錢(qián)琳玉 梁衛(wèi)芳 唐思晨

（1.南通市婦幼保健院，江蘇 南通 226000；2.南通市中醫(yī)院，江蘇 南通 226000）

妊娠糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是妊娠女性常見(jiàn)的并發(fā)癥，我國(guó)GDM發(fā)病率為1%～5%，近年來(lái)呈逐年上升趨勢(shì)[1]。GDM多發(fā)生于妊娠中晚期，若未得到及時(shí)、有效的治療，可導(dǎo)致母嬰出現(xiàn)不良結(jié)局，因此尋找GDM相關(guān)的生物標(biāo)志物具有重要意義[2]。孕婦在妊娠中晚期時(shí)體內(nèi)抗胰島素樣物質(zhì)水平升高，導(dǎo)致其對(duì)胰島素的敏感性下降，而當(dāng)機(jī)體難以分泌足量的胰島素時(shí)，將導(dǎo)致血糖升高，促使GDM發(fā)生，因此胰島素抵抗在GDM的發(fā)生、發(fā)展中扮演著關(guān)鍵角色[3]。C1q/腫瘤壞死因子相關(guān)蛋白是與脂聯(lián)素有同源序列的蛋白家族，與多種疾病的發(fā)生密切相關(guān)。C1q/腫瘤壞死因子相關(guān)蛋白 6（C1q/tumor necrosis factor-related protein 6，CTRP6）作為其家族成員之一，在糖尿病中發(fā)揮重要作用。有研究結(jié)果顯示，CTRP6與中國(guó)人群胰島素抵抗和糖尿病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[4-5]，但關(guān)于其在GDM中表達(dá)情況的研究較少。NOD樣受體蛋白3（NOD-like receptor protein，NLRP3）炎癥小體是一種蛋白復(fù)合體，主要參與機(jī)體炎性免疫反應(yīng)。NLRP3炎癥小體受到代謝性應(yīng)激信號(hào)刺激會(huì)進(jìn)一步激活一系列炎癥因子，如白細(xì)胞介素1β（interleukin 1 beta，IL-1β）。在機(jī)體處于慢性高血糖狀態(tài)時(shí)，IL-1β水平會(huì)顯著上升，其受體表達(dá)上調(diào)[6]。本研究擬探討血清NLRP3、CTRP6、IL-1β水平與GDM和妊娠結(jié)局的關(guān)系，旨在為GDM的防控和診治提供參考。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年1月-2020年12月南通市婦幼保健院GDM孕婦145例（GDM組）。以同期南通市婦幼保健院145例正常孕婦作為對(duì)照組。本研究經(jīng)南通市婦幼保健院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（Y2017035號(hào)），所有研究對(duì)象均知情同意。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

GDM組納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡≥20周歲；2）GDM診斷符合《妊娠合并糖尿病診治指南（2014）》[7]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)（妊娠24～28周行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，空腹和口服75 g葡萄糖后1、2 h的血糖閾值分別為5.1、10.0、8.5 mmol/L，任意1個(gè)時(shí)間點(diǎn)血糖值≥閾值即確診為GDM）。

對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡≥20周歲；2）近1個(gè)月內(nèi)產(chǎn)檢健康；3）既往無(wú)糖尿病史或糖尿病家族史；4）孕婦及其家屬知情且同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1）有糖尿病史或糖尿病家族史；2）合并惡性腫瘤；3）有甲狀腺功能障礙、高血壓、心血管疾病等基礎(chǔ)疾病史；4）胎兒患先天性疾?。?）存在母體或胎兒感染；6）依從性差，無(wú)法配合本研究。

1.3 方法

收集所有研究對(duì)象的孕周、年齡、孕次、體重指數(shù)（body mass index，BMI）等一般資料和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，包括總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）。采集所有研究對(duì)象孕26周時(shí)的空腹（禁食12 h）靜脈血5 mL，1 200×g離心5 min，分離血清。采用BK-400生化分析儀（山東博科生物集團(tuán)）和配套試劑檢測(cè)餐前空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG），采用H9全自動(dòng)糖化血紅蛋白檢測(cè)儀（深圳普門(mén)科技股份有限公司）和配套試劑檢測(cè)糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin A1c，HbA1c）。采用CI1000化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（北京利德曼生化股份有限公司）和配套試劑檢測(cè)空腹胰島素（fasting insulin，F(xiàn)INS）。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)CTRP6、NLRP3、IL-1β水平，試劑盒購(gòu)自上海酶聯(lián)生物科技有限公司，檢測(cè)儀器為Microlab STAR多功能酶標(biāo)儀（瑞士Hamilton公司）。計(jì)算胰島β細(xì)胞功能指數(shù)（homa-beta cell function index，HOMA-β）、胰島素抵抗指數(shù)（homeostasis model assessment of insulin resistance，HOMA-IR）：HOMAIR=FPG×FINS/22.5，HOMA-β=20×FINS（FPG-3.5）[8]。

對(duì)所有孕婦隨訪至妊娠結(jié)束，不良妊娠結(jié)局包括羊水過(guò)多、胎膜早破、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、胎兒窘迫、巨大兒、早產(chǎn)兒、新生兒窒息、新生兒低血糖。根據(jù)GDM孕婦妊娠結(jié)局分為不良妊娠組（40例）和正常妊娠組（105例）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，2個(gè)組之間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Pearson相關(guān)分析評(píng)估GDM組各項(xiàng)指標(biāo)之間的相關(guān)性。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評(píng)價(jià)各項(xiàng)指標(biāo)判斷不良妊娠結(jié)局的效能。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 GDM組和對(duì)照組一般資料比較

G D M 組和對(duì)照組年齡、孕周、孕次、BMI、TC、TG、LDL-C和HDL-C差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 GDM組和對(duì)照組一般資料比較

2.2 GDM組和對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)比較

與對(duì)照組比較，GDM組CTRP6、NLRP3、IL-1β、FINS、HbA1c、FPG、HOMA-IR顯著升高（P＜0.05），HOMA-β顯著降低（P＜0.001）。見(jiàn)表2。

表2 GDM組和對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.3 GDM患者各項(xiàng)指標(biāo)的相關(guān)性

Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，CTRP6、NLRP3、IL-1β與FINS、HbA1c、FPG、HOMAIR呈正相關(guān)（P＜0.05），與HOMA-β呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 GDM患者各項(xiàng)指標(biāo)之間的相關(guān)性

2.4 不良妊娠組和正常妊娠組各項(xiàng)指標(biāo)比較

與正常妊娠組比較，不良妊娠組CTRP6、NLRP3、IL-1β、FINS、HbA1c、FPG、HOMAIR顯著升高（P＜0.05），HOMA-β顯著降低（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 不良妊娠組和正常妊娠組各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.5 各項(xiàng)指標(biāo)判斷GDM孕婦不良妊娠結(jié)局的效能

ROC曲線分析結(jié)果顯示，F(xiàn)INS、HbA1c、FPG、HOMA-β、HOMA-IR判斷GDM孕婦不良妊娠結(jié)局的曲線下面積（area under curve，AUC）均＜0.7，CTRP6、NLRP3和IL-1β判斷GDM孕婦不良妊娠結(jié)局的AUC分別為0.846、0.802、0.871，采用Logistic回歸分析建立3項(xiàng)指標(biāo)的聯(lián)合檢測(cè)方程：Logit(P)=0.002×CTRP6-0.009×IL-6+0.029×TNF-α。三者指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)的AUC為0.931。見(jiàn)表5、圖1

圖1 各項(xiàng)指標(biāo)判斷GDM孕婦不良妊娠結(jié)局的ROC曲線

表5 各項(xiàng)指標(biāo)判斷GDM孕婦不良妊娠結(jié)局的效能

3 討論

GDM可導(dǎo)致孕產(chǎn)婦分娩難度加大，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，嚴(yán)重影響母嬰健康[9]。因此，GDM的早期診斷和治療是婦產(chǎn)科研究的重點(diǎn)。

脂聯(lián)素作為脂肪分泌因子之一，其水平的高低可能影響胰島素分泌，與胰島素抵抗密切相關(guān)。CTRP6作為脂聯(lián)素的同源蛋白，在肥胖的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用[10]。有研究結(jié)果顯示，血清CTRP6水平與胰島素抵抗密切相關(guān)，并可通過(guò)調(diào)節(jié)胰島素抵抗參與糖尿病的發(fā)生、發(fā)展[11]。慢性炎癥反應(yīng)也參與了GDM的發(fā)生、發(fā)展。有研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期女性脂肪組織和胎盤(pán)可分泌炎癥因子，提示炎癥反應(yīng)與GDM的發(fā)生密切相關(guān)[12]。NOD樣受體蛋白是機(jī)體固有免疫系統(tǒng)中的關(guān)鍵因子，主要由NLRP3、凋亡相關(guān)微粒蛋白和無(wú)活性的半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶1前體組成。既往研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者NLRP3炎癥小體高表達(dá)與糖代謝紊亂密切相關(guān)[13]。有研究結(jié)果顯示，2型糖尿病患者外周血NLRP3炎癥小體及其下游因子水平均高于正常對(duì)照者（P＜0.05），IL-1β作為NLRP3炎癥小體的下游因子，在2型糖尿病胰島β細(xì)胞凋亡中起關(guān)鍵作用[14]。本研究結(jié)果顯示，與正常妊娠女性比較，GDM孕婦血清CTRP6、NLRP3和IL-1β水平顯著升高（P＜0.05），且Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，GDM孕婦血清CTRP6、NLRP3和IL-1β水平與FINS、HbA1c、FPG、HOMA-IR呈正相關(guān)（P＜0.05），與HOMA-β呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。這提示CTRP6、NLRP3和IL-1β水平可能通過(guò)調(diào)節(jié)胰島素抵抗參與GDM的發(fā)生、發(fā)展。

既往關(guān)于CTRP6、NLRP3炎癥小體、IL-1β的研究多集中在其對(duì)GDM的診斷價(jià)值，其預(yù)測(cè)GDM孕婦妊娠結(jié)局的報(bào)道尚少。有研究結(jié)果顯示，妊娠期婦女發(fā)生宮內(nèi)感染時(shí)，會(huì)誘導(dǎo)IL-1β產(chǎn)生，激活核因子-κB通路，產(chǎn)生多種細(xì)胞因子、生長(zhǎng)因子、黏附因子、細(xì)胞因子受體和急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，抑制蛻膜細(xì)胞分泌催乳素，進(jìn)而導(dǎo)致早產(chǎn)[15]。在發(fā)生早產(chǎn)孕婦絨毛膜和羊膜中，NLRP3炎癥小體、IL-1β水平升高，并且NLRP3炎癥小體的激活提高了成熟IL-1β的活性，提示NLRP3炎癥小體與早產(chǎn)有關(guān)[16]。本研究結(jié)果顯示，不良妊娠結(jié)局組CTRP6、NLRP3、IL-1β、FINS、HbA1c、FPG、HOMAIR顯著高于正常妊娠結(jié)局組（P＜0.05），HOMA-β顯著低于正常妊娠結(jié)局組（P＜0.05）；ROC曲線分析結(jié)果顯示，CTRP6、NLRP3和IL-1β判斷不良妊娠結(jié)局的AUC分別為0.846、0.802、0.871，三者聯(lián)合檢測(cè)的AUC為0.933。提示聯(lián)合檢測(cè)CTRP6、NLRP3、IL-1β在輔助預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局中有較高的臨床價(jià)值。

本研究尚有不足之處：1）未檢測(cè)妊娠各個(gè)階段CTRP6、NLRP3、IL-1β水平的變化情況，難以獲得動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)以分析最佳診斷時(shí)期；2）僅隨訪至孕婦分娩，未探討CTRP6、NLRP3、IL-1β水平對(duì)孕產(chǎn)婦和新生兒的遠(yuǎn)期影響。

綜上所述，GDM孕婦CTRP6、NLRP3、IL-1β水平升高，且與胰島素抵抗和血糖水平密切相關(guān)。CTRP6、NLRP3、IL-1β聯(lián)合檢測(cè)在判斷不良妊娠結(jié)局中有較高的臨床價(jià)值。