陳述偉 談仁淵 雷宜松 劉安平 易莉艷 吳星火

Kummell病主要臨床特征為在骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)上無明顯誘因或受輕微外傷后導(dǎo)致腰背部疼痛不適,且反復(fù)發(fā)作,病情遷延不愈,隨著病情加重,可能會出現(xiàn)神經(jīng)癥狀,嚴(yán)重影響老年病人的生活質(zhì)量。該病傳統(tǒng)的治療方法往往采用保守治療,安全性較高,但常須臥床、口服鎮(zhèn)痛藥物,難以達到滿意的療效,長期臥床容易導(dǎo)致下肢血栓、墜積性肺炎、褥瘡[1]。隨著外科治療技術(shù)的不斷進步,PVP、PKP脊柱微創(chuàng)技術(shù)在Kummell病的Ⅰ、Ⅱ期中有比較好的治療效果,但在Ⅲ期病人的治療中,后期骨水泥滲漏、骨水泥團塊松動與滑移比較常見[2-3]。本研究探討骨水泥網(wǎng)袋結(jié)合椎弓根錨定技術(shù)治療Ⅲ期可復(fù)性Kummell病的臨床療效。

對象與方法

一、對象

2018年1月～2022年12月,我科收治Kummell?、笃诓∪?5例,男性15例,女性20例,年齡68～85歲,平均(74±3.5)歲,病程3～25個月,平均(6.5±3.5)個月。合并高血壓21例,腦梗塞9例,慢性阻塞性肺疾病(COPD)7例,2型糖尿病8例,腎功能不全2例;有明顯輕微外傷或者扭傷史27例,無明顯外傷史者8例;節(jié)段:胸11 8例,胸12 12例,腰1 8例,腰2 3例,腰4 4例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)有輕微外傷或者勞累后出現(xiàn)胸背部疼痛不適,臥床休息2～3周后緩解,數(shù)周或數(shù)月后再次出現(xiàn)胸背部或腰部疼痛不適,病情反復(fù)遷延不愈。影像學(xué)X線或CT表現(xiàn)“開口征”、椎體“真空裂隙征”,MRI表現(xiàn)為T1WI為低信號,T2WI為高信號的“流體征”,或在T1WI、T2WI或STIR上表現(xiàn)為椎體內(nèi)氣體及液體同時存在的混雜信號。(2)腰椎或者髖部骨密度T<2.5 SD。(3)Li等[4]分期為Ⅲ期可復(fù)性病人。(4)年齡>70歲。排除標(biāo)準(zhǔn):有嚴(yán)重心腦血管內(nèi)科疾病經(jīng)醫(yī)生與麻醉師評估不能耐受手術(shù)者;有嚴(yán)重肢體關(guān)節(jié)功能僵硬不能耐受俯臥位;既往有腰椎腫瘤或結(jié)核病史;手術(shù)部位皮膚或椎間隙有感染;凝血功能障礙;合并嚴(yán)重神經(jīng)癥狀需要椎管減壓手術(shù)。

二、方法

全身麻醉,病人取俯臥位,胸部及髂部墊高,腹部懸空,腰椎輕度前屈,助手輔助行病椎手法整復(fù),椎體骨折壓縮部分復(fù)位,然后進行術(shù)前透視定位,體表標(biāo)記病椎椎弓根位置,分別于病椎的椎弓根2點及10點部位為進針點,外科錘輕輕敲擊穿刺針進行椎弓根穿刺,穿刺針至椎體中后1/3時停止進針,引入導(dǎo)針,術(shù)中透視確認(rèn)導(dǎo)針進入椎體裂隙,用導(dǎo)針探測裂隙四壁,了解病椎骨質(zhì)硬化及骨缺損情況,沿導(dǎo)針置入導(dǎo)管,抽出椎體裂隙里血性液體進行椎體內(nèi)減壓,擴張器擴張分別于0°、30°、60°、90°進行擴張復(fù)位,椎體復(fù)張后導(dǎo)針可以觸及椎體前緣骨缺損,從雙側(cè)工作導(dǎo)管置入明膠海綿顆粒對椎體前緣骨缺損進行預(yù)填充。然后于雙側(cè)通道置入骨水泥填充網(wǎng)袋,于骨水泥“拉絲早期”注入骨水泥,緩慢推注,待骨水泥填充滿意后,釋放骨水泥袋,同時于工作套管預(yù)留長約2 cm骨水泥柱進行椎弓根骨水泥錨定。骨水泥凝固后,退出導(dǎo)管,敷貼覆蓋傷口。6小時后進食,術(shù)后次日行胸腰椎平片或CT進行影像學(xué)檢查,評估骨水泥填充及滲漏情況,佩戴腰圍下床活動,功能鍛煉,同時規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療,服用阿侖膦酸鈉(70 mg) ,1次/周,1次1片,服用12周。

2.評價方法: 采用視覺模擬評分(VAS)評估術(shù)前、術(shù)后第1天及術(shù)后3個月時疼痛情況;Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表(Oswestry Disability Index,ODI)評估術(shù)前、術(shù)后第1天及術(shù)后3個月時功能恢復(fù)情況,評分越高提示腰椎功能障礙越嚴(yán)重;測量傷椎中線的高度及相鄰椎體高度,分別用椎體中線的高度與相鄰正常椎體的高度進行比較,分別計算傷椎術(shù)前的壓縮程度與術(shù)后恢復(fù)程度,測量傷椎術(shù)前及術(shù)后的Cobb角(傷椎上位椎體上終板與下位椎體的下終板之間的夾角)。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié)果

1.所有病人均獲得隨訪,隨訪時間3～24個月,平均(15±3.5)個月,手術(shù)時間35～63分鐘,平均(45±5.8)分鐘,手術(shù)失血10～35ml,平均(20±5)ml,骨水泥注入量4.5～7.8ml,平均(5.5±1.8)ml。骨水泥漏4例,其中椎間隙漏1例,椎體側(cè)漏2例漏,椎體前漏1例。無骨水泥椎管漏,骨水泥漏未導(dǎo)致臨床癥狀,無骨水泥中毒及肺栓塞。VAS評分術(shù)后第1天較術(shù)前明顯降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05 ),術(shù)后3個月隨訪較術(shù)后第1天略增加,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。Oswestry功能障礙指數(shù)ODI值術(shù)后第1天較術(shù)前降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05 ),術(shù)后3個月隨訪較術(shù)后第1天略增加,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.影像學(xué)檢查傷椎高度及Cobb角情況:傷椎高度術(shù)后第1天較術(shù)前恢復(fù)明顯恢復(fù),Cobb角明顯變小,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后3個月隨訪傷椎高度較術(shù)后第1天變小,Cobb角稍增大,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

3.典型病例介紹:見圖1。

表1 Kummell?、笃谛g(shù)前、術(shù)后VAS、ODI、椎體 高度及Cobb角比較

討論

Kummell病嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量。目前該病的發(fā)病機制仍不明確,有多種術(shù)語描述其病理學(xué)基礎(chǔ) ,包括椎體內(nèi)缺血性骨壞死、椎體內(nèi)裂隙征(IVC)、椎體內(nèi)假關(guān)節(jié)形成、陳舊性椎體骨折不愈合、傷后遲發(fā)性椎體塌陷等[5]。Hur等[6]發(fā)現(xiàn),Kummell病病人X線片椎體內(nèi)可見骨折斷端硬化征,CT平掃可發(fā)現(xiàn)椎體內(nèi)硬化現(xiàn)象,CT重建可清晰顯示IVC,骨折斷端硬化征,并在硬化端周圍椎體呈現(xiàn)嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松伴相應(yīng)節(jié)段椎間盤退變等。 椎體內(nèi)“真空裂隙征”、“開口現(xiàn)象”及“雙邊征”為其重要的但非特異性的影像學(xué)特點。目前認(rèn)為,Kumell病保守治療效果并不佳,后期可能會進一步出現(xiàn)脊柱后凸畸形甚至脊髓神經(jīng)癥狀。PVP、PKP在治療Kummell?、?、Ⅱ期取得了比較滿意的效果。隨著手術(shù)病例的增多,我們發(fā)現(xiàn)特別在Kummell?、笃诓∪酥?骨水泥的滲漏與后期骨水泥團塊的滑移仍是其嚴(yán)重的并發(fā)癥[7]。

影響Kummell病椎體內(nèi)骨水泥滲漏及滑移原因與多因素相關(guān),首先與椎體內(nèi)裂隙形成的病理學(xué)結(jié)構(gòu)相關(guān)。Hasegawa等[8]研究發(fā)現(xiàn),椎體內(nèi)裂隙周圍骨壁形成滑膜組織,認(rèn)為椎體強化術(shù)時骨水泥多存在于椎體內(nèi)裂隙中,較難通過滑膜組織滲透至周圍骨小梁中,阻礙了骨水泥與椎體骨小梁間形成穩(wěn)定的交鎖結(jié)構(gòu),不能維持椎體內(nèi)穩(wěn)定性,進而導(dǎo)致骨水泥滲漏及骨水泥團塊的滑移,影響遠期治療效果。同時,也與Kummell病椎體內(nèi)壓及術(shù)者的操作技巧有關(guān),Kummell病反復(fù)發(fā)作,病程遷延不愈,椎體內(nèi)硬化骨表面纖維組織會增生形成封閉囊腔,里面充滿液體,椎體內(nèi)壓會增加,骨水泥會沿著椎體靜脈滲漏。我們在臨床操作時發(fā)現(xiàn),當(dāng)腔壁完整時,向病椎推注水泥的阻力會增加,也會增加骨水泥滲漏的風(fēng)險。Hoppe等[9]研究發(fā)現(xiàn),在全身麻醉病人注射骨水泥前應(yīng)用灌洗技術(shù),可以降低椎體內(nèi)壓力,從而降低骨水泥沿椎靜脈滲漏及皮質(zhì)缺損型滲漏的概率。術(shù)后病人的疼痛緩解程度及脊柱的穩(wěn)定性與骨水泥的填充量密切相關(guān)。Kim等[10]認(rèn)為,Kummell病病人行經(jīng)皮椎體成形術(shù)后疼痛緩解不佳與骨水泥注入量較少導(dǎo)致椎體穩(wěn)定性不足有關(guān)。

A～B.MRI示椎體內(nèi)積氣積液混雜信號改變,裂隙形成。C～D.術(shù)中可見傷椎復(fù)位良好,骨水泥填充無滲漏,椎體高度恢復(fù)滿意,骨水泥椎弓根附近錨定牢靠。E～F.術(shù)后隨訪復(fù)查,椎體高度維持滿意,骨水泥團塊無斷裂及滑移

骨水泥填充網(wǎng)袋是一種用新型材料制作而成的球型網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),這種網(wǎng)袋縱橫交錯編制而成,具有良好的抗壓性與延展性。骨填充網(wǎng)袋工作原理主要通過“狼牙效應(yīng)”和“洋蔥效應(yīng)”來減少骨水泥滲漏[11]。術(shù)中將骨水泥填充袋置于椎體裂隙中央,向其中推注骨水泥,骨水泥填充袋逐漸充盈,通過骨水泥網(wǎng)袋的流體靜壓的作用,抬升壓縮的椎體,恢復(fù)病變椎體的高度,從而恢復(fù)脊柱的生物力學(xué)。大部分骨水泥包裹在囊袋中,減少了滲漏,少部分穿過網(wǎng)眼結(jié)構(gòu)與周圍的骨小梁鑲嵌交錯,形成“狼牙效應(yīng)”,起到穩(wěn)定作用,從而減少骨水泥團塊的滑移,網(wǎng)袋中液體的壓力由中心到周邊逐漸減小,形成“洋蔥效應(yīng)”,降低了骨水泥滲漏的風(fēng)險。謝勝榮等[12]報道椎體成形術(shù)治療Kummell病,骨水泥滲漏率達到55.6%。本組35例病人6例出現(xiàn)滲漏,滲漏率17.1%,明顯降低。

骨水泥填充袋及椎弓根錨定技術(shù)操作體會:(1)術(shù)前仔細(xì)閱片,包括X線片及CT,了解椎體內(nèi)裂隙的部位、骨缺損的大小及位置,椎弓根結(jié)構(gòu)的大小及是否完整,制定準(zhǔn)確的穿刺路徑及骨水泥椎弓根錨定部位,同時根據(jù)裂隙的大小選擇合適大小的網(wǎng)袋;(2)術(shù)中要透視清晰,根據(jù)術(shù)前制定的穿刺路徑準(zhǔn)確穿刺,避免反復(fù)穿刺,形成假道或穿破椎體形成醫(yī)源性滲漏穿刺,同時高齡病人骨質(zhì)疏松,操作動作要輕柔,避免刺破囊壁損傷內(nèi)臟及血管;(3)抽除椎體裂隙內(nèi)的液體,減輕椎體內(nèi)壓,減少骨水泥滲漏風(fēng)險;(4)把握骨水泥注入時期,一般于“拉絲期”注入,采用旋轉(zhuǎn)推桿,緩慢推注,嚴(yán)密監(jiān)測囊袋充盈及骨水泥椎體內(nèi)流向;(5)骨水泥填充袋一般置于傷椎前中柱,便于恢復(fù)椎體的形態(tài)及脊柱的生物力學(xué),同時減少了骨水泥向椎管滲漏的風(fēng)險,同時大多數(shù)Kummell病傷椎存在骨缺損,與椎體裂隙相通,灌注骨水泥前填塞明膠海綿碎屑可降低骨水泥滲漏[13];(6)椎弓根附近由于反復(fù)的應(yīng)力刺激,骨修復(fù)過程中產(chǎn)生了骨硬化帶,局部骨質(zhì)較堅硬,便于骨水泥拖尾固定[14]。本組病例行椎弓根雙側(cè)穿刺拖尾錨定,對于骨水泥團塊固定更牢靠,同時該操作在工作套管中進行,避免了骨水泥在椎弓根附近的滲漏風(fēng)險。

綜上所述,骨水泥網(wǎng)袋填充結(jié)合椎弓根錨定技術(shù)治療可復(fù)性Ⅲ期Kummell病,可以有效恢復(fù)椎體高度,防治椎體裂隙內(nèi)骨水泥團塊的滑移,重建脊柱生物力學(xué)的穩(wěn)定性,有效緩解病人的臨床癥狀,改善脊柱功能,提高老年人生活質(zhì)量,隨著壽命的延長,遠期效果還有待隨訪。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突