全 力，周恩超,2

（1.南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，江蘇 南京 210023；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

乳糜尿是一種常見的泌尿外科疾病，以尿液呈乳白色為特點，常伴乳糜凝塊、腎絞痛、血尿、尿潴留及反復發(fā)作的泌尿系感染等。西醫(yī)認為，尿液中的乳糜由白蛋白、乳化脂肪組織及纖維蛋白構(gòu)成，由寄生蟲、先天解剖異常、手術(shù)、炎癥或腫瘤等因素引發(fā)[1]。在發(fā)病機制上，淋巴管被破壞及淋巴瘺的形成，淋巴循環(huán)發(fā)生障礙均可導致乳糜尿[2]，可通過典型臨床表現(xiàn)、乳糜尿?qū)嶒?、膀胱鏡檢查或淋巴造影明確診斷[3]。西醫(yī)治療方式包括生活方式干預、藥物治療、腎盂硝酸銀硬化療法、手術(shù)及外沖擊波、高能聚焦超聲等[4]，但在療效上普遍存在著容易復發(fā)、病程纏綿、治療周期較長等難點。中醫(yī)學認為乳糜尿的病機以濕熱、腎虛為主，初期以濕熱居多，實證常見，治療以清利濕熱為要，而中后期多為濕熱兼有脾腎不足，需標本兼顧[5]。

周恩超教授，師承我國著名中醫(yī)腎臟病專家鄒燕勤教授，是國醫(yī)大師傳承工作室副主任、博士研究生導師，國家第三批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，在中醫(yī)治療腎系疾病方面學驗俱豐。周恩超教授結(jié)合乳糜尿長期臨證經(jīng)驗，基于傳統(tǒng)中醫(yī)的腎氣不固、濕熱下注的認識基礎，拓展補充了乳糜尿絡脈瘀阻、中氣下陷的病機理論，進一步創(chuàng)制“清利涼血澀精升提法”治療乳糜尿的中藥新組方，利用蛇床子、白花蛇舌草、蛇莓等清利涼血，芡實、牡蠣益腎澀精，柴胡、升麻升提中氣，紅花活血通絡，臨床療效明顯。該方從濕熱瘀阻、腎氣不固、中氣下陷立論，可治療伴隨尿濁癥狀的其他疾病。筆者有幸?guī)煆闹芏鞒淌?，受益匪淺，現(xiàn)將周恩超教授關(guān)于乳糜尿的病因病機認識和運用“清利涼血澀精升提法”的經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗同道。

1 病因病機

乳糜尿發(fā)病時小便渾濁如米漿，或伴小便澀痛，尿中帶血，故可歸屬于中醫(yī)“尿濁”“膏淋”等疾病范疇?！吨T病源候論》云：“膏淋者，淋而有肥，狀似膏，故謂之膏淋，亦曰肉淋。此腎虛不能制于肥液，故與小便俱出也?！逼渲赋瞿I虛不固為其病因?！毒霸廊珪吩疲骸暗芯梅疀龆挥?，又有淋久不止，及痛澀皆去，而膏液不已，淋如白濁者，此唯中氣下陷，及命門不固之證也?！逼渲赋鲋袣庀孪菖c腎氣不固均可致乳糜尿?！夺t(yī)方集解》云：“膀胱有熱，則水道澀而清濁不分。或敗精滲入胞中，及服熱藥飲食，痰積滲入，皆成淋濁?！逼渲赋鰸駸嵋酁槿槊幽虿C。《醫(yī)學衷中參西錄》云：“膏淋之證，小便溷濁，更兼稠黏，便時淋澀作疼。此證由腎臟虧損，暗生內(nèi)熱。腎臟虧損則蟄藏不固，精氣易于滑脫。內(nèi)熱暗生，則膀胱熏蒸，小便改其澄清。久之，三焦之氣化滯其升降之機，遂至便時牽引作疼，而混濁稠黏矣?！逼渲赋鲈摬〉牟C為腎虛基礎上兼有濕熱內(nèi)蘊。

周恩超教授根據(jù)臨證分析，進一步總結(jié)乳糜尿發(fā)生發(fā)展過程：濕熱蘊結(jié)下焦是乳糜尿發(fā)生的始動因素，早期濕熱內(nèi)擾于腎絡，則精微不得固澀而下注，表現(xiàn)為尿濁；日久傷及中氣，中氣失于升提，則清濁不分而惡性循環(huán)，為疾病發(fā)展環(huán)節(jié)；傷及腎氣則失于固澀，最終病久則血瘀，絡脈不通，精氣循行受阻，疾病纏綿難愈。

2 治則治法

2.1 重在清利涼血 常見的具有清熱利濕作用的中藥，如水蜈蚣、飛廉、薺菜花、馬鞭草、萆薢等，可用于治療乳糜尿，臨證可辨證加減[6]。周恩超教授則以蛇床子、白花蛇舌草、蛇莓三藥為君藥治療乳糜尿，輔以馬鞭草、鳳尾草、薺菜花、萆薢、石韋、蒲公英等清利涼血。蛇床子具有溫腎壯陽、祛風、燥濕及殺蟲之功效，現(xiàn)代藥理學研究表明其具有一定的殺菌作用[7]?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云蛇床子“味苦，平，主婦人陰中腫痛，男子陰痿，濕癢，除痹氣，利關(guān)節(jié)，癲癇，惡創(chuàng)，久服輕身”，可見其祛濕殺蟲之功效。白花蛇舌草清熱解毒，活血利尿，消腫散結(jié)，可抑菌消炎、提高機體免疫力[8]。蛇莓具有清熱解毒、收斂止血、消腫化瘀等功效，同時具有促進免疫功能、抑菌、抗氧化及下調(diào)炎癥因子表達等藥理學活性[9]?！睹t(yī)別錄》云蛇莓汁“大寒。主治胸腹大熱不止”，可見其清熱解毒之力。蛇床子、白花蛇舌草、蛇莓三藥配伍，共奏清熱利尿、殺蟲解毒之功。馬鞭草具有清熱解毒、活血散瘀、利水消腫的功效，可以抗菌、抗病毒、鎮(zhèn)咳、抗炎鎮(zhèn)痛等[10]?！侗静菔斑z》云馬鞭草“主癥癖，血瘕，久瘧，破血”，表明其在清熱之余尚能活血破血。同時，有報道[11]表明大劑量馬鞭草為主藥治療乳糜尿可收獲良好療效。鳳尾草清熱利濕，消腫止痛，涼血止血，具有廣譜抗菌作用，臨床常用于治療尿路感染等泌尿系統(tǒng)疾病[12]。二藥并用，共同發(fā)揮清熱涼血活血之功效。薺菜花與萆薢均可有效治療乳糜尿?！吨腥A本草》言薺菜花“涼血止血，清熱利濕。主治崩漏、尿血、吐血、咯血、衄血、小兒乳積、赤白帶下”?！队耖彼幗狻费暂伤Z“疏瀉水道，驅(qū)經(jīng)絡關(guān)節(jié)之濕，治手足痿痹癱瘓、小便白濁頻數(shù)諸證。并醫(yī)惡瘡痔瘺”。二藥合用，加大清熱利濕之力。石韋具有利尿通淋、涼血止血、清肺化痰的功效，可治療泌尿系統(tǒng)感染，調(diào)節(jié)免疫功能[13]。臨證時可用石韋改善患者尿血、小便澀痛的癥狀[14]，清利下焦?jié)駸徇M而治療乳糜尿。蒲公英具有清熱解毒、消腫散結(jié)、利尿通淋的作用[15]。《神農(nóng)本草經(jīng)疏》中記載蒲公英為“解熱涼血之要藥”，故本方也運用蒲公英以清利涼血治療乳糜尿。

2.2 不忘益腎澀精 芡實-牡蠣藥對益腎澀精，該藥對取之于《醫(yī)學衷中參西錄》膏淋湯（山藥、芡實、龍骨、牡蠣、地黃、黨參、白芍）之中，取用芡實以補虛而兼收攝，牡蠣以固脫而兼化滯。芡實可補脾益腎，固精止?jié)璠16]?！队耖彼幗狻吩栖蛯崱拔陡剩詽?，入手太陰肺、足少陰腎經(jīng)。止遺精，收帶下。芡實固澀滑泄，治遺精失溺、白濁帶下之病”?！堕L沙藥解》云牡蠣“味咸，微寒，性澀，入手少陰心、足少陰腎經(jīng)。降膽氣而消痞，斂心神而止驚”。兩藥并用，共奏益腎澀精之功。

2.3 佐以升提中氣 周恩超教授取用李東垣補中益氣湯中具有升提中氣的柴胡-升麻藥對。中氣下陷、膏脂精氣下泄是乳糜尿發(fā)生發(fā)展的重要病機，臨床上運用補中益氣湯治療乳糜尿亦可取得良好療效[17]?！堕L沙藥解》中載柴胡“上頭目而止眩暈，下胸脅而消革更滿，口苦咽干最效，眼紅耳熱甚靈，降膽胃之逆，升肝脾之陷”。《本草新編》中記載升麻“味苦，甘，氣平、微寒，浮而升，陽也，無毒。入足陽明、太陰之經(jīng)。能升脾胃之氣”。升麻、柴胡共用，共奏升舉中氣、分清別濁之功。

2.4 兼顧活血化瘀 淋巴管路與中醫(yī)經(jīng)絡在概念上有共通之處[18]，而乳糜尿從現(xiàn)代醫(yī)學角度上而言是由于淋巴管阻塞或畸形、淋巴循環(huán)障礙所致，故可歸屬中醫(yī)絡脈瘀阻的病機范疇?！侗静菥V目》中記載紅花有“活血，潤燥，止痛，散腫，通經(jīng)”之功效，可以有效疏通絡脈，因而本方用紅花而收功。

3 驗案舉隅

3.1 驗案1 患者，女，65歲，2017年8月29日初診。主訴：尿濁半個月余?；颊?017年8月16日因尿液渾濁如牛奶，小便澀痛，至當?shù)蒯t(yī)院行尿常規(guī)檢查：蛋白（-），白細胞（2+）。診斷為“乳糜尿”，未予治療。2017年8月25日復查尿常規(guī)示：蛋白（-），白細胞（±），尿乳糜試驗（+）?？滔掳Y見：尿液渾濁如牛奶，伴尿頻尿痛，口淡，易疲勞，納寐可，夜尿三四次，大便一日三五行，不成形；舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈細。既往史：高血壓病史4年，服用復方利血平片控制。輔助檢查：尿乳糜試驗（+）。西醫(yī)診斷：乳糜尿；高血壓。中醫(yī)診斷：膏淋；辨證：濕熱下注，氣失固澀。治以清利涼血，澀精升提。處方：白花蛇舌草30 g，蛇床子40 g，蛇莓30 g，馬鞭草50 g，鳳尾草30 g，升麻10 g，紅花10 g，石韋20 g，芡實20 g，煅牡蠣40 g，薺菜花30 g，粉萆薢15 g，蒲公英30 g，醋柴胡10 g，淡竹葉15 g，紫花地丁30 g。28劑，1劑/d，水煎取汁200 mL，分2次服。

2診：2017年12月12日?；颊?017年8月底服藥后尿濁消退，2017年11月2日復行尿常規(guī)檢查：蛋白（-），紅細胞29/μL，白細胞19/μL；尿乳糜試驗（-）?；颊咚熳孕型７兴?，后運動過多，尿濁再作。前方加生地黃15 g，鹽杜仲15 g，續(xù)斷15 g。28劑，1劑/d，水煎取汁200 mL，分2次服。囑其堅持服藥鞏固療效，同時避免勞累。

隨訪半年，患者服藥后尿濁消退，后尿濁未發(fā)。

按語：本案患者為老年女性，尿濁半個月余?；颊邼駸嵯伦ⅲ鲎枘I絡，致使膏脂精微下泄；加之素體脾腎不足，氣失于固澀，發(fā)為膏淋。初診時患者尿濁、尿頻、尿痛，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈細，以濕熱下注證候為主；兼有口淡、易疲勞、夜尿頻數(shù)、大便稀溏的脾腎不足、氣失固澀證候。治以清利涼血，澀精升提。方中白花蛇舌草、蛇床子、蛇莓、馬鞭草、鳳尾草、石韋、薺菜花、粉萆薢、蒲公英、淡竹葉、紫花地丁清利濕熱，煅牡蠣、芡實收斂固澀，柴胡、升麻升提中氣，紅花活血通絡。諸藥合用，標本兼顧。2診時，患者自行停藥，加之運動勞累過度，尿濁再發(fā)，考慮腎氣不固為疾病復發(fā)主要原因，遂加生地黃、鹽杜仲、續(xù)斷益腎固澀，鞏固療效。

3.2 驗案2 患者，女，48歲，2019年10月26日初診。主訴：尿濁3個月余?；颊?019年7月發(fā)現(xiàn)尿液色白混濁，2019年8月于當?shù)蒯t(yī)院口服中藥治療（具體藥物不詳），2019年8月6日查尿常規(guī)示：蛋白（4+），紅細胞122//μL，白細胞96 U/μL，尿乳糜試驗（+）。刻下癥見：尿液色白混濁，胸悶心慌時作，易疲乏，畏寒，納差，夜間易醒，近4個月體質(zhì)量下降15 kg；舌淡紅，苔薄黃膩，脈弦細。既往史：高血壓病史10余年，腦梗死病史13年。輔助檢查：尿乳糜試驗（+）。西醫(yī)診斷：乳糜尿；高血壓；腦梗死。中醫(yī)診斷：尿濁；辨證：濕熱下注，脾胃不和。治以清利澀精，調(diào)脾和胃。處方：白花蛇舌草30 g，蛇床子40 g，蛇莓30 g，馬鞭草50 g，升麻10 g，紅花10 g，石韋20 g，芡實20 g，煅牡蠣40 g，薺菜花30 g，粉萆薢15 g，蒲公英15 g，焦六神曲30 g，炒麥芽30 g，炒萊菔子6 g，紫花地丁15 g。14劑，1劑/d，水煎取汁200 mL，分2次服。

2診：2019年11月12日，患者服藥后尿液混濁已十去其八，尿中時有絮狀物，納食改善。前方繼服。14劑，1劑/d，水煎取汁200 mL，分2次服。

3診：2020年1月14日，患者病情穩(wěn)定，尿液轉(zhuǎn)清，近來未見尿中絮狀物。處方：馬鞭草20 g，蛇莓10 g，蛇床子10 g，升麻6 g，芡實10 g，全蝎6 g，僵蠶10 g，焦六神曲10 g。14劑，1劑/d，水煎取汁200 mL，分2次服。囑患者避免勞累，定期中藥辨證調(diào)理以鞏固療效。

按語：本案患者為中年女性，尿濁3個月余。患者濕熱下注，加之脾胃不和，運化失司，機體失于水谷精氣充養(yǎng)，使得脾腎氣虛，失于固澀，膏脂精微下泄，發(fā)為尿濁。初診時患者尿液色白混濁，舌淡紅，苔薄黃膩，脈弦細，有濕熱下注證候；兼有疲乏畏寒、納谷不香、體質(zhì)量下降的脾胃不和證候。治以清利澀精，調(diào)脾和胃。方中于清利涼血、澀精升提的基礎藥物中加入焦六神曲、炒麥芽和炒萊菔子調(diào)脾和胃，增加納運，一方面可改善癥狀，另一方面促進藥物吸收。3診患者癥狀基本已除，遂精簡處方，在減少藥物種類的同時減輕劑量，保留核心藥物，并加入全蝎和僵蠶搜風澀精。這種精簡處方的做法體現(xiàn)了周恩超教授做“減法”的思路，即用藥求專確，避免不必要的用藥，以減輕患者的經(jīng)濟負擔與思想負擔。

4 小 結(jié)

針對乳糜尿治療后容易復發(fā)、病程纏綿的難題，周恩超教授臨證總結(jié)其發(fā)生發(fā)展過程，提出濕熱下注、腎氣不固、絡脈瘀阻、中氣下陷的核心病機，治療上以清利涼血、澀精升提為主，清利而不傷正，收澀而不留寇，佐以升提中氣，兼顧活血化瘀，療效顯著。組方精妙，巧施化裁而效如桴鼓。