劉 峰,李燕芳,熊 鋼,毛祖宜

(1.湖北省興山縣人民醫(yī)院腫瘤科,湖北 興山 443700;2.三峽大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院 宜昌市腫瘤醫(yī)院腫瘤科,湖北 宜昌 443000)

結(jié)腸癌是臨床上常見的消化道惡性腫瘤之一,由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)的改變及人口老齡化的加劇等諸多因素,導(dǎo)致我國(guó)結(jié)腸癌發(fā)病率和死亡率逐年上升[1]。結(jié)腸癌早期癥狀多無顯著特異性,一旦確診多為中晚期,而對(duì)于晚期結(jié)腸癌患者,臨床上大多使用綜合治療方式,主要包括化療、放療及靶向治療等[2],但預(yù)后較差、5年生存率較低[3]。根據(jù)發(fā)病部位及臨床表現(xiàn)的不同,可將結(jié)腸癌分為左半結(jié)腸癌(LSCC)和右半結(jié)腸癌(RSCC),LSCC和RSCC在組織形態(tài)學(xué)、分子生物學(xué)、藥物敏感性等方面存在著明顯差異[4]。目前,轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的一線化療方案為5-氟尿嘧啶+亞葉酸鈣+奧沙利鉑(FOLFOX)方案[5]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,微衛(wèi)星(MS)的穩(wěn)定情況與腫瘤發(fā)生密切相關(guān)[6],腫瘤發(fā)生時(shí)可能存在微衛(wèi)星不穩(wěn)定型(MSI)和微衛(wèi)星穩(wěn)定型(MSS)的不同情況。另外,發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌的發(fā)生與許多重要抑癌基因的突變相關(guān),如原癌基因(KRAS)、B-RAF原癌基因絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶(BRAF)等[7]?；诖?本研究通過回顧性分析晚期左右半結(jié)腸癌患者臨床資料,探討其組織MSI、KRAS、BRAF狀態(tài)與療效相關(guān)性,以期為臨床診療提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2019年1月～2022年12月興山縣人民醫(yī)院收治的80例晚期結(jié)腸癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《美國(guó)腫瘤聯(lián)合會(huì)結(jié)直腸癌分期系統(tǒng)(第8版)》[8]中關(guān)于晚期結(jié)腸癌的診斷及分期標(biāo)準(zhǔn),臨床分期均為Ⅳ期,且不可手術(shù)的患者;②年齡18～70歲;③未患有其他類型惡性腫瘤;④經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn),可測(cè)量病灶不得少于一個(gè);⑤東部腫瘤學(xué)協(xié)作組(ECOG)制定的活動(dòng)狀態(tài)評(píng)分≤2分,無化療及靶向治療禁忌證;⑥經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查,凝血及肝腎功能檢測(cè)結(jié)果未見明顯異常;⑦對(duì)于本研究中的治療方案,至少可耐受4個(gè)周期。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在精神或意識(shí)障礙;②依從性差,無法規(guī)律接受治療及評(píng)估療效。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2方法:(1)從電子病歷系統(tǒng)中導(dǎo)出患者年齡、性別、病理分型、腫瘤部位等臨床資料;(2)觀察指標(biāo):①M(fèi)SI:選取結(jié)腸癌病變組織蠟塊進(jìn)行切片脫蠟,同時(shí)選擇正常人體組織用以對(duì)照,在使用蘇木素-伊紅染色后,置于顯微鏡下觀察病變組織,刮取細(xì)胞后離心取DNA,通過使用MSI檢測(cè)試劑擴(kuò)增結(jié)腸癌組織中5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)位點(diǎn)MSI的突變狀態(tài),若組織中存在的突變位點(diǎn)≥2個(gè),判定為高頻微衛(wèi)星不穩(wěn)定型(MSI-H);若突變位點(diǎn)為1個(gè),判定為低頻微衛(wèi)星不穩(wěn)定型(MSI-L);若無突變位點(diǎn),判定為MSS。②KRAS、BRAF:將石蠟包埋的晚期結(jié)腸癌組織切成片,放入微型離心(EP)管中提取脫氧核糖核酸(DNA),使用基因突變聯(lián)合檢測(cè)試劑盒進(jìn)行操作。制備樣本和聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)擴(kuò)增,在PCR反應(yīng)中設(shè)立對(duì)照組,共同進(jìn)行檢測(cè)和分析。根據(jù)有無突變可分為KRAS、BRAF突變型和野生型。試劑盒均由廈門麗寶生物有限公司提供。③治療方案:所有患者均予貝伐珠單抗聯(lián)合FOLFOX方案治療,具體用藥為貝伐珠單抗注射液[齊魯制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字S20190040,生產(chǎn)批號(hào):181123、200905、220614,規(guī)格100 mg]靜脈滴注,使用劑量為5 mg/kg,隔周1次。FOLFOX方案具體如下:將奧沙利鉑[齊魯制藥(海南)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20093167,生產(chǎn)批號(hào):171206、190823、210712規(guī)格50 mg]85 mg/m2+亞葉酸鈣(山東羅欣藥業(yè)集團(tuán)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20054302,生產(chǎn)批號(hào):181205、201018、220527,規(guī)格100 mg)400 mg/m2+氟尿嘧啶(天津金耀藥業(yè)有限公司生產(chǎn),國(guó)藥準(zhǔn)字H12020959,生產(chǎn)批號(hào):181116、200725、220319,規(guī)格0.25 g/10 ml)2 400 mg/m2持續(xù)泵注46 h,以14 d為1個(gè)周期。在第4周期化療結(jié)束后,對(duì)兩組患者均予影像學(xué)檢查以評(píng)估療效。 ④療效判定:按實(shí)體腫瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)RECIST 1.1版[9]評(píng)價(jià)療效,具體如下,完全緩解(CR):所有靶病灶均消失,且至少持續(xù)4 w以上;部分緩解(PR):所有可測(cè)量靶病灶的最大長(zhǎng)徑之和較前減少≥30%;疾病穩(wěn)定(SD):所有可測(cè)量靶病灶的最大長(zhǎng)徑之和減少<30%,但直徑和相對(duì)增加<20%;疾病進(jìn)展(PD):所有可測(cè)量靶病灶直徑之和相對(duì)增加≥20%(直徑和絕對(duì)增加不少于5 mm,出現(xiàn)的新病灶不少于1個(gè))。根據(jù)療效可將患者分為兩組,其中一組為疾病控制(DC,n=57)組:CR+PR+SD,另一組為疾病進(jìn)展組(PD,n=23)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Fisher精確檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)。相關(guān)性使用多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1DC組與PD組相關(guān)因素比較:DC組與PD組的性別、年齡、Karnofsky功能狀態(tài)(KPS)評(píng)分、病理分型、腫瘤部位、KRAS狀態(tài)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);但PD組的MSI-L+MSS、BRAF突變型占比高于DC組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者相關(guān)因素比較[n(%)]

2.2MSI、BRAF狀態(tài)與療效的Logistic回歸分析:運(yùn)用Logistic回歸分析影響療效的差異變量,根據(jù)實(shí)際情況賦值,以療效為因變量(DC為0,PD為1),以單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量進(jìn)行賦值(MSI-H為0,MSI-L+MSS為1;BRAF野生型為0,突變型為1)。多因素Logistic回歸分析顯示,MSI-L+MSS、BRAF突變型是影響貝伐珠單抗聯(lián)合化療治療晚期左右半結(jié)腸癌患者療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表2 影響療效的多因素Logistic回歸分析

2.3MSI、KRAS、BRAF基因突變發(fā)生情況:本研究80例患者中,檢測(cè)到MSI基因突變共13例,KRAS基因突變共25例,BRAF基因突變共9例,基因突變具體情況見表3。

表3 MSI、KRAS、BRAF基因突變發(fā)生情況

2.4組織MSI、BRAF狀態(tài)與療效的相關(guān)性:Pearson法分析結(jié)果顯示,組織MSI-L+MSS、BRAF突變型與療效呈明顯負(fù)相關(guān)(r=-5.328,-6.419,均P<0.01)。

3 討論

在以往臨床治療中,晚期結(jié)腸癌可出現(xiàn)高復(fù)發(fā)率、低有效率等情況[10],嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量。目前,臨床普遍使用抑制劑聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化療治療晚期結(jié)腸癌,而這類治療方案需要檢測(cè)腫瘤組織中基因的突變狀態(tài)。近年來,大量臨床研究證實(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腫瘤組織的基因狀態(tài)可用于評(píng)估療效及預(yù)后[11],為預(yù)測(cè)疾病進(jìn)展提供一定的參考依據(jù)。如閔力等[12]發(fā)現(xiàn)甘油-3-磷酸脫氫酶1(GPD1)基因在結(jié)腸癌患者中不僅可抑制腫瘤細(xì)胞增生,且GPD1低表達(dá)可作為不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

本研究結(jié)果說明晚期結(jié)腸癌患者的MSI、BRAF狀態(tài)可對(duì)貝伐珠單抗聯(lián)合化療的效果產(chǎn)生一定影響。徐蕾等[13]研究發(fā)現(xiàn),對(duì)于給予貝伐珠單抗聯(lián)合一線化療治療的晚期結(jié)直腸癌患者,KRAS基因突變狀態(tài)與療效之間尚無明確聯(lián)系,與本研究結(jié)果類似。但王玨等[14]在使用化療聯(lián)合貝伐珠單抗治療晚期結(jié)腸癌患者時(shí)發(fā)現(xiàn),LSCC組的療效顯著優(yōu)于RSCC組,究其原因可能為RSCC中KRAS基因突變率高于LSCC,說明監(jiān)測(cè)結(jié)腸癌患者的KRAS基因突變情況可用于評(píng)估療效及預(yù)后,造成上述不同結(jié)論的原因可能與地域、個(gè)體差異性,樣本量大小等因素有關(guān)。MS又被稱為簡(jiǎn)單重復(fù)序列,廣泛存在于基因組,近年來作為腫瘤標(biāo)志物及預(yù)后的影響因子被大量研究,而MSI最早被發(fā)現(xiàn)與結(jié)直腸癌中,不少學(xué)者認(rèn)為MSI與結(jié)直腸癌的預(yù)后密切相關(guān)[15],可指導(dǎo)臨床用藥。周樂其等[16]認(rèn)為相較于MSI-H狀態(tài)的中晚期結(jié)直腸癌患者,MSI-L+MSS狀態(tài)患者一線治療的療效明顯更差。本研究通過分析,初步擬定了晚期結(jié)直腸癌患者M(jìn)SI狀態(tài)對(duì)貝伐珠單抗聯(lián)合化療效果的影響。另外,陳海霞等[17]研究發(fā)現(xiàn),結(jié)直腸癌患者中BRAF基因突變型與野生型相比,更易出現(xiàn)預(yù)后不良。

本研究顯示,MSI-L+MSS、BRAF突變型是影響貝伐珠單抗聯(lián)合化療治療晚期左右半結(jié)腸癌患者療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,組織MSI-L+MSS、BRAF突變型與療效呈明顯負(fù)相關(guān)。有文獻(xiàn)顯示,針對(duì)Ⅱ/Ⅲ期結(jié)直腸癌患者,MSI-L+MSS狀態(tài)患者的總生存期及無病生存期明顯少于MSI-H狀態(tài)患者,預(yù)后相對(duì)較差[18]。羅長(zhǎng)順等[19]研究發(fā)現(xiàn),MSS狀態(tài)直腸癌患者體內(nèi)程序性死亡受體配體1(PD-L1)在腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞(TIL)中的陽(yáng)性比例明顯低于MSI-H狀態(tài)患者,而PD-L1在TIL細(xì)胞內(nèi)的陽(yáng)性表達(dá)是影響患者臨床療效的重要因素。與楊遷妮等[20]的意見相悖,其認(rèn)為MSI-H晚期結(jié)直腸癌患者3年生存率低于MSS型者,可能與MSI-H晚期結(jié)直腸癌患者化療的有效率低相關(guān),但因本研究MSI-H結(jié)直腸癌的樣本量相對(duì)較少,且可能與化療方案相關(guān)。另外,何興狀等[21]證實(shí)BRAF V600E突變是影響結(jié)腸癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,驗(yàn)證了本研究結(jié)果。

綜上所述,聯(lián)合檢測(cè)組織MSI、BRAF基因狀態(tài)可用于評(píng)估晚期左右半結(jié)腸癌患者臨床療效,MSI-L+MSS、BRAF突變型與療效呈明顯負(fù)相關(guān),但此次研究存在一定的選擇局限性,樣本量偏小,僅發(fā)現(xiàn)13例MSI-H及9例BRAF突變型患者,隨訪時(shí)間短,相關(guān)結(jié)論及MSI、BRAF狀態(tài)與患者遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)系仍需擴(kuò)大樣本量行進(jìn)一步研究。