張艷慧

（江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江西 南昌 330003）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是冠狀動脈粥樣硬化、血小板聚集引起血栓阻塞血管的急性病變[1]，具有發(fā)病急、進展快且致死率高的特點。臨床上根據(jù)心電圖將AMI 分為急性ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）和非急性ST 段抬高型心肌梗死，其中急性STEMI是引起心肌梗死患者死亡的主要原因[2]。目前，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是治療AMI 的首選方法，通過利用可充氣球囊打通閉塞血管，實現(xiàn)冠脈血液再灌。相關(guān)數(shù)據(jù)[3]顯示，PCI每延遲1 h，急性STEMI患者的死亡率就增加10%。研究[4-5]表明，門-球（door-to-balloon，D2B）時間延遲會影響AMI 患者PCI 的治療效果。因此，探尋急性STEMI 患者D2B 時間延遲的影響因素具有重要的臨床意義。本研究通過調(diào)查急性STEMI 患者D2B 時間延遲現(xiàn)狀，分析其影響因素，以期為制訂提高臨床急性STEMI患者就診效率和存活率的干預(yù)方案提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象2021 年1 月至2022 年12 月，采用方便抽樣方法選取收治于江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的急性STEMI患者作為研究對象。納入標準：①急診入院；②符合《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》[6]急性STEMI 診斷標準；③發(fā)病12 h 內(nèi)就診，并行PCI治療。排除標準：①行PCI前接受了溶栓治療者；②合并肝腎功能衰竭者；③合并感染或心肌出血者；④合并惡性腫瘤或自身免疫性疾病者。因素研究樣本量為因變量數(shù)目的5～10 倍，本研究共計納入16項因素，考慮5%的樣本流失率，計算樣本量為85～169 例，最終共納入86 例患者。本研究經(jīng)江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準（20220812），所有患者及家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具由研究者在查閱相關(guān)文獻和專家咨詢的基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床實際情況自行設(shè)計調(diào)查問卷。問卷包括人口學(xué)資料、既往史、現(xiàn)病史3 個部分。①人口學(xué)資料：年齡、性別、BMI、文化程度、居住地等。②既往史：消化系統(tǒng)疾病史、糖尿病史、心臟病史、PCI 史等。③現(xiàn)病史：來院方式、就診時間、心功能分級（Killip分級）、對疾病的了解程度、是否夜間（晚22：00至晨6：00）發(fā)病、是否首診心肌梗死、院前延遲時間（癥狀初始發(fā)生至來院就診這段時間）。本研究該問卷的Cronbach’sα系數(shù)為0.835。

1.2.2 調(diào)查方法由經(jīng)過問卷調(diào)查培訓(xùn)且合格的護理人員在患者入院后1 d 內(nèi)在病房通過面對面的形式進行資料收集。正式調(diào)查前，調(diào)查人員向患者介紹本研究的目的及意義，并向患者說明問卷填寫要求；調(diào)查過程中，及時為患者答疑解惑，協(xié)助患者或其家屬完成問卷填寫，剔除回答模糊或回答無效的問卷。本次調(diào)查共發(fā)放問卷90 份，回收問卷90 份，其中有效問卷86份，有效回收率為95.56%。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)、構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗或秩和檢驗；采用logistic回歸分析急性STEMI 患者D2B 時間延遲的獨立影響因素。以P<0.05視為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性STEMI 患者D2B 時間延遲的單因素分析86例患者年齡21～68歲，平均年齡（43.15±9.99）歲，其他一般資料見表1。依據(jù)指南[6-7]對D2B 時間的劃分標準，將D2B時間>90 min的患者歸為延遲組，D2B時間≤90 min 的患者歸為非延遲組。86 例患者中有32 例患者D2B 時間延遲，延遲率為37.21%。單因素分析結(jié)果顯示，兩組患者在年齡、BMI、性別、就診時間、Killip 分級、有無糖尿病史和是否夜間發(fā)病的分布上，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；在文化程度、居住地、來院方式、對疾病的了解程度、有無消化系統(tǒng)疾病史、有無心臟病史、是否首診心肌梗死、有無PCI 史和院前延遲時間的分布上，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

表1 急性STEMI患者D2B時間延遲的單因素分析[n（%）]

2.2 急性STEMI 患者D2B 時間延遲的多因素分析以急性STEMI 患者D2B 時間為因變量，以單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為自變量進行l(wèi)ogistic 多因素分析。變量賦值情況見表2。結(jié)果顯示，院前延遲時間、自行前往醫(yī)院、有消化系統(tǒng)疾病史和對疾病不了解是急性STEMI 患者D2B 時間延遲的獨立危險因素（P<0.05，OR>1），居住地為城鎮(zhèn)、首診心肌梗死、有PCI史、有心臟病史和文化程度高是獨立保護因素（P<0.05，OR<1）。見表3。

表2 變量賦值情況

表3 急性STEMI患者D2B時間延遲影響因素的logistic回歸分析

3 討論

3.1 急性STEMI 患者D2B 時間延遲現(xiàn)狀本研究調(diào)查的86 例急性STEMI 患者中有32 例患者存在D2B 時間延遲，延遲率為37.21%。說明急性STEMI 患者的院前救治延遲情況較普遍，應(yīng)予以高度重視，提示了本院在急性STEMI患者的救治診療效率方面有較大的提升空間。唐金玲等[9]研究結(jié)果顯示，急性STEMI 患者D2B 時間延遲的概率為40.16%，稍高于本研究結(jié)果，可能與研究對象所在地及樣本量有關(guān)。表1 顯示，文化程度、居住地、來院方式、對疾病的了解程度、有無消化系統(tǒng)疾病史、有無心臟病史、是否首診心肌梗死、有無PCI 史和院前延遲時間上對急性STEMI 患者D2B 時間延遲會產(chǎn)生直接或間接影響。因此，臨床醫(yī)護人員應(yīng)制訂相關(guān)針對性措施，如開展講座、多媒體宣傳等多樣化健康宣教；優(yōu)化PCI 介入流程，加強醫(yī)護人員專業(yè)化水平培訓(xùn)，以提高診療準確性；建立救護車綠色通道，完善急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)療資源配置的最優(yōu)化[10-11]，以此縮短D2B延遲時間，提高患者存活率。

3.2 急性STEMI患者D2B時間延遲的影響因素

3.2.1 危險因素由表3 可知，院前延遲時間過長、自行前往醫(yī)院、有消化系統(tǒng)疾病史和對疾病不了解均是急性STEMI 患者D2B 時間延遲的獨立危險因素（P<0.05，OR>1）。院前延遲時間是患者從癥狀發(fā)生至來院就診的總時長，患者入院前的救治又涉及患者發(fā)病-首次醫(yī)療接觸和首次醫(yī)療接觸-入院的時間，兩者均與患者及其家屬的急救意識和反應(yīng)速度有關(guān)[12]，可能會對患者的病情變化產(chǎn)生影響，導(dǎo)致患者錯過最佳救治時間。如若患者或其家屬對疾病認識不足，對急性STEMI的先兆癥狀未予以足夠重視或認為自身癥狀不嚴重，并將癥狀歸咎于心臟問題，尤其是年齡較大的患者，對疾病常抱有“緩緩就過去了”的態(tài)度，容易導(dǎo)致就醫(yī)延遲或選擇自行前往醫(yī)院，未在發(fā)病第一時間采取如撥打120 或救護車護送等急救措施而延誤了救治時間。此外，患者沒有救治機構(gòu)或醫(yī)師遠程指導(dǎo)進行急救配合，且醫(yī)師對自行前往醫(yī)院患者的生命體征和病史信息無法提前了解，待患者入院后進行門診檢查則又進一步延遲了D2B 時間。劉菲等[13]研究結(jié)果顯示，自行來院、有消化系統(tǒng)疾病史和院前延誤時間過長是導(dǎo)致急性STEMI患者院內(nèi)延誤時間延長的獨立危險因素。張藝珊[14]研究結(jié)果顯示，對疾病的認知程度不足是影響急性STEMI 患者院內(nèi)急救的危險因素，與本研究結(jié)果一致。多數(shù)患者及其家屬年齡較大、醫(yī)學(xué)知識儲備不足、理解和認知能力較年輕人差，在簽署PCI 術(shù)知情同意書前，醫(yī)師不得不花費大量時間給急性STEMI 患者及其家屬講解PCI 術(shù)的過程和風(fēng)險，必要時甚至需要額外花時間通過繪畫的方式幫助急性STEMI患者及其家屬理解，導(dǎo)致急性STEMI患者等待時間增加、生命體征出現(xiàn)不穩(wěn)定，最終致使D2B時間延長，出現(xiàn)病情進展[15-16]。因此，當患者院前延遲時間過長或選擇自行前往醫(yī)院時，D2B時間明顯延長，尤其是有消化系統(tǒng)疾病史或?qū)膊×私廨^少的患者面臨的搶救風(fēng)險也隨之增高，臨床應(yīng)對這類患者予以高度重視，加強對其進行疾病健康和急救措施的宣教。

3.2.2 保護因素表3 顯示，居住地為城鎮(zhèn)、首診明確心肌梗死、有PCI 史、有心臟病史和文化程度高均是急性STEMI患者D2B時間延遲的獨立保護因素（P<0.05，OR<1）。馮晶[17]的研究結(jié)果顯示，居住地為農(nóng)村，既往有心絞痛、冠心病等心臟病史和腦梗死是急性STEMI患者D2B 時間延遲的危險因素，與本研究結(jié)果一致。居住地位于農(nóng)村的患者可能受限于地理、交通和基礎(chǔ)設(shè)施等多種外在條件影響，未能及時送到醫(yī)院急救或從外院轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院不及時[18-19]，進而延誤急性STEMI 患者D2B 時間。從患者病情來看，有PCI 史和心臟病史的急性STEMI患者可能對自身身體健康狀況有一定程度的了解和認知，對身體突發(fā)狀況會予以較高程度重視，因此會迅速做出決斷，從而縮短D2B院前延誤時間。文化程度較高的急性STEMI患者獲取相關(guān)知識的方式方法較多，對急性STEMI的認知也更高，因而在對疾病的重視程度上會更高。此外，主治醫(yī)師對患者的疾病判斷時間亦是關(guān)鍵，患者首次診斷即明確為急性STEMI 有利于其及早進行PCI 準備，而合并有消化道疾病的急性STEMI 患者行PCI 的風(fēng)險高，且部分急性STEMI 患者有上腹部不適癥狀，不易與消化道癥狀進行區(qū)分[20]，容易影響醫(yī)師判斷，進而導(dǎo)致D2B時間延誤。因此，臨床醫(yī)護人員可適當整合資源完善急性STEMI 患者急救設(shè)施和通道，同時加強自身專業(yè)診療救護水平，以此縮短急性STEMI患者D2B延誤時間。

4 小結(jié)

急性STEMI 患者D2B 時間延遲受院前延遲時間、來院方式、消化系統(tǒng)疾病、對疾病了解程度、居住地、首診明確心肌梗死、PCI 史、心臟病史和文化程度等多重因素共同影響，臨床可采取針對性綜合干預(yù)措施以縮短急性STEMI 患者D2B 延遲時間。受時間、人力、物力等資源限制，本研究僅在1 所三級甲等?？漆t(yī)院調(diào)查，樣本量較小，研究結(jié)果可能存在一定偏倚；且本研究納入的因素多從患者角度考量，和醫(yī)師、患者家屬相關(guān)的因素有限，分析不夠全面。后續(xù)可開展大樣本、多中心研究，多方面納入其他可能的影響因素以驗證本研究結(jié)果，并根據(jù)相關(guān)影響因素制訂科學(xué)可靠的干預(yù)方案以縮短急性STEMI 患者D2B 延遲時間，減少延誤救治時間，以提高患者的診療效率，進而提升患者的存活率。