郭潔榮 孫霃平 劉勝 熱孜亞·薩吾爾

漿細(xì)胞性乳腺炎(plasma cell mastitis,PCM)是臨床上較為難治的一類乳腺炎,以乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張,大量漿細(xì)胞浸潤為主要病理特征[1],臨床以乳暈區(qū)腫塊、乳頭溢液、乳頭凹陷等為主要表現(xiàn)。近年來發(fā)病率有上升趨勢。目前,該病尚無規(guī)范化的治療方案,存在誤治情況。難治性漿細(xì)胞性乳腺炎主要表現(xiàn)為反復(fù)形成的腫塊、膿腫、瘺管及竇道等,多種表現(xiàn)并存,病情復(fù)雜,經(jīng)久不愈。治療病程久、難度大、復(fù)發(fā)率極高。目前,漿細(xì)胞性乳腺炎以中醫(yī)藥治療為主,在降低復(fù)發(fā)率、保護(hù)乳房功能等方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢。前期研究表明,清消法治療漿細(xì)胞性乳腺炎療效明確,且經(jīng)過多年臨床實(shí)踐已形成相對完善的診療方案[2]。對難治性漿細(xì)胞性乳腺炎伴有乳頭凹陷和瘺管形成者,在中醫(yī)治療控制炎癥的基礎(chǔ)上,采用手術(shù)切除瘺管,矯正乳頭凹陷以祛除病因,達(dá)到了更好的治療效果。近年來我們采用瘺管切除聯(lián)合乳頭矯形術(shù)治療難治性漿細(xì)胞性乳腺炎9例?，F(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、對象

2020年8月～2022年3月收治的難治性漿細(xì)胞性乳腺炎病人9例,其中女性7例,男性2例,年齡29～61歲,平均年齡(38±11)歲,平均病程(10±5)個月。9例病人均有反復(fù)發(fā)作史,1例病人曾有乳腺炎手術(shù)史。手術(shù)標(biāo)準(zhǔn):(1)穿刺病理檢查確診為漿細(xì)胞性乳腺炎;(2)臨床病情復(fù)雜,符合難治性漿細(xì)胞性乳腺炎;(3)病灶在乳暈周圍且伴有乳頭凹陷;(4)局部炎癥控制,無紅、腫、熱、痛等癥狀;(5)局部腫塊范圍局限,直徑≤3 cm。本研究符合《赫爾辛基宣言》及相關(guān)倫理要求。9例病人臨床資料見表1。

表1 9例PCM病人臨床資料

二、方法

1.術(shù)前治療: 術(shù)前采用清消方內(nèi)服:柴胡6 g、黃芩9 g、郁金9 g、白術(shù)15 g 、生山楂15 g、茯苓15 g、丹參15 g、蒲公英30 g(依據(jù)病人的病情病癥加減藥物不超過五味)。

2.手術(shù)方法: (1)仰臥位,患側(cè)上肢外展,常規(guī)碘伏紗布消毒;(2)靜脈麻醉;(3)于乳暈外緣處作月牙形手術(shù)切口,長約3cm,切開乳頭內(nèi)側(cè),依解剖層次切開皮膚、皮下組織,暴露乳腺腺體并切開,用球頭銀絲探查瘺管,可見乳頭后方見粉刺樣物及周圍炎性組織;(4)將上述炎性病灶及瘺管在內(nèi)的組織全部切除,標(biāo)本送病理科;(5)松解乳頭下方組織,將凹陷的乳頭推出,于乳頭下方作荷包縫合固定;(6)創(chuàng)緣周圍嚴(yán)密止血至無活動性出血,予雙氧水及溫鹽水沖洗殘腔,吸盡積血積液,逐層縫合;(7)術(shù)畢以醫(yī)用彈力繃帶加壓包扎。典型病例手術(shù)前后比較見圖1～2。

3.臨床療效評價[3-4]:痊愈:腫塊消失,瘺管愈合,全身癥狀消失,超聲檢查提示無病灶殘留;臨床痊愈:全身癥狀消失,原炎性病灶臨床上不可觸及,潰瘍或瘡口愈合;好轉(zhuǎn):紅熱疼痛消失,腫塊縮小,瘺管近愈,超聲檢查提示非均質(zhì)低回聲區(qū)或混合回聲區(qū)較前明顯縮小;未愈:腫塊不消,瘺管不愈,甚至病變范圍擴(kuò)大,超聲檢查提示非均質(zhì)低回聲區(qū)或混合回聲區(qū)同前或增大,或可見液暗區(qū)。復(fù)發(fā):治愈病例自治愈起3個月及以上,同位置如再次出現(xiàn)腫塊伴或不伴紅腫疼痛,并且乳腺超聲診斷為炎性病變,即可診斷為復(fù)發(fā)。術(shù)后乳房外形評價[5]:優(yōu)秀:乳房大小和形狀上與對側(cè)乳房大致相同;良好:乳房的回縮和(或)皮膚變化(瘢痕)累及不到原來的1/4;一般:乳房的回縮和(或)皮膚變化(瘢痕)累及1/2～1/4;差:乳房的回縮和(或)皮膚變化(瘢痕)累及1/2以上。

3.術(shù)后隨訪:病人術(shù)后3周拆線,每周換藥2～3次。術(shù)后3個月、6個月、9個月、12個月在本院門診行乳房彩超檢查隨訪。

圖1 手術(shù)前乳房情況

結(jié)果

9例病人術(shù)后全部達(dá)痊愈狀態(tài),其中1例病人術(shù)后出現(xiàn)傷口延期愈合的情況,于術(shù)后近3個月痊愈。對術(shù)后乳房外形進(jìn)行評價,優(yōu)秀6例,良好2例,病人對術(shù)后乳房外形情況均較為滿意。全部病人均進(jìn)行隨訪,術(shù)后每3個月來本院行乳房彩超復(fù)查評估,1例病人于術(shù)后6個月出現(xiàn)對側(cè)復(fù)發(fā),余病例隨訪期間均無復(fù)發(fā)。

典型病例

蔣某,男,30歲,主訴右乳腫塊反復(fù)破潰流膿8月余,空心針穿刺病理符合漿細(xì)胞性乳腺炎,曾于外院行抗生素治療,多次行切開引流術(shù),療效欠佳。體格檢查:右乳頭凹陷,右乳內(nèi)側(cè)腫塊,大小約2 cm×2 cm,膚色稍紅,質(zhì)中,邊界欠清,觸痛+-,腫塊中央破潰,見少量膿液,色淡黃質(zhì)略稠。對病人進(jìn)行辨證論治,予中藥口服治療2月,腫塊局限,創(chuàng)面基本愈合。術(shù)前乳房超聲:右乳A～B區(qū)9點(diǎn)見條狀低回聲,大小17.6 mm×2.6 mm,界欠清,形態(tài)欠規(guī)則,回聲不均勻,深部通往乳腺腺體層,右乳頭下方見腺體樣回聲,范圍6.4 mm×18.5 mm,邊界不清。采用瘺管切除聯(lián)合乳頭矯形術(shù)治療,徹底清除炎性包塊、瘺管及其他病變組織。術(shù)后續(xù)予中藥治療1月后停藥。3周后拆線,傷口愈合良好。術(shù)后3個月、6個月、9個月、12個月復(fù)查乳房超聲未見明顯異常,查體未及明顯腫塊,傷口愈合良好。病人對乳房外形恢復(fù)情況滿意。見圖3～5。

圖3 術(shù)前

圖4 術(shù)后

圖5 愈合后

討論

難治性漿細(xì)胞性乳腺炎多表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的單發(fā)或多發(fā)膿腫,形成瘺管或竇道,也可在皮膚或皮下形成潰瘍,多次治療后仍然反復(fù)發(fā)作,遷延不愈[6]。該病目前病因尚不明確,乳頭發(fā)育不良、自身免疫系統(tǒng)功能紊亂、乳房外傷、內(nèi)分泌失調(diào)等均可以導(dǎo)致該病的發(fā)生[7]。乳頭凹陷可導(dǎo)致分泌物排出不暢,日久堆積,堵塞乳管,導(dǎo)管出現(xiàn)擴(kuò)張,刺激周圍及管壁出現(xiàn)炎癥反應(yīng),形成腫塊,破潰后可形成瘺管,反復(fù)發(fā)作,經(jīng)久難愈[8]。袁田[9]對PCM的發(fā)病因素進(jìn)行統(tǒng)計后發(fā)現(xiàn),乳頭內(nèi)陷者占73.4%,認(rèn)為乳頭內(nèi)陷或發(fā)育不良是該病發(fā)生的重要原因。宋曉耘等[10]對132例PCM病人進(jìn)行相關(guān)發(fā)病危險因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn),乳頭凹陷者占52%,由此提出乳頭凹陷致乳管堵塞、排泄異常是該病基礎(chǔ)性發(fā)病因素之一。乳頭凹陷或發(fā)育不良可導(dǎo)致乳管堵塞,分泌物無法正常排出,堆積在導(dǎo)管內(nèi),可引起或加重乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張,擴(kuò)張的管壁被反復(fù)刺激,引發(fā)局部炎癥反應(yīng),從而誘導(dǎo)大量漿細(xì)胞浸潤[1]。

目前,對于PCM的臨床治療尚無統(tǒng)一的診療規(guī)范,可通過藥物治療控制炎癥,緩解癥狀,也可選擇在適當(dāng)?shù)臅r機(jī)通過手術(shù)切除病灶,縮短病程[11]。中醫(yī)藥治療是該病最重要的治療手段,內(nèi)外治相結(jié)合,辨證施治,療效顯著。陶凌等[12]采用健脾益氣解毒中藥(黃芪、赤芍、牡丹皮、山慈菇、生白術(shù)、龍葵、連翹、丹參、夏枯草、玄參、白花蛇舌草、敗醬草)口服聯(lián)合中醫(yī)外治治療非哺乳期乳腺炎,有效率達(dá)94.8%,臨床安全有效。劉慧等[13]采用托里消毒散加減聯(lián)合九華膏治療非哺乳期乳腺炎潰后期病變,治愈率達(dá)92.86%,表明通過內(nèi)服托里消毒散補(bǔ)氣養(yǎng)血,外用去腐生肌,可使創(chuàng)面面積顯著縮小,膿腐情況顯著好轉(zhuǎn),疼痛癥狀減輕,且可見治療后病人TNF-α、IL-1β表達(dá)量顯著降低,炎癥反應(yīng)得到有效抑制。近年來,中醫(yī)藥聯(lián)合手術(shù)治療漿細(xì)胞性乳腺炎逐漸增多,其手術(shù)切口小、復(fù)發(fā)率低、治療周期縮短。白建云等[14]采用中醫(yī)清創(chuàng)術(shù)聯(lián)合除癖消溢散治療漿細(xì)胞性乳腺炎43例,有效率達(dá)93.02%,治療后病人炎癥因子明顯降低,免疫功能明顯改善。付豹等[15]采用萬應(yīng)膏外敷聯(lián)合手術(shù)治療漿細(xì)胞性乳腺炎30例,結(jié)果顯示,治療后病人中醫(yī)癥狀明顯改善,炎癥指標(biāo)下降,復(fù)發(fā)率較單純手術(shù)組明顯降低。

難治性漿細(xì)胞性乳腺炎經(jīng)歷反復(fù)發(fā)作后形成多條瘺管,易形成假性愈合,單純中醫(yī)治療亦難以根治,存在再次復(fù)發(fā)的隱患。本組中9例病人均為反復(fù)發(fā)作的難治性漿細(xì)胞性乳腺炎,為乳頭凹陷、腫塊、膿腫、瘺管等多種表現(xiàn)并存的狀態(tài),病情復(fù)雜。我們總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn),嘗試中藥聯(lián)合手術(shù)的方式進(jìn)行治療,在前期口服中藥控制炎癥的基礎(chǔ)上,采用瘺管切除聯(lián)合乳頭矯形術(shù)治療,從根本上祛除病因,防止再復(fù)發(fā)的可能。急性期主要采用中醫(yī)藥治療,待紅腫熱痛消退,腫塊范圍局限后再行手術(shù)治療,一方面手術(shù)創(chuàng)傷較小,術(shù)后所需恢復(fù)周期較短,對外形影響較小,另一方面通過手術(shù)切除瘺管,矯正乳頭,降低復(fù)發(fā)率。采用瘺管切除聯(lián)合乳頭矯形術(shù)治療難治性漿細(xì)胞性乳腺炎取得了較為滿意臨床療效。本研究病例有限,后續(xù)會擴(kuò)大樣本量,總結(jié)更多的臨床數(shù)據(jù)。