劉常媛，張 珊，張 勝，孫艷紅

（云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500）

代謝相關(guān)脂肪性肝?。╩etabolic associated fatty liver disease，MAFLD）（前稱(chēng)為非酒精性脂肪性肝病，NAFLD）是指一種由多因素引起的以肝細(xì)胞代謝紊亂并導(dǎo)致肝細(xì)胞脂肪變性為特點(diǎn)的慢性肝病。其病因病機(jī)復(fù)雜，涉及多臟腑病變，與臨床多種疾病的發(fā)生密切相關(guān)[1]。近年來(lái)，隨著中國(guó)大陸居民生活方式的轉(zhuǎn)變，MAFLD的患病增長(zhǎng)率呈上升趨勢(shì)，遠(yuǎn)超美國(guó)及歐盟等國(guó)家[2]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無(wú)特效藥物治療該病，中醫(yī)學(xué)診療MAFLD具有一定優(yōu)勢(shì)。導(dǎo)師孫艷紅副教授長(zhǎng)期從事溫病學(xué)教學(xué)工作，為云南省第五批中醫(yī)藥師帶徒學(xué)術(shù)繼承人，師承云南省名中醫(yī)、肝膽疾病專(zhuān)家陳文慧教授。孫艷紅認(rèn)為代謝相關(guān)脂肪性肝病的病機(jī)與中醫(yī)“主客交”理論所述病機(jī)具有高度一致性，主張以“主客交”理論指導(dǎo)代謝相關(guān)脂肪性肝病的診療。其認(rèn)為正虛邪客、主客渾受是MAFLD發(fā)病的關(guān)鍵所在，提出臨證時(shí)需抓住主客兩端，辨析邪正盛衰，著眼于該病膠著難解的特性，治療當(dāng)遵循吳又可三甲散旨意，重視扶正祛邪，通補(bǔ)兼施，搜絡(luò)剔邪，分離主客，并在此基本治則下靈活變通。

1 “ 主客交”理論闡釋

“主客交”理論由吳又可在《溫疫論》中首次提出，經(jīng)后世醫(yī)家發(fā)揚(yáng)將其引申應(yīng)用于治療因人體臟腑之氣虧虛，客邪（氣、血、濕、痰等邪氣）趁虛膠固于血脈所致的各種頑癥痼疾[3]。文獻(xiàn)[4-6]顯示，以“主客交”理論為指導(dǎo)，對(duì)治療慢性丙型肝炎、肝纖維化、肝硬化等慢性頑疾具有良效[4-6]?！爸骺徒弧睆闹骺蛢啥诉M(jìn)行分析辨證，重視扶正祛邪治療疾病[7]。

在中醫(yī)學(xué)理論中，“主客交”中“主”是用來(lái)描述能夠主宰或主司人體復(fù)雜生命活動(dòng)的具體物質(zhì)基礎(chǔ)的統(tǒng)稱(chēng)，如《靈樞·本藏》言：“人之血?dú)饩裾撸苑钌苡谛悦咭?。”故“主”又可理解為人體正氣，臟腑氣血精津液及經(jīng)絡(luò)等[8]?！鹅`樞·小針解》云：“客者，邪氣也?！薄鹅`樞·邪氣藏府病形》曰：“邪氣入而不能客，故還之于腑?！逼渲赋觥翱汀庇凶酝馇秩搿⒘糁?、寄居之意；《黃帝內(nèi)經(jīng)》“客氣”“客色”的論述，亦表明“客”還有易于變化之意。故綜合古代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中對(duì)于“客”的闡釋?zhuān)翱汀辈粌H僅指外來(lái)致病因素，只要是對(duì)人體正常生理功能活動(dòng)造成影響，易于變化的因素均為“客”，如六淫、癘氣、痰、郁、瘀等?！爸骺徒弧钡男纬烧怯捎凇爸鳌薄翱汀被焯幯}導(dǎo)致氣血津液運(yùn)行不暢，機(jī)體正常生理功能不能正常發(fā)揮，郁久阻痹血絡(luò)，絡(luò)病亦加重了陰傷，二者互為因果，形成痼疾。痼疾的形成造成機(jī)體正常氣血運(yùn)化失常，津液代謝失調(diào)，再加之外來(lái)客邪，故而發(fā)病。

對(duì)于“主客交”類(lèi)疾病，吳又可認(rèn)為“補(bǔ)之則邪火愈熾，瀉之則損脾壞胃，滋之則膠邪愈固，散之則經(jīng)絡(luò)益虛，疏之則精氣愈耗，守之則日消近死”，提示本病發(fā)生的本質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，不可單獨(dú)使用補(bǔ)、瀉、滋、散、疏、守等法。吳又可提出：“客邪交固于血脈，主客交渾，最難得解，久而愈錮，治法當(dāng)乘其大肉未消、真元未敗，急用三甲散?！比咨?個(gè)方面進(jìn)行治療，首先選鱉甲、龜甲等滋養(yǎng)陰血又可逐陰邪之藥，其次因客邪久居，故加穿山甲、土鱉蟲(chóng)、牡蠣、僵蠶以通絡(luò)、搜邪、散結(jié)，最后補(bǔ)其正氣，養(yǎng)血扶正加當(dāng)歸、白芍、甘草。全方攻補(bǔ)兼施，共奏分離主客、達(dá)邪外出之功。由此可見(jiàn)，吳又可在治療“主客交”所屬疾病時(shí)分離主客，攻中寓補(bǔ)，體現(xiàn)了其培扶正氣，搜邪通絡(luò)、達(dá)邪外出的基本思想。

2 MAFLD現(xiàn)代臨床研究

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為MAFLD的發(fā)生與“遺傳-代謝-環(huán)境”相關(guān)，血尿酸水平、情緒及腸道的生態(tài)環(huán)境亦會(huì)影響該病的發(fā)生，故臨床多提倡在改善生活方式的基礎(chǔ)上，根據(jù)發(fā)病原因采取靶點(diǎn)治療[1]。MAFLD起病一般無(wú)癥狀，通常只有在體檢時(shí)才發(fā)現(xiàn)，只有少部分患者會(huì)伴有倦怠乏力、納呆寐差、脘腹痞滿(mǎn)、脅肋脹痛、大便黏滯、口干胸悶、煩躁易怒、噯氣等非特異癥狀[9]。中醫(yī)學(xué)無(wú)MAFLD病名，根據(jù)其表現(xiàn)癥狀，通常將MAFLD歸屬于“肝脹”“肝癖”“肝著”“積聚”“臌脹”等范疇?！笆晃濉眹?guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)肝病重點(diǎn)專(zhuān)科協(xié)作組將MALFD的中醫(yī)病名定為“肝癖”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為MAFLD的發(fā)生以肝為主要病位，與脾、腎均密切相關(guān)，臨床常通過(guò)八綱辨證和臟腑辨證對(duì)該病進(jìn)行診療，治法從單方治療（如紅曲、枸杞子等）、單體化合物治療（如白藜蘆醇、水飛薊素、姜黃素、川陳皮素等）、中藥湯劑治療（通過(guò)辨證，處以柴胡疏肝散、苓桂術(shù)甘湯、葛根芩連湯等）、中藥復(fù)方治療（如脂康顆粒）、針灸治療等方面進(jìn)行研究論述較多[10]。

3 “ 主客交”理論指導(dǎo)MAFLD診療思路

“主客交”狹義指素體虛弱或原有陳疾，感受疫氣，疫邪混處血脈之中的情況；其廣義指先天稟賦不足，或后天失養(yǎng)，病邪乘虛而入，停留機(jī)體，與氣血津液等膠結(jié)難解，也包括病邪與人體正氣抗?fàn)幍牟±頎顩r。因此，“主客交”之“主”主要反映正虛對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展的影響；“主客交”之“客”主要反映舊有痼疾和新感“客”邪二者相合對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展的影響。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為MAFLD的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指出MAFLD發(fā)病的主要原因是代謝紊亂[11]。孫艷紅認(rèn)為“主客交”強(qiáng)調(diào)正虛邪客，“主客交渾”，主具客性，氣血失調(diào)，津液代謝失常而發(fā)病。而MAFLD的整體發(fā)展進(jìn)程與“主客交”“主客渾受”發(fā)展過(guò)程相類(lèi)似，皆非新感直接發(fā)病?？托霸隗w內(nèi)有個(gè)“量變”到達(dá)“質(zhì)變”的過(guò)程：未超過(guò)一定限度時(shí)，客邪在體內(nèi)留存，患者并無(wú)自覺(jué)癥狀表現(xiàn)；經(jīng)過(guò)慢慢積累達(dá)到“質(zhì)變”時(shí)，患者便會(huì)有自覺(jué)癥狀的出現(xiàn)。MAFLD的發(fā)生與郁、濕、熱、痰、瘀、毒等“客”性邪氣積聚人體有極大關(guān)系。

基于此，孫艷紅主張以“主客交”理論指導(dǎo)MAFLD的治療，臨證時(shí)抓住主客兩端，辨析邪正盛衰，著眼于該病膠著難解的特性，治療遵循吳又可三甲散旨意，重視扶正祛邪，通補(bǔ)兼施，搜絡(luò)剔邪，分離主客，并在此基本治則下靈活變通。孫艷紅提出，“主客交”雖常用于疾病后期診療，多屬營(yíng)血及下焦病變，但MAFLD各階段病機(jī)發(fā)展與“主客交”理論病機(jī)發(fā)展是一致的。MAFLD動(dòng)態(tài)發(fā)展初期主要以臟腑功能失常、血?dú)獠缓蜑橹?，治療重點(diǎn)應(yīng)放在調(diào)理臟腑功能、調(diào)和氣血方面，采用疏肝養(yǎng)肝、健脾祛濕、清熱燥濕、行氣活血等治法。常用藥物有條參、太子參、蘭花參、黃芪、山藥、炒柴胡、郁金、白術(shù)、茯苓、薏苡仁等。中期一般血?dú)馐Ш洼^重，痰、濕、瘀等病理產(chǎn)物影響代謝，臨床上常表現(xiàn)為代謝紊亂，檢查發(fā)現(xiàn)血糖、血脂、尿酸等異常，故治療時(shí)在調(diào)理臟腑的同時(shí)，應(yīng)兼以化痰祛瘀，注意到病理產(chǎn)物對(duì)該病的影響。常用藥物有佛手、枳殼、香附、白術(shù)、半夏、桃仁、紅花等。后期痰濕瘀等病理產(chǎn)物互結(jié)，肝積形成，臨床常表現(xiàn)為肝臟病理改變，如肝脂肪變性、肝纖維化、肝硬化等。此時(shí)病邪已然膠固，正氣虧虛，故應(yīng)在調(diào)理臟腑生理功能、調(diào)和氣血、祛痰化瘀的基本治則下，加重血肉有情之品和搜絡(luò)剔邪之品的應(yīng)用，以達(dá)到祛邪不傷正、搜剔絡(luò)中瘀滯之效。常用藥物有醉土鱉蟲(chóng)、醋炒鱉甲、土炒穿山甲、丹參、焦山楂、蟬蛻、僵蠶、莪術(shù)、牡蠣等。雖MAFLD各階段主客的性質(zhì)和強(qiáng)弱各不相同，但虛實(shí)夾雜的病機(jī)伴隨始終，故在扶正祛邪、分離主客的基本治則下，還應(yīng)理清其主客的性質(zhì)、強(qiáng)弱，判別“主”方面其各臟腑正虛的差異，“客”方面氣滯、痰濁、濕熱、血瘀等因素的不同，分階段進(jìn)行“主”“客”兩方面辨證論治的診療。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，男，58歲。2021年4月9日初診。主訴：右側(cè)脅肋疼痛1個(gè)月，加重伴腹脹2 d?；颊呒韧新愿窝撞∈啡嗄?，未予規(guī)律抗病毒治療。1個(gè)月前感右側(cè)脅肋疼痛，疼痛呈陣發(fā)性刺痛，休息后癥狀可緩解，未行診治，后逐漸出現(xiàn)全身皮膚黃染，鞏膜黃染。1周前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查腹部彩超顯示：1.肝臟形態(tài)失常，其內(nèi)多發(fā)占位性病變，多考慮肝癌，2.膽囊壁增厚毛糙，呈雙邊，腹腔大量積液?，F(xiàn)為求進(jìn)一步診治來(lái)診?？滔掳Y見(jiàn)：右側(cè)脅肋陣發(fā)性刺痛，伴腹脹，胃脘脹滿(mǎn)，腹部按之如囊裹水，全身皮膚黏膜發(fā)黃，鞏膜發(fā)黃，口干口苦，時(shí)有咳痰，痰量多，黃稠痰，腰部疼痛，納差，小便黃，大便色黑量少，日行四五次，有解不盡感；舌紅，苔稍黃膩，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：肝炎后肝硬化失代償期。中醫(yī)診斷：臌脹??；辨證：濕熱中阻證。治以健脾益氣，清熱利濕退黃。處方：北沙參15 g，太子參20 g，黃芪30 g，佛手15 g，茯苓30 g，麩炒白術(shù)15 g，山藥30 g，薏苡仁30 g，白芍15 g，豬苓20 g，車(chē)前子（包煎）30 g，三棱10 g，莪術(shù)15 g，鱉甲15 g，蘭花參15 g，葛根30 g，白花蛇舌草15 g，丹參15 g，焦山楂10 g。7劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。

2診：2021年4月17日?；颊叻幒笥覀?cè)脅肋陣發(fā)性刺痛減輕，脘腹脹滿(mǎn)好轉(zhuǎn)，腹水量明顯減少，仍有皮膚黏膜發(fā)黃、鞏膜發(fā)黃，口干口苦，時(shí)有咳痰，納一般，小便黃，大便仍色黑量少，日行二三次；舌紅，苔稍黃膩，脈弦細(xì)。諸癥明顯改善，病情好轉(zhuǎn)，續(xù)按原方治療。14劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。

3診：2021年5月6日?；颊叻幒蟾螀^(qū)疼痛消除，腹部正常，皮膚黏膜及鞏膜顏色正常，口干口苦癥狀減輕，食欲仍稍有不佳，二便自調(diào)，夜寐安；舌淡紅，略胖大，苔稍膩，脈弦細(xì)。治以健脾益氣為主，佐以疏肝養(yǎng)肝。處方：炒柴胡15 g，太子參20 g，黃芪30 g，佛手15 g，茯苓30 g，麩炒白術(shù)15 g，山藥30 g，薏苡仁30 g，白芍15 g。14劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。

2021年6月6日電話(huà)隨訪，患者精神體力及食欲均佳，肝區(qū)不適已消除，納食如常，無(wú)腹脹、惡嘔，二便自調(diào)。囑患者節(jié)飲食，戒煙酒，避風(fēng)寒，暢情志，勿勞累。后隨訪2個(gè)月，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按語(yǔ)：患者中老年男性，素體虛弱，感受毒邪，羈留日久，肝臟受損，體用失調(diào)，以致肝失疏泄，水液停滯，積聚于腹，氣血運(yùn)行不暢，日久血絡(luò)瘀阻，不通則痛，故見(jiàn)右脅肋部疼痛；肝氣郁結(jié)，日久化熱，故見(jiàn)口干口苦；濕熱浸漬，膽汁泛溢，故皮膚黏膜黃染。結(jié)合患者舌紅，苔白膩，脈弦細(xì)，四診合參，辨證為濕熱中阻證，病機(jī)復(fù)雜，涉及虛、郁、痰、瘀、熱、毒。故初診治以健脾益氣，清熱利濕退黃，再加蘭花參養(yǎng)肝疏肝健脾，三棱、莪術(shù)、鱉甲、丹參、焦山楂化瘀軟肝，葛根、車(chē)前子升清泄?jié)嵋韵顾?，白花蛇舌草清熱解毒。治療重視主客兩方面的病因，攻補(bǔ)兼施，從而針對(duì)虛、郁、痰、瘀、熱、毒綜合用藥。3診患者腹水癥狀及肝區(qū)癥狀減輕，因患者素體虛弱，故治以健脾益氣，疏肝養(yǎng)肝。諸藥合用，標(biāo)本兼顧，共奏健脾調(diào)肝之功，故諸癥改善。

5 小 結(jié)

MAFLD因其臨床廣泛性和復(fù)雜性，一直是臨床慢性肝病中的一大難題，對(duì)國(guó)民健康和社會(huì)發(fā)展構(gòu)成了嚴(yán)重威脅。孫艷紅認(rèn)為MAFLD與中醫(yī)“主客交”理論所述病機(jī)具有高度一致性。故可將“主客交”理論靈活運(yùn)用于MAFLD的診療，時(shí)時(shí)重視“主”“客”兩端，緊握攻補(bǔ)兼施、分離主客的治療大法。治療時(shí)應(yīng)根據(jù)病變的不同階段合理采取藥物配伍，分清用藥的主次輕重。