代林峰,王 斌,劉 凡,祁國賢,王 碧,劉智斌

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué),陜西 咸陽 712046;2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,陜西 咸陽712021)

國際疼痛學(xué)會對于“疼痛”最新版的定義是一種與實際或潛在組織損傷相關(guān)的不愉快感覺和情緒情感體驗,或與此相似的經(jīng)歷[1]。疼痛患病率高,在全球占有20%～25%的流行率,持續(xù)時間長,并嚴重影響患者生活質(zhì)量,繼而導(dǎo)致一系列心理、社會問題[2-3]。目前,臨床治療疼痛的一線藥物存在耐藥、療效欠佳、不良反應(yīng)多等問題[4-6]。疼痛是針刺治療的主要優(yōu)勢病種之一,具有效佳、簡便、價廉、不良反應(yīng)少等優(yōu)點[7]。

劉智斌是國家級名中醫(yī),二級教授,全國名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師,享受國務(wù)院特殊津貼。從事針灸臨床、教學(xué)和科研工作40余年,基于《內(nèi)經(jīng)》短刺、輸刺,在經(jīng)絡(luò)經(jīng)筋理論指導(dǎo)下結(jié)合現(xiàn)代骨膜組織學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)等創(chuàng)立觸骨針法,治療偏頭痛、三叉神經(jīng)痛、頸腰椎痛、肩周炎、肘膝關(guān)節(jié)痛等療效較好[8]?，F(xiàn)將劉智斌應(yīng)用觸骨針法治療痛癥經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 觸骨針法的淵源

《靈樞·官針》:“凡刺有十二節(jié),以應(yīng)十二經(jīng)……八曰短刺,短刺者,刺骨痹,稍搖而深之,致針骨所,以上下摩骨。”《靈樞·官針》:“五曰輸刺,輸刺者,直入直出,深內(nèi)之至骨,以取骨痹,此腎之應(yīng)也?！惫诺浯谭ㄖ械亩檀?、輸刺法在操作時均需深刺,將針深刺至骨部,以治療骨痹疾病。近代研究表明,鎮(zhèn)痛作用與針刺深度有一定關(guān)系,特別是針尖所達位置,明顯影響著近期與遠期的治療效果[9]。

劉智斌在《黃帝內(nèi)經(jīng)》短刺法和輸刺法的基礎(chǔ)上,經(jīng)過多年臨床實踐,以經(jīng)筋經(jīng)絡(luò)理論為指導(dǎo),結(jié)合現(xiàn)代解剖、神經(jīng)內(nèi)分泌免疫學(xué)及骨膜神經(jīng)感受器等多層次鎮(zhèn)痛機制,總結(jié)出以治療痛癥為主的觸骨針法。匯古通今,通過針刺穴位使針尖刺至骨膜,以增強針感,行氣止痛,達到治痛止痛功效,臨床常用于治療偏頭痛、肩周炎等常見疼痛性疾病[10]。

中醫(yī)典籍中的輸刺、短刺都強調(diào)針刺治療需透過皮肉深刺達筋骨,常用于治療骨關(guān)節(jié)為主的各類痹病,觸骨針法的要領(lǐng)重在深刺,要求針刺過程中針身或針尖深至骨質(zhì),以治療肩痹、膝痹等關(guān)節(jié)痹癥為主。

2 觸骨針法的理論依據(jù)

《靈樞·經(jīng)脈》:“骨為干,脈為營,筋為剛,肉為墻?！惫趋朗侨梭w的骨架,是軀干和四肢的主體,支撐軀體活動[11]。《靈樞·海論》:“夫十二經(jīng)脈者,內(nèi)屬臟腑,外絡(luò)于肢節(jié)。”人體的五臟六腑、皮肉筋骨等組織器官通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)相互聯(lián)系、相互作用,構(gòu)成有機整體。觸骨針法立足于經(jīng)絡(luò)系統(tǒng),外連皮肉筋骨、內(nèi)連臟腑的理論特點,通過針刺穴位直至骨骼表面的骨膜,加強針感,迅速得氣,更好達到治療疼痛類疾病的目的[12]。

骨膜不僅是肌腱、韌帶的附著點,含有豐富的血管、神經(jīng)以及傷害感受器,當(dāng)感受器被炎癥或傷害性刺激激活后,通過中樞或周圍神經(jīng)傳導(dǎo),使人體能夠感知疼痛[13]。脊髓背角是整合外周感覺信息和執(zhí)行脊髓上中樞調(diào)節(jié)指令的重要部位,大多數(shù)的Aδ與C類傷害感受器的中樞端投射到背角Ⅰ-Ⅱ板層,通過下行投射通路參與痛覺調(diào)節(jié)[14]。觸骨針法作為一種機械性刺激,通過刺激骨膜,激活興奮骨膜上多覺傷害感受器,其信號以無髓神經(jīng)C類纖維和有髓神經(jīng)A類δ纖維作為主要傳入途徑,傳向背角中樞神經(jīng)系統(tǒng),激活機體內(nèi)在痛覺信號處理系統(tǒng),產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果[8,15]。

3 觸骨針法的臨床應(yīng)用

3.1 選穴原則

3.1.1 遠取為主:劉智斌在臨床治療過程中經(jīng)過辨病辨經(jīng)后,根據(jù)疼痛或疾病所屬經(jīng)絡(luò),首選位于四肢的五腧穴、郄穴,即“經(jīng)脈所過,主治所及”體現(xiàn)了“輸主體重節(jié)痛”和郄穴主治急癥、疼痛性疾病的特點,更好達到止痛目的。除此之外,五腧穴、郄穴都位于肘膝關(guān)節(jié)以下,分布于四肢骨周圍,操作時安全性較高。頸項部疼痛或活動受限則選取小腸經(jīng)的腧穴后溪、郄穴養(yǎng)老,急性胃脘痛則選取胃經(jīng)的腧穴陷谷、郄穴梁丘。

3.1.2 近取為輔:《素問·調(diào)經(jīng)論》:“病在筋,調(diào)在筋,病在骨,調(diào)在骨”“腧穴所在,主治所在”,觸骨針法中通常近部取穴輔助遠部取穴治療疾病。近部取穴以阿是穴為主,阿是穴是疼痛的反應(yīng)點,針刺阿是穴至骨膜,針至病所,結(jié)合遠部取穴,二者相輔,療效更佳。三叉神經(jīng)痛的下頜支疼痛則選取阿是、承漿、頰車等,陽明經(jīng)頭痛則選取阿是、頭維、印堂、陽白等穴位。

3.1.3 優(yōu)選奇穴:臨床治療中一般選取十四正經(jīng)上的穴位,但對某些疾病,奇穴有特殊治療作用,針對性更強,療效甚好。觸骨針法優(yōu)選奇穴,奇穴體現(xiàn)穴少而精的特點,針刺單個穴位就能取得很好的療效,治療疼痛性疾病的奇穴多分布于四肢,方便觸骨針法操作,治療過程中方便揣穴,通過穴位反應(yīng)疾病,如外勞宮治療落枕,腰痛點治療急性腰扭傷,闌尾穴治療闌尾炎等。

3.2 治療原則

3.2.1 調(diào)神為要,神安效佳:《針灸甲乙經(jīng)·精神五臟論第一》:“凡刺之法,必先本于神?！?大醫(yī)孫思邈所言:“凡大醫(yī)治病,必當(dāng)安神定治?！痹谥委熯^程中,調(diào)神對治療效果有核心作用。針刺前與患者充分溝通,了解患者精神狀態(tài),安撫緊張情緒,消除內(nèi)心恐懼,使患者心神安定;在針刺時醫(yī)者當(dāng)平心靜氣,精神高度集中,專心施針,做到意念合一,當(dāng)針尖觸及骨膜時,認真體會手下針感。詢問痛感是否減輕判斷得氣程度,便于及時調(diào)整刺激量,做到治神守神。

3.2.2 得氣為基,氣至效達:《靈樞·九針十二原》:“刺之要,氣至而有效。”《標幽賦》:“氣速至而速效,氣遲至而不治。”二者均強調(diào)得氣是治療疾病的關(guān)鍵因素[16]。觸骨針法以得氣為基礎(chǔ),追求 “氣至病所”即針尖抵達骨膜得氣時,通過加壓震顫、刮彈針柄等行針手法加強針感,使針感迅速向病灶方向擴延和傳布,到達病變部位,以治療疾病[17-19]。

3.2.3 因人制宜:疼痛程度決定刺激量強弱,即疼痛程度劇烈用強刺激手法,刺達骨膜得氣后實施震顫法行針,以小幅度、快頻率的提插捻轉(zhuǎn)確保對骨膜足夠刺激量;疼痛較輕者采用弱刺激,刺達骨膜得氣后采用刮、彈法行針,只定時用指甲彈刮針柄以保持針感或靜留針不作行針手法。除此,也可根據(jù)患者體質(zhì)、病程來調(diào)節(jié)針刺的刺激量。

3.3 操作手法 觸骨針法操作所選穴位位于骨或關(guān)節(jié)附近,進針后針尖均須朝向骨質(zhì),使針尖碰觸骨膜。若所選穴位與骨有一定距離,應(yīng)斜刺進針,針身與皮膚呈一定夾角,使針尖抵達骨膜。根據(jù)穴位分布特點,頭面、軀干、四肢不同部位的穴位具體觸骨針法操作不同。

3.3.1 頭部觸骨針法:頭部的穴位一般采用斜刺或平刺進針,在進針時選擇針身緊貼骨膜,頭部皮膚薄,而且緊貼顱骨,在頭頂穴位針尖刺入帽裝腱膜下,緊貼顱骨進針1寸左右,得氣后加壓震顫或刮彈針柄行針催氣,隨后長留針。頭部是經(jīng)脈匯聚之地,顱骨離腦較近,容易產(chǎn)生得氣感,療效較好,這也正是眾多頭針流派發(fā)展的理論依據(jù)。同時,頭針流派注重針刺時刺激到頭骨骨膜[20-21]。

3.3.2 軀干部觸骨針法:軀干部的穴位一般采用直刺或斜刺,如督脈上的穴位以直刺為主,針刺時針尖易碰觸骨膜,而夾脊穴、膀胱經(jīng)穴和骨結(jié)構(gòu)有距離,故治療時采用斜刺,如背俞穴在操作過程中針尖朝向脊柱方向進針,或針尖刺向相應(yīng)椎體橫突針刺較深,以針尖抵達骨膜為度,得氣后加壓震顫或刮彈針柄行針催氣,通常采用3寸長針。

3.3.3 四肢部觸骨針法:四肢部穴位以直刺進針為主,進針時針尖朝向骨質(zhì)或緊貼骨面進針,隨后采取不同程度的行針手法。血海穴位于股骨周圍,肌肉豐厚,骨結(jié)構(gòu)較大易于操作,針刺時針尖朝向股骨進針,直至針尖觸及骨膜,一般采取刺激量較大的震顫法行針。合谷位于掌骨附近,肌肉較薄且末梢神經(jīng)豐富,骨結(jié)構(gòu)小,針刺時針身緊貼第2掌骨進針,當(dāng)針身碰觸骨膜產(chǎn)生得氣感即可停止進針,隨后采用刺激量相對較小的刮彈針柄法行針。

以上各部位觸骨針法得氣后,根據(jù)患者疼痛程度、體質(zhì)、病程選擇相應(yīng)強弱的震顫或彈刮針柄等行針手法,一般留針30 min,每隔10 min行針1次[8]。所有操作手法以安全為前提,針刺至骨、氣至即可。《素問·刺齊論》:“刺骨勿傷筋,刺筋勿傷骨”強調(diào)在針刺時以針至病所,深刺不傷血脈肌肉其他組織為度。夾脊穴觸骨針法的治療應(yīng)避免針入兩骨間隙中,以免經(jīng)脊間韌帶,穿透硬脊膜、軟脊膜而傷及脊髓,若有強烈觸電感,并有神志驚恐、驚跳,應(yīng)迅速退針。

4 典型病案

患者,女,52歲,2023年2月28日初診。主訴:右肩疼痛伴活動受限3月余,加重1周?，F(xiàn)病史:患者于3個月前勞累后出現(xiàn)右側(cè)肩部不適,未予重視,后疼痛加重且伴活動受限,2個月前就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。X線檢查:肩關(guān)節(jié)炎性改變,骨質(zhì)未見明顯異常。予封閉、口服消炎止痛藥物(具體不詳)治療,癥狀有所緩解。1周前,因勞累及天氣轉(zhuǎn)涼癥狀加重?？滔掳Y:右側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限,后伸時肩關(guān)節(jié)前緣及外側(cè)疼痛明顯,肩關(guān)節(jié)周圍有多個壓痛點,夜間疼痛加劇,精神一般,飲食可,二便調(diào),舌紅苔薄黃,脈弦。查體:右側(cè)三角肌緊張,肩前區(qū)、三角肌區(qū)壓痛(),肩關(guān)節(jié)活動范圍明顯縮小(前屈60°,外展120°,后伸15°),血沉(-)。西醫(yī)診斷:肩周炎。中醫(yī)診斷:肩痹,寒濕痹阻證。治則:溫經(jīng)散寒,活血通絡(luò)。取穴:三間、溫溜、肩前、肩髃、肩髎。操作:三間穴針尖向后溪方向,緊貼第2掌骨進針,溫溜直刺針尖刺橈骨,肩前針尖向喙突方向深刺,肩髃針尖向結(jié)節(jié)間溝深刺,肩髎向肱骨大結(jié)節(jié)方向深刺,以上操作均使針尖抵達骨面,針刺得氣均加壓震顫針柄進行催氣,留針30 min,10 min行針1次,醫(yī)用紅外線理療燈照射患側(cè)肩部,治療1次后疼痛明顯緩解,當(dāng)天夜晚未疼痛,2 d治療1次,5次為1個療程,囑自行功能鍛煉。經(jīng)1個療程治療后肩痛消失,肩關(guān)節(jié)活動范圍明顯增大,右手可后伸碰觸左側(cè)肩胛骨下緣。針刺3次,患者痊愈,隨診半年未曾復(fù)發(fā)。

按:患者為肩部痹病,寒濕痹阻證,西醫(yī)稱為肩周炎,因肩關(guān)節(jié)周圍肌腱等軟組織粘連,限制肩關(guān)節(jié)活動,引起肩部疼痛、活動障礙。急性期針刺治療有較好療效[22]。辨經(jīng)屬于陽明經(jīng)證,結(jié)合取穴原則,首選陽明經(jīng)上的條口、三間穴,再配合近部取穴選擇肩前、肩髃、肩髎,因患者疼痛劇烈,身體狀態(tài)尚可,故在針刺時觸骨后采用震顫法行針增強催氣,達到止痛效果。肩三針溫針對于緩解肩周炎疼痛,改善肩關(guān)節(jié)功能有較好療效[23-24]?；颊叨翁弁醇又貙儆诩毙云?又稱凝結(jié)期,癥狀以疼痛為主,治療原則為通絡(luò)止痛、恢復(fù)功能,避免肌肉萎縮。觸骨針法通過針刺至骨的特點,針尖碰觸骨膜,調(diào)節(jié)痛覺感受器,達到鎮(zhèn)痛效果。觸骨針法在治療過程中,針刺較深,透過肌肉層到達骨膜,此過程可以松解肌肉粘連,緩解肌肉痙攣[25-26]。該患者夜間遇寒加重,通過紅外線理療燈的加熱作用,加快血液循環(huán),減輕炎癥損害,且對肩周炎有進一步的治療作用。肩周炎除疼痛,第二大特點是活動受限,若長時間不活動,活動范圍縮小甚至出現(xiàn)肌肉萎縮。因此,治療過程中,緩解疼痛后囑患者加強功能鍛煉,恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動范圍功能。在醫(yī)患密切配合下,經(jīng)過1個療程的治療,緩解疼痛和活動受限情況。

5 小 結(jié)

劉教授創(chuàng)立觸骨針法,針刺時針尖抵達骨膜或緊貼骨膜時,再使用震顫等行針手法。不僅得氣迅速,針感顯著,而且據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究,骨膜受到針尖產(chǎn)生的物理刺激后,傷害感受器被激活,通過髓神經(jīng)C類纖維、有髓神經(jīng)A類δ纖維激活機體內(nèi)痛覺信號處理系統(tǒng),產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。劉教授團隊通過臨床隨機對照試驗,臨床療效較好。