夏碧瑩，張 男，陸 艷，張 靜，張弼弛，秦嫣雯

（1. 上海交通大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200025； 2. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025）

根據(jù)2020 年全球最新癌癥負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)[1]顯示，乳腺癌已成為全球發(fā)病率第一的癌癥，且由于生活節(jié)奏快、環(huán)境、生活方式改變等，乳腺癌的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，2020 年，中國(guó)新發(fā)癌癥病例457 萬(wàn)，其中乳腺癌42 萬(wàn)，是中國(guó)女性新發(fā)癌癥中患病率最高的癌癥[1]。研究表明，乳腺癌患者通常會(huì)出現(xiàn)疼痛、焦慮、疲勞、睡眠障礙等癥狀[2]，且這些癥狀往往同時(shí)出現(xiàn)、相互關(guān)聯(lián)，導(dǎo)致患者身心負(fù)擔(dān)增加、生活質(zhì)量下降。對(duì)于如何提高乳腺癌患者癥狀管理能力和生活質(zhì)量成為了臨床工作重點(diǎn)[3]。目前，大部分學(xué)者主要集中對(duì)化療期乳腺癌患者的癥狀群進(jìn)行研究，缺乏對(duì)首次確診為乳腺癌住院患者術(shù)前癥狀群的研究，且對(duì)不同患者癥狀群特征的內(nèi)部異質(zhì)性缺乏深入探討。潛變量模型是通過(guò)間斷的潛變量即潛類別來(lái)解釋外顯指標(biāo)間的關(guān)聯(lián)，該模型考慮了變量的不確定性或誤差，相對(duì)于聚類分析，分類的結(jié)果更加客觀、準(zhǔn)確，可直觀展現(xiàn)研究群體內(nèi)部的應(yīng)答特點(diǎn)和組群間異質(zhì)性[4]。潛變量模型是近年來(lái)廣泛應(yīng)用于教育學(xué)、心理學(xué)、人才測(cè)評(píng)等社會(huì)科學(xué)領(lǐng)域的一種統(tǒng)計(jì)模型，在癥狀管理方面也受到越來(lái)越多學(xué)者的關(guān)注[5-7]。梁發(fā)存等[8]通過(guò)潛類別分析發(fā)現(xiàn)慢性阻塞性肺疾病患者疲勞軌跡分為顯著下降、緩慢下降和疲勞升高3 種，與運(yùn)動(dòng)恐懼和睡眠質(zhì)量相關(guān)，護(hù)士可根據(jù)慢性阻塞性肺疾病患者疲勞軌跡制訂個(gè)性化護(hù)理方案。因此，本研究聚焦首次確診為乳腺癌住院患者術(shù)前疼痛-焦慮-疲乏-睡眠障礙這一主要癥狀群，采用潛在剖面分析對(duì)乳腺癌患者術(shù)前癥狀群特征進(jìn)行分類，分析其內(nèi)部特征，比較不同特征患者的生活質(zhì)量，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步探討不同類別間的人口學(xué)以及疾病特征差異，以期為制訂針對(duì)性提高患者圍術(shù)期生活質(zhì)量的干預(yù)方案提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象2021 年6－12 月，采用方便抽樣方法選取上海市某三級(jí)甲等醫(yī)院收治的被確診為乳腺癌的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②經(jīng)病理檢查首次證實(shí)為原發(fā)性乳腺癌，腫瘤病理分期為Ⅰ～Ⅲ期，且目前處于未經(jīng)歷過(guò)乳腺手術(shù)的術(shù)前狀態(tài)（即確診為乳腺癌至手術(shù)當(dāng)天）；③知情同意并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重精神病史或認(rèn)知、溝通障礙者；②合并其他惡性腫瘤或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者；③合并其他嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病者。黃青梅等[4]根據(jù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，簡(jiǎn)單的潛在剖面分析所需樣本量為30 例。最終本研究納入研究對(duì)象198例。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表由研究者自行設(shè)計(jì)，包括年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、居住地及醫(yī)療費(fèi)用支付方式等一般人口學(xué)資料和有無(wú)基礎(chǔ)疾病、手術(shù)方式及淋巴結(jié)清掃部位等疾病資料。

1.2.1.2 疼痛數(shù)字評(píng)定量表（NumericaI Rating Scale，NRS）由Downie 等[9]于1978 年編制，用于評(píng)價(jià)受試者過(guò)去24 h 內(nèi)最嚴(yán)重疼痛水平，是臨床上常用的單維度疼痛評(píng)價(jià)工具。量表總分0～10 分，得分越高代表疼痛程度越強(qiáng)。其中0 分表示無(wú)疼痛、1～3 分為輕度疼痛、4～6分為中度疼痛、7～10分為重度疼痛。

1.2.1.3 狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表（State-Trait Anxiety Inventory Form Y，STAI-Y）由Spielberger 等[10]于1979 年編制，用于評(píng)價(jià)焦慮情緒及篩查職業(yè)人群有關(guān)焦慮問(wèn)題等。STAI-Y包括狀態(tài)焦慮和特質(zhì)焦慮2個(gè)維度，共40 個(gè)條目。每個(gè)條目均采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法，前20 個(gè)條目屬于狀態(tài)焦慮維度，從“完全沒(méi)有”至“非常明顯”依次評(píng)1～4 分；后20 個(gè)條目屬于特質(zhì)焦慮維度，從“幾乎總是如此”至“幾乎沒(méi)有”依次評(píng)1～4 分。每個(gè)維度總分均為20～80 分，得分越高代表焦慮程度越高。本研究該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.894。

1.2.1.4 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）由Buysse 等[11]于1989 年編制，用于評(píng)價(jià)受試者近一個(gè)月內(nèi)的睡眠質(zhì)量。PSQI 包括睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙7 個(gè)維度，共18 個(gè)條目。每個(gè)維度按0～3分計(jì)分，量表總分0～21分，得分越低代表睡眠質(zhì)量越高，其中PSQI>7 分[12]表示存在睡眠障礙。PSQI 的重測(cè)信度為0.994，分半信度系數(shù)為0.824，Cronbach’sα系數(shù)為0.845[13]。

1.2.1.5 FACIT 疲乏量表（Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Fatigue，F(xiàn)ACIT-F）由Yellen等[14]于1997編制，用于評(píng)價(jià)癌癥及其他慢性病患者最近1 周的疲乏程度。FACIT-F 包括13 個(gè)條目，每個(gè)條目均采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“非常”至“一點(diǎn)也不”依次評(píng)0～4 分。量表總分0～52 分，得分越高代表疲乏程度越高。中文版FACIT-F 的Cronbach’sα系數(shù)為0.930[15]。

1.2.1.6 乳腺癌患者生存質(zhì)量測(cè)定量表（Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast，F(xiàn)ACT-B）由Brady 等[16]于1997 年編制，用于評(píng)估乳腺癌患者的生存質(zhì)量。FACT-B 包括軀體狀況、社會(huì)家庭狀況、情感狀況、功能狀況和附加關(guān)注5 個(gè)維度，共37 個(gè)條目。每個(gè)條目均采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，從“一點(diǎn)也不”至“非?！币来卧u(píng)0～4分。量表總分0～148分，得分越高代表生存質(zhì)量越高。中文版FACT-B 各維度的重測(cè)信度為0.82～0.89，Cronbach’sα系數(shù)為0.61～0.84[17]。

1.2.2 調(diào)查方法由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的臨床科研護(hù)士于患者入院當(dāng)天在病房向患者一對(duì)一解釋研究目的及內(nèi)容，取得患者知情同意后告知其問(wèn)卷填寫方法和注意事項(xiàng)并由其自行填寫。問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放并回收，剔除漏填、多選或有規(guī)律填寫的問(wèn)卷?；颊叩牟糠旨膊⌒畔⒂裳芯空哒{(diào)閱醫(yī)院病史系統(tǒng)獲得。本研究共發(fā)放問(wèn)卷210份，回收有效問(wèn)卷198份，有效回收率為94.29%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，利用Mplus 8.0 軟件分析乳腺癌患者術(shù)前疼痛-焦慮-疲乏-睡眠障礙癥狀群的潛類別模型。本研究各癥狀總分屬于連續(xù)變量，因此選用潛在剖面分析。潛在剖面分析模型的擬合度的評(píng)價(jià)指標(biāo)包括AIC（艾凱克信息準(zhǔn)則）、BIC（貝葉斯信息準(zhǔn)則）、aBIC（樣本校正后的貝葉斯信息準(zhǔn)則）、Entropy（熵）、LMR（羅-夢(mèng)代爾-魯本校正似然比）和BLRT（基于Bootstrap的似然比檢驗(yàn)）等。其中，AIC、BIC 和aBIC 數(shù)值越小代表擬合效果越好；Entropy 指數(shù)越接近1，代表分類的精確度越高；LMR 和BLRT 代表K 個(gè)類別模型和K-1 個(gè)類別模型之間的擬合優(yōu)度差異，當(dāng)兩個(gè)指標(biāo)的P值達(dá)到顯著水平（P<0.05），則說(shuō)明K個(gè)類別的模型擬合效果更優(yōu)于K-1個(gè)類別模型。為了篩選最佳擬合模型，還需結(jié)合臨床意義。依據(jù)最佳擬合模型，將患者劃分為不同的類別組，再用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比進(jìn)行描述，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。均以P<0.05視為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌患者術(shù)前癥狀群潛類別模型分析198例患者NRS、狀態(tài)焦慮、特質(zhì)焦慮、FACIT-F、PSQI 得分分別為（2.18±1.99）分、（40.66±9.33）分、（47.32±6.94）分、（13.57±8.82）分、（6.62±3.48）分。基于患者的5 種癥狀得分結(jié)果擬合潛類別模型，共擬合M1－M5 5 個(gè)潛類別模型，詳見(jiàn)表1。M2、M3、M4 和M5 的LMR 檢驗(yàn)P值由大到小依次為M5>M4>M3>M2，Entropy 指數(shù)由大到小依次為M4>M5>M3>M2，說(shuō)明模型擬合效果M5M5>M3>M2，綜合判斷M4、M3模型更合適。根據(jù)本研究納入研究對(duì)象例數(shù)，分為4個(gè)潛類別組會(huì)使得個(gè)別組例數(shù)極少，導(dǎo)致分析結(jié)果可能存在偏倚。因此，本研究確定M3為最佳擬合模型。

表1 乳腺癌患者術(shù)前癥狀群潛在剖面模型擬合結(jié)果（N=198）

2.2 乳腺癌患者術(shù)前癥狀群類別特征分析乳腺癌患者術(shù)前癥狀群3 個(gè)潛類別在5 個(gè)癥狀上的得分見(jiàn)圖1。第1個(gè)類別研究對(duì)象80例（40.40%），NRS、STAI-Y、PSQI得分均最低，F(xiàn)ACIT-F得分最高，被命名為低癥狀組；第2個(gè)類別研究對(duì)象91例（45.96%），NRS、STAI-Y、PSQI、FACIT-F得分中等，被命名為中癥狀組；第3個(gè)類別研究對(duì)象27例（13.64%），NRS、STAI-Y、PSQI得分均最高，F(xiàn)ACIT-F 得分最低，被命名為高癥狀組。三組患者FACT-B 得分及其各維度得分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

表2 三組乳腺癌患者術(shù)前FACT-B及其各維度得分比較（N=198）

圖1 乳腺癌術(shù)前患者癥狀群3個(gè)潛類別組特征分析

2.3 三組乳腺癌患者一般資料比較三組乳腺癌患者在年齡以及職業(yè)分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；在文化程度、居住地、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、婚姻狀況、有無(wú)基礎(chǔ)疾病、手術(shù)方式及淋巴結(jié)清掃部位等方面分布比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

表3 三組乳腺癌患者一般資料比較［n（%）］

3 討論

3.1 首次確診為乳腺癌的患者術(shù)前癥狀群特征存在異質(zhì)性乳腺癌患者在疾病發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)諸多癥狀。相關(guān)研究表明，心理精神癥狀群在乳腺癌不同時(shí)期的患者中均存在，是癌癥患者發(fā)生頻率最高、給患者造成困擾最重的癥狀群，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[18-19]。表1顯示，首次確診為乳腺癌的患者術(shù)前癥狀群具有明顯不同的分類特征，劃分為3 個(gè)類別最佳。由表2 可知，首次確診為乳腺癌的患者術(shù)前的癥狀群特征存在個(gè)體差異，分為“高癥狀組”、“中癥狀組”和“低癥狀組”。癥狀組的分類結(jié)果與國(guó)內(nèi)外的研究基本一致，如Langford 等[18]研究將乳腺癌化療期患者癥狀分為“高發(fā)癥狀組”、“中發(fā)癥狀組”及“低發(fā)癥狀組”，尹祎宇等[19]研究采用潛類別分析將腹膜透析患者癥狀分為“癥狀高發(fā)組”、“高心理組”及“癥狀低發(fā)組”。研究結(jié)果存在少許差異的原因可能是研究對(duì)象存在異質(zhì)性。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，高癥狀組患者的疼痛、焦慮、疲乏以及睡眠障礙等癥狀的得分均為最高，且中癥狀組和高癥狀組2 組患者總例數(shù)達(dá)半數(shù)以上，說(shuō)明首次確診乳腺癌患者術(shù)前疼痛-焦慮-疲乏-睡眠障礙癥狀的得分較高，相關(guān)癥狀較嚴(yán)重。相關(guān)研究表明，嚴(yán)重的術(shù)前心理問(wèn)題會(huì)影響患者的生理指標(biāo)（如心率和血壓增加、機(jī)體抵抗力的降低等），增加患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，從而降低患者的生活質(zhì)量和治療效果[20]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視首次確診乳腺癌患者術(shù)前疼痛-焦慮-疲乏-睡眠障礙等癥狀，持續(xù)評(píng)估、早期識(shí)別并及時(shí)緩解患者的相應(yīng)癥狀。

3.2 首次確診為乳腺癌的高癥狀組患者術(shù)前生活質(zhì)量較低本研究結(jié)果顯示，盡管低、中、高癥狀組患者FACT-B 得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.982），但高癥狀組患者FACT-B 得分最低，提示重度疼痛、深度焦慮、低睡眠質(zhì)量及高度疲乏可能會(huì)對(duì)首次確診為乳腺癌患者的生存質(zhì)量造成負(fù)面影響，與Langford 等[18]研究結(jié)果一致。分析原因可能是重度疼痛、焦慮和疲乏等會(huì)導(dǎo)致患者抵抗力下降、T 淋巴細(xì)胞數(shù)量減少、腎上腺皮質(zhì)激素及兒茶酚胺等激素分泌增加，從而增加患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，進(jìn)而導(dǎo)致患者生存質(zhì)量下降。針對(duì)中、高癥狀組的患者，護(hù)理人員可以通過(guò)正念干預(yù)[21]，循經(jīng)冥想[22]等干預(yù)方式減輕患者的疲乏、焦慮，改善睡眠，促進(jìn)康復(fù)。此外，本研究低癥狀組患者的生活質(zhì)量得分為（109.60±19.09）分，略低于范玉嬌等[23]研究的乳腺癌長(zhǎng)期生存者的生活質(zhì)量得分（111.50±14.27）分，高于李盼盼等[24]研究的乳腺癌患者雙靶治療期間的生活質(zhì)量得分（100.01±14.00）分。原因可能是乳腺癌患者處于不同治療階段，由于其疾病狀況、社會(huì)支持度等因素，生活質(zhì)量會(huì)隨之發(fā)生變化。長(zhǎng)期生存的乳腺癌患者已渡過(guò)最困難的治療階段，相比之下，首次確診為乳腺癌的患者由于對(duì)疾病及手術(shù)不了解，加之對(duì)后期治療方案不確定，會(huì)導(dǎo)致其生活質(zhì)量有所下降。而靶向治療是一種免疫療法，會(huì)產(chǎn)生脫發(fā)、腹瀉等諸多不良反應(yīng)，而術(shù)前乳腺癌患者還未經(jīng)歷手術(shù)或復(fù)雜術(shù)前治療，不存在或較少存在相關(guān)治療所造成的不良反應(yīng)，相比之下，術(shù)前乳腺癌患者的生活質(zhì)量更高。因此，醫(yī)護(hù)人員對(duì)處于任一疾病階段的乳腺癌患者均應(yīng)給予關(guān)注，且需要根據(jù)該疾病階段特點(diǎn)給予患者針對(duì)性的關(guān)愛(ài)和照顧，通過(guò)了解其實(shí)際問(wèn)題，向其提供個(gè)性化的全周期護(hù)理，從而提高患者整體的生活質(zhì)量。

3.3 相關(guān)人口學(xué)變量對(duì)首次確診為乳腺癌患者術(shù)前癥狀群潛類別的影響通過(guò)人口學(xué)資料及疾病資料可早期識(shí)別具有不良臨床結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)患者的癥狀群類型[25-26]。由表3可知，低、中、高癥狀組患者在年齡及職業(yè)的分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示年齡小、在職的首次確診為乳腺癌患者為高癥狀組患者的更多，即年齡小、在職的首次確診為乳腺癌患者的疼痛、焦慮、疲乏、睡眠障礙程度更嚴(yán)重。分析原因可能與年輕在職患者的工作、生活壓力大，對(duì)疾病治療的期望水平較高，對(duì)外在形象的在意程度高有關(guān)。雷靜等[27]發(fā)現(xiàn)乳腺癌化療后居家患者的年齡越大，其化療階段的癥狀群（感知-知覺(jué)癥狀群和消化道-睡眠癥狀群）得分越高，可能與年紀(jì)大的患者身體機(jī)能差，免疫力低下，從而導(dǎo)致對(duì)化療的耐受度低有關(guān)，與本研究的結(jié)果相反。其原因可能是因?yàn)楸狙芯康难芯繉?duì)象所處的癌癥階段不一致，年輕患者的家庭生活壓力大，對(duì)外在形象更加在意，心理負(fù)擔(dān)也就更重，術(shù)前生活質(zhì)量也就更低。相關(guān)研究表明，增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)（augmented reality，AR）體感運(yùn)動(dòng)與穴位按摩聯(lián)合干預(yù)能促進(jìn)乳腺癌患者腦釋放內(nèi)啡肽與腦啡肽，通過(guò)神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)降低白細(xì)胞介素-1β、白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子的分泌，進(jìn)而減輕患者疼痛、疲乏等癥狀，提高患者的生活質(zhì)量[28]。因此，醫(yī)護(hù)人員在面對(duì)首次確診為乳腺癌且處于術(shù)前階段的患者時(shí)，應(yīng)更加關(guān)注在職年輕患者的心理狀況，及時(shí)提供針對(duì)性及個(gè)性化的護(hù)理照顧方案，從而提高患者的生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

首次確診為乳腺癌患者術(shù)前的癥狀群可分為高癥狀組、中癥狀組和低癥狀組3 個(gè)類別，3 個(gè)類別組患者在年齡和職業(yè)的分布上存在差異。高癥狀組患者的生存質(zhì)量較低，為高危人群。醫(yī)護(hù)人員對(duì)首次確診為乳腺癌患者術(shù)前癥狀進(jìn)行管理時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注年輕在職的乳腺癌患者，給予其以需求為中心的個(gè)性化的癥狀管理方案，從而提高患者的生存質(zhì)量。本研究為橫斷面研究，未能評(píng)估不同階段癥狀的數(shù)據(jù)，未來(lái)可采用縱向研究，采用潛在轉(zhuǎn)換分析，進(jìn)而探討患者癥狀特征隨時(shí)間動(dòng)態(tài)變化的規(guī)律。