申 梅，宋 程，趙 磊，唐 蔚

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南省腫瘤醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410013；3.湖南省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410006）

原發(fā)性肝癌是臨床常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，以脅肋部疼痛、消瘦、黃疸為主要臨床表現(xiàn)。原發(fā)性肝癌也是我國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤，近年來(lái)發(fā)病率有上升的趨勢(shì)[1]。原發(fā)性肝癌病因比較復(fù)雜，確切的分子機(jī)制尚不完全清楚，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與乙肝病毒感染、遺傳背景、酒精、飲食等因素相關(guān)。在我國(guó)原發(fā)性肝癌發(fā)生多與乙肝病毒相關(guān)，約90%的患者有慢性乙肝病史[2]，原發(fā)性肝癌的防治已成為腫瘤研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)和難點(diǎn)[3]。目前西醫(yī)主張以外科為主的多學(xué)科治療，包括手術(shù)、介入治療、靶向治療、免疫治療、化療、放療、局部消融等方式，但不良反應(yīng)諸多，如免疫力低下、營(yíng)養(yǎng)不良、情緒異常等[4-5]，導(dǎo)致患者接受度低且難以長(zhǎng)期堅(jiān)持。因此，尋求一種安全有效、毒副反應(yīng)低、經(jīng)濟(jì)易行的治療方式具有十分重要的意義。近年來(lái)，中醫(yī)藥在治療肝癌方面發(fā)揮著不可或缺的作用，有著提高療效、延長(zhǎng)生存期、提高生存質(zhì)量、減少?gòu)?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[6-8]。

蔣益蘭教授，博士生研究生導(dǎo)師，湖南省名中醫(yī)，享受?chē)?guó)務(wù)院政府特殊津貼專家，全國(guó)第六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，潛心中醫(yī)治療腫瘤的臨床和學(xué)術(shù)研究工作四十載，學(xué)驗(yàn)俱豐，對(duì)治療原發(fā)性肝癌見(jiàn)解獨(dú)到。根據(jù)多年臨床診療經(jīng)驗(yàn)，蔣益蘭教授總結(jié)歸納肝癌病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)、疾病預(yù)后與“肝木乘土”密切相關(guān)，后期“三焦氣化失司”則進(jìn)一步加重了疾病的發(fā)展。其主張以“扶土抑木”立法，注重健脾益氣、疏肝理氣，兼以調(diào)暢三焦，臨床療效顯著。筆者有幸跟診臨證，受益匪淺，故基于《金匱要略》中肝脾同調(diào)及《黃帝內(nèi)經(jīng)》中三焦理論，將蔣益蘭教授通過(guò)“肝脾一體，兼調(diào)三焦”論治原發(fā)性肝癌的治療思路及經(jīng)驗(yàn)梳理和總結(jié)如下。

1 溯本求源，探討基本病機(jī)

1.1 虛瘀毒痰，貫穿全程 中醫(yī)古代醫(yī)籍中并無(wú)“肝癌”對(duì)應(yīng)的病名，歷代醫(yī)家根據(jù)原發(fā)性肝癌的癥狀及體征多將其歸于“積聚”“鼓脹”“黃疸”“痞氣”“肥氣”等范疇[9]。感受邪毒、肝氣抑郁、飲食損傷是肝癌的主要病因，而正氣虧虛、臟腑失調(diào)則是發(fā)病的內(nèi)在條件。國(guó)醫(yī)大師潘敏求教授提出“瘀、毒、虛”為原發(fā)性肝癌的基本病機(jī)，創(chuàng)立了“健脾理氣、化瘀軟堅(jiān)、清熱解毒”的基本法則。在此基礎(chǔ)上，蔣益蘭教授進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)“痰濁”在肝癌的發(fā)展過(guò)程中扮演著重要角色。痰性重著黏滯，有痰則病程必纏綿難解。肝癌患者病勢(shì)綿長(zhǎng)，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，皆與痰濁相關(guān)，且容易與他邪共同致病。痰瘀亦可由其他腫瘤病理產(chǎn)物生成。其結(jié)合《醫(yī)宗必讀·痰飲》中記載的“脾土虛濕，清者難升，濁者難降，留中滯膈，瘀而成痰”理論，提出“虛、瘀、毒、痰”為原發(fā)性肝癌的主要病機(jī)。

脾主運(yùn)化，肝主疏泄。脾失健運(yùn)，則氣血生化乏源，臟腑失養(yǎng)，功能失調(diào)。七情內(nèi)傷，肝氣不舒，則氣機(jī)郁滯，引發(fā)血瘀、水停。外感邪毒，內(nèi)聚于肝，導(dǎo)致肝熱化火，毒熱搏結(jié)。飲食不節(jié)，暴飲暴食，長(zhǎng)期嗜酒，肥甘厚味，則易損傷脾胃，致使飲食積滯、聚濕生痰。肝郁氣滯、氣郁化火，酒濕毒邪、肝熱化火，均能煉液為痰，結(jié)聚于體內(nèi)。痰瘀阻滯三焦，日久氣血運(yùn)行不暢，元?dú)鉄o(wú)法通行滋養(yǎng)臟腑。病至終末期，毒邪日盛，臟腑衰竭，脾土衰敗，肝血不生，腎陰枯竭，三焦元?dú)庀拇M而亡。故蔣益蘭教授指出，“虛、瘀、毒、痰”既是腫瘤的病理產(chǎn)物，也是腫瘤的病理因素[10]。

1.2 肝脾同病，互為一體 從病位上看，肝癌與肝脾兩臟密切相關(guān)。肝癌主要病位在肝，當(dāng)邪毒、情志等因素影響肝臟，肝失疏泄，血因氣滯而不行，日久成瘀，發(fā)為此病?！毒霸廊珪?shū)》載：“凡脾腎不足，及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病?！笨梢?jiàn)若脾胃受損，脾主運(yùn)化功能失司，難以化生氣血，正虛邪犯，邪毒內(nèi)滯成瘤。眾多學(xué)者通過(guò)病例收集分析研究發(fā)現(xiàn)，肝郁脾虛證為原發(fā)性肝癌中的最常見(jiàn)類(lèi)型[11-12]。

此外，從肝脾兩臟生理及病理方面來(lái)說(shuō)，兩者難以分割?！督饏T要略》云：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾?！敝T多古籍中均有肝脾同病的記載，肝體陰而用陽(yáng)，主藏血、主疏泄，能助推脾胃吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)及中焦氣機(jī)升降。脾胃為后天之本，主運(yùn)化，氣血生化之源，濡潤(rùn)并滋養(yǎng)肝臟、全身。肝失疏泄，脾胃氣機(jī)升降失常，橫逆犯脾，木不疏土、木旺乘土，脾運(yùn)化功能減弱，水谷精微不得輸布，則脾氣虛弱，易致痰濕凝聚。脾失健運(yùn)，土不榮木、土虛木乘，則氣血不足、肝體難以得到滋養(yǎng)，影響肝的疏泄功能，亦無(wú)力藏血，一身之氣升降出入異常，易致氣滯血虛。

中醫(yī)的肝脾并非解剖學(xué)概念，而是多個(gè)系統(tǒng)、多個(gè)器官的功能。“肝旺脾虛”既是中醫(yī)肝脾互損的體現(xiàn)，也是西醫(yī)腸、肝器官功能性或者器質(zhì)性改變的體現(xiàn)。結(jié)腸癌發(fā)生肝轉(zhuǎn)移前，肝臟自身可以形成分泌促血管生成因子、炎癥因子等危險(xiǎn)因素的微環(huán)境，更有多種腫瘤脾虛模型、病例可見(jiàn)到慢性炎癥和免疫抑制的存在[13]。有學(xué)者認(rèn)為，“肝脾同病”的實(shí)質(zhì)是腸道菌群紊亂、免疫失衡、慢性炎癥，是結(jié)腸癌和肝癌轉(zhuǎn)移時(shí)空變化的闡釋[14-15]。研究[16-18]表明具有疏肝健脾功效的方藥能通過(guò)抑制肝癌細(xì)胞的增殖與生長(zhǎng)、誘導(dǎo)肝癌細(xì)胞凋亡與進(jìn)一步分化，達(dá)到控制腫瘤的目的。疏肝健脾法能增強(qiáng)機(jī)體免疫力，通過(guò)多個(gè)靶點(diǎn)改善腫瘤生長(zhǎng)微環(huán)境，抑制腫瘤的生長(zhǎng)及轉(zhuǎn)移。1.3 邪阻三焦，氣化失?！叭埂币辉~始見(jiàn)于《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》，其載“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”。《難經(jīng)·六十六難》記載“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣”。三焦主氣之運(yùn)化，亦是津液運(yùn)輸?shù)闹匾緩?，在津液的輸布中起重要作用。三焦和暢則津液通達(dá)，濕濁隨三焦而下膀胱。同時(shí)，腎之精氣化生元?dú)猓ㄟ^(guò)三焦滋養(yǎng)五臟而激發(fā)推動(dòng)其正常運(yùn)行，故三焦通暢是元?dú)獍l(fā)揮作用的必要前提。正如《難經(jīng)·三十一難》所言：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也?！彪S著疾病的發(fā)展，痰瘀可阻滯三焦，使三焦氣化失司，元?dú)鉄o(wú)力溫養(yǎng)臟腑，邪阻輸布而邪愈勝，氣血生化乏源而正愈虛。故肝癌患者預(yù)后不佳，易出現(xiàn)臟腑衰敗、惡性腹水、下肢水腫等癥。因此，調(diào)理三焦在治療原發(fā)性肝癌中是一種可行之法[19]。

蔣益蘭教授認(rèn)為肝癌的發(fā)生以肝脾同病“臟腑虧虛”為本，“瘀、毒、痰”貫穿疾病全過(guò)程，三焦不通加重“瘀、毒、痰”導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化。脾虛失運(yùn)、氣血生化乏源，表現(xiàn)為神疲乏力，倦怠短氣；瘀毒內(nèi)結(jié)，則脅下痞塊疼痛，質(zhì)硬拒按；痰瘀內(nèi)停，阻滯三焦，三焦氣化失司，津液輸布失常，出現(xiàn)腹水、下肢浮腫等；元?dú)獠煌▌t難以推動(dòng)臟腑，進(jìn)一步加重“虛”，正愈虛，則“瘀、毒、痰”更盛。

2 理肝脾，調(diào)三焦，分期論治

2.1 疏肝健脾，標(biāo)本兼治 蔣益蘭教授論治肝癌主張扶正祛邪、標(biāo)本同治，其認(rèn)為腫瘤病機(jī)與肝脾同病、痰瘀互結(jié)相關(guān)。肝郁脾虛患者，多用辛味藥以疏肝理氣，如柴胡、香附等，使肝氣條達(dá)。配合四君子湯、六君子湯健脾運(yùn)氣，使氣血運(yùn)化功能正常，正氣得以顧護(hù)，從而祛邪外出。同時(shí)，疏肝藥不可多用，避免藥力過(guò)強(qiáng)而破氣、耗氣，可取1～2味藥物，意在藥少力精。肝郁脾虛患者，可予以肝復(fù)方加減以健脾理氣，化瘀軟堅(jiān)；患者出現(xiàn)便溏，則加用吳茱萸、黃連；兼有濕邪內(nèi)阻者，治宜健脾利濕解毒，方選四君子湯合五皮飲加減；濕熱毒結(jié)者，治宜清熱利濕，方選茵陳蒿湯；肝腎陰虛者，治宜滋補(bǔ)肝腎，方用一貫煎加減。

2.2 調(diào)暢三焦，氣血調(diào)和 中焦脾胃是氣血化生之源、氣機(jī)升降之樞紐，三焦亦是祛除水液、痰濕的重要通路[20]。蔣益蘭教授認(rèn)為原發(fā)性肝癌存在肝瘀脾虛、中焦虛弱和三焦氣機(jī)升降失司。治療原發(fā)性肝癌不僅要疏肝健脾，還需調(diào)暢三焦、健運(yùn)脾胃。中焦通暢，脾胃運(yùn)化功能恢復(fù)，氣血陰陽(yáng)調(diào)和，正氣旺盛，邪氣才有可發(fā)泄之路[21]。三焦通暢，脾陽(yáng)氣提升，有利于提高患者免疫力、增強(qiáng)患者抵抗能力、調(diào)理內(nèi)部環(huán)境，達(dá)到“陰平陽(yáng)秘”的狀態(tài)，從而穩(wěn)定腫瘤進(jìn)展，甚至縮小腫瘤[22]。蔣益蘭教授在臨證中常在肝復(fù)方基礎(chǔ)上合用四君子湯、香砂六君子湯、參苓白術(shù)散、補(bǔ)中益氣湯等調(diào)和脾胃，通暢三焦。用藥具有藥平力輕、精簡(jiǎn)力專、配伍精簡(jiǎn)的特點(diǎn)。趙磊等[23]通過(guò)數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，蔣益蘭治療肝癌中藥藥性以平、溫、微寒為主，藥味以甘味多見(jiàn)，其次是苦味、辛味，歸經(jīng)以肝、脾、肺、腎常見(jiàn)；治療中焦常選用黨參、白術(shù)、茯苓、香附、郁金、太子參、炙甘草、蓮子、薏苡仁、麥芽、建曲、炒谷芽、炒麥芽、雞內(nèi)金、佛手等。

2.3 病證結(jié)合，分期論治 蔣益蘭教授認(rèn)為，在肝癌綜合治療過(guò)程中，中醫(yī)治療應(yīng)該遵循病證結(jié)合、分期論治、衷中參西的原則[24]。肝癌初期患者正勝邪旺，癌毒僅局限于肝臟，此時(shí)治療預(yù)后良好，以攻邪為主，配合扶正。首選手術(shù)治療，術(shù)后患者若出現(xiàn)氣血虧虛之象，可予八珍湯補(bǔ)益氣血，輕解余毒。肝癌中期邪毒正勝，氣滯血瘀，肝木乘脾土，正氣虛弱，氣血補(bǔ)充無(wú)源，致使癌毒進(jìn)一步擴(kuò)散。此時(shí)視患者體質(zhì)而論，可予中藥固本培元，增強(qiáng)患者體質(zhì)，配合西醫(yī)“攻伐”手段。介入栓塞患者在臟腑損傷之余，有化療藥物的作用，證屬肝郁脾虛，毒瘀互結(jié)，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，治宜疏肝健脾，解毒祛瘀，清熱祛濕，方選逍遙散加減；化療以損傷脾胃氣血，中焦失調(diào)為主，治宜健脾和胃，益氣養(yǎng)血，方用柴芍六君子湯合四物湯加減；放療屬于“熱毒”，耗氣傷陰，治宜益氣養(yǎng)陰，清熱解毒，方用柴芍六君子湯合沙參麥冬湯加減。免疫治療、靶向治療及其他治療手段，均應(yīng)在臨床上根據(jù)患者治療后出現(xiàn)的不良反應(yīng)（如皮疹、肝功能損害、手足綜合征、蛋白尿等）進(jìn)行辨證與辨病結(jié)合診治，隨證加減；帶瘤穩(wěn)定患者，則根據(jù)肝癌發(fā)病的總體病機(jī)，治療上綜合疏肝健脾、行氣活血、清熱解毒、化痰軟堅(jiān)、滋補(bǔ)肝腎等，力求預(yù)防復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)生命。肝癌后期，癌毒擴(kuò)散，脾胃虛衰，可見(jiàn)多處轉(zhuǎn)移及惡病質(zhì)。該階段多以扶助正氣為主，留得一分胃氣保得一分性命，方多以八珍湯、人參養(yǎng)榮湯等。同時(shí)要時(shí)刻注意患者標(biāo)實(shí)側(cè)重，不可拘泥于扶正，若出現(xiàn)黃疸、腹水、肝昏迷、肝破裂出血等需以標(biāo)實(shí)為主，當(dāng)患者疼痛、癌毒明顯時(shí)，可加用全蝎、守宮、僵蠶等蟲(chóng)類(lèi)藥物。治療原則正確，把握好扶正與祛邪的尺度，保持機(jī)體內(nèi)動(dòng)態(tài)的陰陽(yáng)平衡，人體和腫瘤可以做到“和諧”共處，實(shí)現(xiàn)帶瘤生存。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，女，56歲，2018年7月20日初診。主訴：脅肋部疼痛3個(gè)月余。2018年4月因脅肋部疼痛、咳嗽、咳痰至外院就診，通過(guò)肝臟穿刺檢查，考慮為“原發(fā)性肝癌，肝細(xì)胞癌”。2018年4月行肝癌動(dòng)脈灌注化療栓塞治療（TACE），患者因無(wú)法耐受，故停止西醫(yī)治療，尋求中西醫(yī)結(jié)合治療?？滔掳Y見(jiàn)：胸脅部疼痛，睡醒后口中發(fā)麻，神疲乏力，易受風(fēng)寒，稍有咳嗽，干咳無(wú)痰，無(wú)咽干咽癢，納寐可，二便調(diào)。舌淡紅伴齒痕，苔白，脈細(xì)數(shù)。既往病史：乙肝10年余，自行服用拉米夫定片。彩超檢查提示：（1）肝臟彌漫性病變，肝硬化；（2）右肝后葉實(shí)質(zhì)性占位；（3）脾大，脾門(mén)靜脈擴(kuò)張，考慮脾功能亢進(jìn)。血小板66×109/L，甲胎蛋白（AFP）1 840 ng/mL。乙肝病毒表面抗體、e抗體和核心抗體均呈陽(yáng)性。西醫(yī)診斷：原發(fā)性肝癌；脾功能亢進(jìn)？中醫(yī)診斷：脅痛；辨證：肝郁脾虛，瘀毒內(nèi)結(jié)。治法：疏肝健脾，化瘀解毒，調(diào)暢三焦。方選肝復(fù)方加減，處方：白參10 g，茯苓10 g，制半夏10 g，炙甘草5 g，柴胡15 g，炒白芍10 g，黃芪30 g，靈芝10 g，郁金10 g，三七5 g，雞血藤30 g，枸杞子10 g，桔梗10 g，白花蛇舌草30 g，石見(jiàn)穿15 g，土鱉蟲(chóng)3 g，枳殼10 g，絞股藍(lán)10 g。15劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。囑患者繼續(xù)服用拉米夫定片、利可君片。

2診：2018年11月5日，訴胸脅部疼痛緩解，腹部脹痛，神疲乏力較前改善，干咳無(wú)痰，口苦寐差，難以入睡，納可，二便調(diào)。舌紅，苔白，脈細(xì)弦。輔助檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）55 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）54.7 U/L。CT提示：肝癌（25 mm×21 mm）；肝硬化伴脾門(mén)高壓，脾大；脾功能亢進(jìn)？白細(xì)胞2.31×109/L，紅細(xì)胞119 g/L，血小板50×109/L，甲胎蛋白（AFP1）523 ng/mL。方選肝復(fù)方加減，處方：黃芪30 g，白參10 g，茯苓10 g，郁金10 g，柴胡10 g，半枝蓮30 g，白花蛇舌草30 g，炙甘草10 g，白芍1 g，石見(jiàn)穿30 g，制半夏10 g，枸杞子10 g，厚樸10 g，首烏藤30 g，雞血藤30 g，田三七5 g，守宮10 g，延胡索10 g。30劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。續(xù)服拉米夫定片、利可君片。并予我院自制藥肝喜片以清熱解毒，軟堅(jiān)散結(jié)；棗珀安神片以補(bǔ)益氣血，安神助眠。

3診：2019年4月8日，訴肝區(qū)疼痛緩解，精神欠佳，胸悶氣促，活動(dòng)后加重，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)胸悶胸痛，無(wú)嘔心嘔吐，偶口干無(wú)口苦，納寐可，小便黃，大便調(diào)。舌紅，苔黃，脈細(xì)弦。CT提示：肝右葉低密度結(jié)節(jié)灶（26 mm×23 mm）；肝硬化伴脾門(mén)高壓，脾大；脾功能亢進(jìn)？血小板66×109/L，AFP 1 023 ng/mL。予2診處方去厚樸、三七、守宮、延胡索，雞血藤減至15 g，首烏藤減至15 g，加靈芝10 g，全蝎3 g，百合15 g，竹茹10 g。30劑，煎服法同前。續(xù)服拉米夫定片、肝喜片。

4診：2019年8月8日，訴肝區(qū)無(wú)明顯疼痛，精神較佳，寐差，入睡困難，易醒，右肩活動(dòng)時(shí)偶有疼痛。無(wú)腹脹腹痛，納可，二便調(diào)，夜間口膩，無(wú)口干口苦。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)弦。輔助檢查：CT與2019年4月5日對(duì)比大致同前，腫塊未見(jiàn)明顯增大。肝腎功能正常。血小板79×109/L，AFP 823 ng/mL。予3診方去雞血藤、百合、竹茹，首烏藤增至30 g。續(xù)服拉米夫定片、肝喜片。

現(xiàn)患者每3個(gè)月復(fù)診1次，每月服用中藥20～25劑，均以肝復(fù)方為主方進(jìn)行加減，半年調(diào)整1次處方。繼續(xù)服用肝喜片合拉米夫定，定期復(fù)查肝功能、血常規(guī)、腹部CT。2022年11月8日CT提示：肝右后葉結(jié)節(jié)灶較前相仿（26 mm×26 mm）；肝硬化伴脾門(mén)高壓，脾大；脾功能亢進(jìn)較前相仿；少量盆腔積液；腹腔多發(fā)小淋巴結(jié)大致同前。現(xiàn)生活自理，正常工作，腫塊未見(jiàn)增大及轉(zhuǎn)移。

按語(yǔ)：本案患者為中年女性，有乙肝病史，病程長(zhǎng)。外感邪毒，積則氣滯血阻，運(yùn)化失常，脾胃樞機(jī)不利，瘀毒難以外排，久則形成癌毒，蓄積于肝。積聚內(nèi)生，阻滯三焦水液代謝通道，三焦樞機(jī)不利，則氣血升降失調(diào)，津液代謝、輸布受阻，循環(huán)無(wú)端，病漸至深。血停脈中，化為瘀血，阻滯氣機(jī)，不通則痛，故出現(xiàn)胸脅部疼痛，醒后口中發(fā)麻為血液無(wú)法濡養(yǎng)官竅。肝失疏泄，肝旺乘土。脾氣虧虛，運(yùn)化失司，水飲停于中焦，阻滯氣機(jī)，損傷脾陽(yáng)，故見(jiàn)患者神疲乏力，易受風(fēng)寒，舌淡紅伴齒痕，苔白等虛象。痰濁水飲形成之后，停于上焦，阻礙肺氣宣發(fā)肅降，見(jiàn)干咳，后期可見(jiàn)咳嗽有痰。結(jié)合舌脈象，辨為“脅痛、肝郁脾虛，瘀毒內(nèi)結(jié)”，治法上予以疏肝健脾為主，配合調(diào)暢三焦，化瘀軟堅(jiān)，清熱解毒，予以肝復(fù)方加減。肝復(fù)方以柴芍六君子湯為基礎(chǔ)?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)柴芍六君子湯對(duì)慢性乙型病毒性肝炎具有良好療效。方中白參為君藥，因肝癌以本虛標(biāo)實(shí)為主，且《神農(nóng)本草經(jīng)》言人參“味甘，微寒。主補(bǔ)五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目，開(kāi)心益智”。臣以白芍養(yǎng)血柔肝，緩中止痛；土鱉蟲(chóng)擅長(zhǎng)活血化瘀，解患者肝之血瘀，以制其痛；白花蛇舌草、石見(jiàn)穿清熱解毒，散瘀止痛；黃芪固表止汗以防風(fēng)邪入侵，同時(shí)針對(duì)患者體虛以施補(bǔ)氣升陽(yáng)?！峨y經(jīng)》所載“見(jiàn)肝之病，則知肝當(dāng)傳之于脾，故先實(shí)其脾氣”，故佐以茯苓以助白參補(bǔ)脾益胃，調(diào)和中焦；三七、雞血藤，加強(qiáng)散瘀之功，瘀血散而痛自止；桔梗開(kāi)宣肺氣，止咳祛痰，避免痰液留于上焦，配合靈芝補(bǔ)氣安神；郁金疏肝理氣，和胃降逆，助諸藥健運(yùn)中焦脾胃；半夏燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結(jié)；枳殼理氣寬中，行滯消脹，避免藥物過(guò)補(bǔ)而不行；枸杞子滋補(bǔ)肝腎，避免疏肝太過(guò)而傷肝體。柴胡為使藥，其用有二，一以疏肝解郁，二為引經(jīng)報(bào)使，使他藥直達(dá)病所。諸藥合用，共奏疏肝健脾、調(diào)暢三焦、化瘀軟堅(jiān)、清熱解毒之功。2診時(shí)患者胸脅部疼痛緩解，腹部脹痛，神疲乏力較前改善，說(shuō)明肝瘀正散，脾胃之氣得補(bǔ)，但患者寐差，難以入睡。寐差不過(guò)陽(yáng)盛陰衰，一為陰虛不足以斂陽(yáng)，二為陽(yáng)盛難以入陰?；颊咚伢w虛弱，予以棗珀安神片補(bǔ)益氣血，配合首烏藤養(yǎng)血安神，雞血藤活血補(bǔ)血，同時(shí)強(qiáng)散瘀止痛之品，如守宮、延胡索。3診時(shí)患者未訴腹部脹痛，故去厚樸，肝區(qū)疼痛已明顯緩解，為避免傷及肝體，去三七、守宮、延胡索等，用全蝎通絡(luò)止痛，攻毒散結(jié)，雞血藤改為15 g；寐已改善，停棗珀安神片，首烏藤改為15 g?；颊咦栽V尿黃且偶有心煩，為虛熱內(nèi)擾，加百合、竹茹清熱除煩。4診時(shí)患者未見(jiàn)明顯特殊不適，肝區(qū)已無(wú)疼痛，故去雞血藤；寐仍差，首烏藤增至30 g以養(yǎng)血安神；小便已調(diào)和，故去百合、竹茹。后續(xù)守方治療，疏肝健脾的同時(shí)注意顧護(hù)胃氣、調(diào)暢三焦氣機(jī)?，F(xiàn)患者病情穩(wěn)定，帶瘤生存已5年余。

4 結(jié) 語(yǔ)

隨著腫瘤診斷和治療技術(shù)的飛速發(fā)展，患者生存期延長(zhǎng)，但無(wú)論采取中醫(yī)還是西醫(yī)治療，皆有諸多難以解決的問(wèn)題。目前，西醫(yī)治療仍是原發(fā)性肝癌的主要治療手段，但中醫(yī)因其不良反應(yīng)小、療效好等優(yōu)勢(shì)，在治療原發(fā)性肝癌時(shí)也發(fā)揮著重要作用。合理并巧妙運(yùn)用疏肝健脾法兼以調(diào)暢三焦治療原發(fā)性肝癌，不僅能減輕毒副作用，且能明顯改善患者癥狀，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間、生命周期，為腫瘤治療提供不同的治療途徑，也為疏肝健脾方藥的臨床運(yùn)用和研究提供了依據(jù)及思路。蔣益蘭教授強(qiáng)調(diào)，腫瘤病因病機(jī)復(fù)雜，多有兼夾，臨證時(shí)需辨病與辨證相結(jié)合，中醫(yī)思維和西醫(yī)手段相結(jié)合，促進(jìn)中醫(yī)藥治療惡性腫瘤發(fā)揮更好的療效。