任燕 向玉萍 曾玲 康慧 范景秀 曹舸

病人,女,68歲。因二尖瓣置換術(shù)后6年余,心慌、氣緊伴乏力1周于2021年5月21日入院。心臟彩超檢查提示左房增大、二尖瓣位生物瓣、瓣架穩(wěn)定,靠左前側(cè)瓣上探及大小約6 mm×7 mm的強(qiáng)回聲團(tuán)附著,隨瓣葉開閉來回甩動;人工二尖瓣瓣口大量反流,肺動脈壓力71 mmHg,考慮為人工生物瓣膜置換術(shù)后感染性心內(nèi)膜炎(圖1A)。入院后予強(qiáng)心、利尿、控制心率、控制感染等對癥支持治療后轉(zhuǎn)入心臟外科擬行手術(shù)治療。病人突發(fā)胸痛、心臟驟停,立即予床旁心肺復(fù)蘇、氣管插管后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室;心電圖檢查提示房顫心律,血?dú)夥治鰴z查示嚴(yán)重代謝性酸中毒,予呼吸機(jī)輔助呼吸和大劑量血管活性藥物支持治療。考慮心源性休克。

心肺復(fù)蘇后5小時積極行體外模肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)治療,ECMO輔助1天后,病人血管活性藥物劑量下調(diào),但乳酸下降緩慢,心臟超聲檢查見圖1B。ECMO輔助2天后,經(jīng)多學(xué)科團(tuán)隊討論后,行全麻ECMO輔助下經(jīng)心尖導(dǎo)管二尖瓣瓣中瓣植入手術(shù)。術(shù)中見二尖瓣生物瓣架穩(wěn)定,瓣葉脫垂,瓣口重度關(guān)閉不全,未見贅生物附著;三尖瓣關(guān)閉不佳,瓣口重度反流,肺動脈重度高壓;行經(jīng)心尖穿刺J-valve23 mm瓣膜置入,瓣膜位置和功能良好,有效瓣環(huán)徑約23 mm。術(shù)畢返回ICU,予對癥支持治療。

病人在ECMO輔助下循環(huán)逐漸穩(wěn)定,停用血管活性藥物。術(shù)后第1天超聲檢查提示二尖瓣瓣位人工瓣,人工二尖瓣前向血流通暢。見圖1C。術(shù)后第2天病人循環(huán)穩(wěn)定,撤除ECMO輔助;術(shù)后第9天拔除氣管插管,術(shù)后13天病情穩(wěn)定。該病人有創(chuàng)機(jī)械通氣時間8天22小時,ICU住院時間17天。給予口服華法林抗凝治療半年,國際標(biāo)準(zhǔn)化比值維持在1.5～2.5。病人術(shù)后2個月復(fù)查心功能分級為Ⅰ～Ⅱ級,B型尿鈉肽1 419 ng/L,國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.49;術(shù)后5個月隨訪心臟超聲見圖1D。

討論二尖瓣反流(mitral regurgitation,MR)的主要治療方法為外科手術(shù)進(jìn)行瓣膜置換或修補(bǔ),老年病人合并晚期二尖瓣病變,再次行二尖瓣置換術(shù)手術(shù)風(fēng)險極高[1];與外科術(shù)后比較,經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換術(shù)有較低的死亡率、圍術(shù)期并發(fā)癥,手術(shù)成功率一般超過90%,院內(nèi)死亡率為0～4%[2]。對于人工瓣退化且既往手術(shù)修復(fù)失敗的病人,經(jīng)導(dǎo)管方法植入人工瓣膜是最常見和最安全的手段[3]。2020年ACC/AHA瓣膜心臟病指南指出,當(dāng)手術(shù)高風(fēng)險和存在手術(shù)禁忌證時,經(jīng)導(dǎo)管瓣中瓣植入作為Ⅱa類推薦[4]。

A:病人入院后超聲心動圖,LVEF:70%,PG:71 mmHg;B:病人安置ECMO第一天超聲心動圖,LVEF:75%,PG:64 mmHg;C:病人術(shù)后第一天超聲心動圖,LVEF:70%,PG:18 mmHg;D:病人術(shù)后5月超聲心動圖,LVEF:69%,PG:16 mmHg

該老年病人6年前在體外循環(huán)下行二尖瓣置換術(shù),因心慌、氣緊乏力入院。并存慢性阻塞性肺疾病、肺部感染、心力衰竭、肝腎功能不全等疾病史,入院后超聲檢查示二尖瓣生物瓣贅生物?重度反流,合并菌血癥,考慮為感染性心內(nèi)膜炎,經(jīng)抗感染、強(qiáng)心、利尿等對癥治療后,仍未改善。病人突發(fā)心臟驟停,經(jīng)心肺復(fù)蘇后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室,嚴(yán)重代謝性酸中毒及高乳酸血癥;ECMO輔助治療后外周灌注改善。有研究顯示,ECMO支持對于心力衰竭病人至少能夠提供約30%以上的心排血量,增加血液循環(huán)[5];同時對心肺復(fù)蘇后病人可以保證重要臟器的灌注及氧供[6]。本例病人ECMO的使用為其后續(xù)搶救贏得了時間。

經(jīng)ECMO輔助治療2天后,血乳酸進(jìn)行性下降,病人右心功能仍未改善。經(jīng)麻醉科、心臟外科、ICU和ECMO團(tuán)隊綜合討論和評估后該病人行體外循環(huán)二尖瓣置換術(shù)風(fēng)險極高。建議行ECMO輔助下經(jīng)心尖導(dǎo)管二尖瓣瓣中瓣植入術(shù)。經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換術(shù)具有較高的有效性和安全性[7]。在老年生物瓣損毀、功能性二尖瓣反流病人中,經(jīng)心尖或經(jīng)股靜脈入路的二尖瓣瓣中瓣植入,應(yīng)用效果良好[8]。經(jīng)心尖途徑臨床應(yīng)用早,具有通路與釋放位置間距離較短的優(yōu)點(diǎn),且可保證瓣膜能夠?qū)?zhǔn)釋放位置,該病人在ECMO輔助下行手術(shù)治療,為各臟器組織恢復(fù)贏得時間,該類病例鮮見報道[9]。病人術(shù)后2個月、5個月隨訪心功能Ⅰ～Ⅱ級,超聲心動圖示心功能和瓣膜情況良好。本例病人的成功救治,為類似高齡危重病人,擬再次行二尖瓣置換術(shù)者,提供了可能的救治思路和良好示范。