魏鑫鵬,趙愛玲,崔傳廣,顏廷衛(wèi),周 進

山東頤養(yǎng)健康集團萊蕪中心醫(yī)院骨一科,山東 萊蕪 271103

創(chuàng)傷性浮動鎖骨于1831年由Porral首次描述,指同側(cè)鎖骨肩鎖、胸鎖關(guān)節(jié)端同時脫位,鎖骨呈浮動狀態(tài)。通常為高能量損傷所致,如高處墜落傷、嚴(yán)重道路交通傷等[1],臨床少見。其往往為復(fù)雜、危重的多發(fā)傷,鎖骨處癥狀容易被忽視,臨床醫(yī)師對其認(rèn)識普遍較少,極易出現(xiàn)漏診、誤診[2]。本文報道2022年3月23日筆者醫(yī)院收治1例浮動鎖骨患者。

臨床資料

1 一般資料

患者女性,36歲,因“交通事故致頭部、左肩部疼痛,肢體活動受限4h”入院。入院時患者訴左肩腫脹、疼痛,伴左肩活動受限。專科查體:左肩部腫脹、廣泛壓痛。左肩后外側(cè)散在軟組織挫擦傷區(qū)。左胸鎖關(guān)節(jié)處隆起、腫脹、壓痛,有浮動感(圖1a)。X線片示左胸鎖關(guān)節(jié)脫位(圖1b)。診斷“左胸鎖關(guān)節(jié)脫位;腦震蕩;左肩關(guān)節(jié)損傷待查”。經(jīng)上級醫(yī)師查房,考慮漏診左肩鎖關(guān)節(jié)脫位。完善CT重建及MR,CT重建示左肩鎖關(guān)節(jié)鎖骨端向后方脫位(圖1c、d)。MR示肩鎖關(guān)節(jié)脫位伴左肩袖損傷。最終診斷修正為:左胸鎖關(guān)節(jié)前脫位(Allman分型3型);左肩鎖關(guān)節(jié)脫位(Rockwood Ⅳ型)。左胸鎖關(guān)節(jié)畸形,肩鎖及胸鎖關(guān)節(jié)處疼痛、活動受限明顯,嚴(yán)重影響肩關(guān)節(jié)功能,行手術(shù)治療。

圖1 患者女性,36歲,因“交通事故致頭部、左肩部疼痛,肢體活動受限4h”入院。a.查體:左胸鎖關(guān)節(jié)處隆起,按壓有彈動感;b.入院時X線片示左胸鎖關(guān)節(jié)向上方脫位,肩鎖關(guān)節(jié)無明顯上翹,單純依靠X線片診斷,極易導(dǎo)致漏診;c、d.CT三維重建正視位可明確診斷胸鎖關(guān)節(jié)脫位,自俯視圖可發(fā)現(xiàn)左側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)向后方脫位;e.胸鎖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊及支持帶斷裂,鎖骨胸骨端向前上方脫出;f.鎖骨肩峰端向后方脫出,肩鎖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊及肩鎖韌帶斷裂;g.胸鎖關(guān)節(jié)脫位及肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)中固定情況;h.術(shù)后X線片肩鎖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)復(fù)位滿意,固定良好;i.箭頭所指為左肩部后方患者衣服經(jīng)暴力后破損區(qū)

2 治療與結(jié)果

患者全身麻醉下行“左胸鎖及左肩鎖關(guān)節(jié)脫位切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”。術(shù)中患者沙灘椅位,常規(guī)消毒、鋪巾。在左鎖骨內(nèi)側(cè)取一類似倒“L”形的切口,顯露見左鎖骨近端向前、向上翹起,胸鎖關(guān)節(jié)完全脫位(圖1e )。緊貼胸骨后壁插入鉆孔導(dǎo)向器,鉆孔測深,試模測試,塑形鉤接骨板,鉤端以導(dǎo)引線纜從胸骨后方引出。按壓復(fù)位并拉線纜,螺釘固定,鉤端螺母固定。后行肩鎖關(guān)節(jié)脫位切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。切開暴露見肩鎖韌帶完全斷裂、關(guān)節(jié)囊撕裂、鎖骨遠端向后上方移位(圖1f)。復(fù)位滿意后,以肩鎖鉤接骨板固定(圖1g)。修補破裂的關(guān)節(jié)囊。術(shù)后X線片示左胸鎖關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位及內(nèi)固定物位置良好。

患肢懸吊4周,術(shù)后2d被動鍛煉,3周自主鍛煉,3個月內(nèi)患肢不負重。術(shù)后3個月,左肩關(guān)節(jié)Rockwood評分為優(yōu)(得分13分,總分15分)。

討 論

1 致傷機制

學(xué)者對創(chuàng)傷性浮動鎖骨發(fā)生機制看法不一。Benabdallah[3]通過研究發(fā)現(xiàn)暴力會導(dǎo)致鎖骨旋轉(zhuǎn)、扭曲、形變的彈性勢能,彈性勢能傳導(dǎo)致肩鎖、胸鎖關(guān)節(jié)損傷及脫位。Venjakob等[4]則認(rèn)為肩部后外側(cè)暴力沿鎖骨軸向內(nèi)側(cè)傳導(dǎo),導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)向后方或上方脫位,后以喙鎖韌帶為支點、鎖骨下方的第一肋為杠桿,使胸鎖關(guān)節(jié)損傷或脫位。

2 漏診誤診及治療

首先,因為脊柱等組織結(jié)構(gòu)遮擋,X線片對胸鎖關(guān)節(jié)損傷的判斷較為困難。肩鎖關(guān)節(jié)脫位部分為水平前后向脫位,因此單純正位的X線片較難發(fā)現(xiàn),容易漏診、誤診。本文患者X線片未能發(fā)現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)脫位(圖1b)。其次,面對復(fù)雜多發(fā)傷,臨床醫(yī)師缺乏診斷經(jīng)驗,?？撇轶w不夠仔細,重視主要癥狀,忽略了次要癥狀,容易出現(xiàn)漏診誤診,因此全面仔細地查體及三級醫(yī)師查房顯得尤為重要。再次,由于鎖骨特殊的S形特點,外側(cè)接觸暴力概率高,肩鎖關(guān)節(jié)損傷亦多于胸鎖關(guān)節(jié)損傷。胸鎖關(guān)節(jié)脫位臨床上少見,尤其需引起重視。最后,暴力發(fā)生后,隨著胸鎖、肩鎖關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生,暴力逐漸衰減,在殘存韌帶及肌肉的維持下,肩鎖及胸鎖關(guān)節(jié)脫位被部分還原,給準(zhǔn)確診斷帶來困難(圖1f)。借助CT三維重建是診斷浮動鎖骨必不可少的方法。MR也可為診斷提供依據(jù),其可明確顯示肩鎖關(guān)節(jié)及喙鎖韌帶等損傷情況,彌補肩鎖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)損傷后被動還原的假象干擾。

目前對于創(chuàng)傷性浮動鎖骨的治療方案選擇尚無定論。隨著骨科內(nèi)固定物的進步及手術(shù)技巧的提高,目前僅對手術(shù)耐受性差伴功能要求不高的老年患者,采用非手術(shù)治療。Echo等[5]研究提出僅對肩鎖關(guān)節(jié)行克氏針內(nèi)固定,胸鎖關(guān)節(jié)非手術(shù)治療,隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)胸鎖關(guān)節(jié)處輕度畸形,并殘留疼痛。Dieme等[6]指出雖然可以使用克氏針固定脫位的關(guān)節(jié),但可能因固定不牢固、把持力差等原因,造成關(guān)節(jié)再次脫位;此外,克氏針有進入胸腔、損傷重要器官的風(fēng)險,極易導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥[7]。隨著鎖骨鉤鋼板的出現(xiàn),其在治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位中被廣泛應(yīng)用。胸鎖關(guān)節(jié)脫位治療成為爭議焦點,一些臨床醫(yī)師使用T形接骨板固定,但治療后胸鎖關(guān)節(jié)微動喪失,接骨板易發(fā)生松動、斷裂、固定失效[8]。Schemitsch等[9]認(rèn)為可以使用雙鎖骨鉤鋼板,但手術(shù)難度大,手術(shù)時間延長,手術(shù)風(fēng)險增加,同樣也會對胸鎖關(guān)節(jié)的微動造成影響,遠期效果不甚理想。胸鎖鉤接骨板的研發(fā)問世,避免跨關(guān)節(jié)剛性固定,通過跨越胸鎖關(guān)節(jié)“懸臂梁狀”固定,既穩(wěn)定固定了鎖骨,還兼顧了胸鎖關(guān)節(jié)的微動性,符合生物力學(xué)性能,操作簡單,安全性高[10]。周曉彬等[11]應(yīng)用該類型接骨板治療胸鎖關(guān)節(jié)脫位,外形及近、遠期功能恢復(fù)均獲得滿意結(jié)果。Thyagarajan等[12]指出術(shù)中應(yīng)優(yōu)先固定胸鎖關(guān)節(jié),胸鎖關(guān)節(jié)復(fù)位可將肩鎖關(guān)節(jié)被動復(fù)位。手術(shù)時還需加強對關(guān)節(jié)囊、肩鎖韌帶等修補,不僅使肩鎖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性提高,也能減少脫位的復(fù)發(fā)。

綜上所述,此手術(shù)方法治療創(chuàng)傷性浮動鎖骨安全、有效。 本研究也存在一些不足,由于病例數(shù)量少、缺乏對照組、未進行生物力學(xué)研究等,有待進一步的完善,其遠期療效如何有待進一步的研究。

作者貢獻聲明：魏鑫鵬:論文撰寫、修改、審校;趙愛玲、崔傳廣:文獻檢索、資料收集;顏廷衛(wèi):論文撰寫、審閱;周進:病例隨訪、數(shù)據(jù)整理