吳 婷，周 璇

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院，上海 200030）

傳統(tǒng)保護(hù)會(huì)陰技術(shù)本來是針對(duì)會(huì)陰條件差實(shí)施的一種會(huì)陰側(cè)切[1]，但由于我國會(huì)陰側(cè)切率居高不下，醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)學(xué)者對(duì)傳統(tǒng)保護(hù)會(huì)陰技術(shù)提出了質(zhì)疑[2]。適度保護(hù)會(huì)陰分娩技術(shù)是英國皇家助產(chǎn)士學(xué)院及美國婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)推廣的在“無保護(hù)會(huì)陰分娩”的基礎(chǔ)上適度保護(hù)會(huì)陰的無創(chuàng)助產(chǎn)技術(shù)[3]。其是通過控制胎頭娩出速度，利用呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)所產(chǎn)生的腹肌力量，使會(huì)陰體在分娩過程中逐步擴(kuò)張伸展，當(dāng)會(huì)陰體存在潛在Ⅲ度裂傷的高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，針對(duì)性適度保護(hù)會(huì)陰[4]，被認(rèn)為是符合中國國情并推薦使用的分娩技術(shù)[5]。2020 年發(fā)布的《正常分娩臨床實(shí)踐指南》[6]中明確提出，為防止會(huì)陰嚴(yán)重裂傷，應(yīng)適時(shí)適度保護(hù)會(huì)陰，在充分評(píng)估孕婦會(huì)陰情況、胎兒大小及胎頭下降速度后，決定開始保護(hù)會(huì)陰的時(shí)間和力度。目前，我國關(guān)于適度保護(hù)會(huì)陰分娩技術(shù)的研究多集中在對(duì)其利弊的探討上，鮮有以助產(chǎn)士為切入點(diǎn)了解適度保護(hù)會(huì)陰分娩技術(shù)在臨床的應(yīng)用現(xiàn)狀及影響因素。鑒于此，本研究通過調(diào)查華東地區(qū)助產(chǎn)士應(yīng)用適度保護(hù)會(huì)陰分娩技術(shù)的現(xiàn)狀，并分析其影響因素，旨在為相關(guān)管理者制訂針對(duì)性干預(yù)措施以推動(dòng)這一助產(chǎn)適宜技術(shù)在國內(nèi)的普及及應(yīng)用作參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象2021年4－5月，采取方便抽樣方法選取華東地區(qū)（上海、江蘇、浙江、山東、福建）各級(jí)醫(yī)院的1 884名助產(chǎn)士作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書及母嬰保健技術(shù)考核合格證書；②工作年限≥1 年；③接受過適度保護(hù)會(huì)陰分娩技術(shù)的相關(guān)理論教育。排除標(biāo)準(zhǔn)：①在校學(xué)生或教師；②休假、實(shí)習(xí)、進(jìn)修或不在崗者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具由研究者通過文獻(xiàn)研究及助產(chǎn)士訪談自行設(shè)計(jì)調(diào)查表，并通過專家函詢確定最終問卷內(nèi)容。包括年齡、性別、文化程度、醫(yī)院屬性、醫(yī)院等級(jí)、助產(chǎn)士工作年限及是否接受過適度保護(hù)會(huì)陰分娩技術(shù)操作培訓(xùn)等。本研究該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.84。

1.2.2 資料收集方法研究者通過微信發(fā)放由問卷星制作的電子問卷鏈接，并通過本院護(hù)理部主任與納入本研究各省市醫(yī)院的護(hù)理部主任或其助理取得聯(lián)系，向其講解本次調(diào)查的目的、意義。由各級(jí)醫(yī)院護(hù)理部主任或其助理牽頭，由科室護(hù)士長(zhǎng)向符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象轉(zhuǎn)發(fā)問卷電子鏈接，并解釋調(diào)查意義。限定一個(gè)微信號(hào)只能填寫一次，避免重復(fù)提交問卷。本次調(diào)查共回收問卷2 000份，其中有效問卷1 884份，有效回收率為94.20%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入和分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)、Fisher 確切概率法或秩和檢驗(yàn)；采用logistic回歸分析助產(chǎn)士在臨床上應(yīng)用適度保護(hù)會(huì)陰分娩技術(shù)的影響因素。均以P<0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 助產(chǎn)士應(yīng)用適度保護(hù)會(huì)陰分娩技術(shù)的單因素分析1 884 名助產(chǎn)士年齡20～55 歲，平均年齡（31.36±6.92）歲，在臨床中應(yīng)用適度保護(hù)會(huì)陰分娩技術(shù)的有1 338 名（71.02%）、應(yīng)用傳統(tǒng)保護(hù)會(huì)陰分娩技術(shù)的有546 名（28.98%），一般資料見表1。單因素分析顯示，年齡、醫(yī)院屬性、助產(chǎn)士工作年限、是否接受過適度保護(hù)會(huì)陰分娩技術(shù)操作培訓(xùn)是助產(chǎn)士在臨床中應(yīng)用適度保護(hù)會(huì)陰分娩技術(shù)的影響因素（P<0.05）。

表1 助產(chǎn)士應(yīng)用適度保護(hù)會(huì)陰分娩技術(shù)的單因素分析[n（%）]

2.2 助產(chǎn)士應(yīng)用適度保護(hù)會(huì)陰分娩技術(shù)的多因素分析以助產(chǎn)士在臨床中是否應(yīng)用適度保護(hù)會(huì)陰分娩技術(shù)作為因變量，將年齡、醫(yī)院屬性、助產(chǎn)士工作年限、是否接受過適度保護(hù)會(huì)陰分娩技術(shù)操作培訓(xùn)作為自變量進(jìn)行回歸分析，變量賦值情況見表2。結(jié)果顯示，醫(yī)院屬性、助產(chǎn)士工作年限、是否接受過適度保護(hù)會(huì)陰分娩技術(shù)操作培訓(xùn)是助產(chǎn)士在臨床中應(yīng)用適度保護(hù)會(huì)陰分娩技術(shù)的主要影響因素（P<0.05），見表3。

表2 變量賦值情況

表3 助產(chǎn)士會(huì)陰保護(hù)方式選擇的影響因素的logistic回歸分析

3 討論

3.1 適度保護(hù)會(huì)陰分娩技術(shù)在臨床中的普及度有待進(jìn)一步提高本研究結(jié)果顯示，有1 338 名（71.02%）助產(chǎn)士在臨床中應(yīng)用適度保護(hù)會(huì)陰分娩技術(shù)，仍有546 名（28.98%）應(yīng)用傳統(tǒng)保護(hù)會(huì)陰分娩技術(shù)。說明目前適度保護(hù)會(huì)陰分娩技術(shù)在臨床中的普及度處于中等偏上水平，有一定的提高空間，與多項(xiàng)研究[7-8]結(jié)果一致。研究表明，適度保護(hù)會(huì)陰分娩技術(shù)可以有效降低會(huì)陰側(cè)切率和會(huì)陰嚴(yán)重裂傷的發(fā)生率[5]，同時(shí)可以有效促進(jìn)產(chǎn)后盆底肌功能的恢復(fù)[9]，說明在臨床上應(yīng)用適度保護(hù)會(huì)陰分娩技術(shù)是重要且必要的。但是醫(yī)院層面缺少對(duì)助產(chǎn)士關(guān)于適度保護(hù)會(huì)陰分娩技術(shù)的系統(tǒng)培訓(xùn)，部分助產(chǎn)院校教師仍沿用課本中傳統(tǒng)會(huì)陰保護(hù)分娩技術(shù)教學(xué)等增加了適度保護(hù)會(huì)陰分娩技術(shù)在臨床實(shí)際操作實(shí)施及推廣的難度。所以無論是對(duì)正在接受教育的學(xué)生還是已經(jīng)工作的助產(chǎn)士，都應(yīng)該重視其適度保護(hù)會(huì)陰分娩技術(shù)的操作培訓(xùn)和指導(dǎo)，加強(qiáng)對(duì)其和適度保護(hù)會(huì)陰分娩技術(shù)有關(guān)的教育或培訓(xùn)，關(guān)注其對(duì)這一技術(shù)的原理理解和應(yīng)用時(shí)機(jī)判斷。其次要做好對(duì)產(chǎn)婦的產(chǎn)前宣教，讓產(chǎn)婦了解這一分娩方式，協(xié)助產(chǎn)婦做好分娩方式的選擇。

3.2 助產(chǎn)士在臨床中應(yīng)用適度保護(hù)會(huì)陰分娩技術(shù)的影響因素

3.2.1 醫(yī)院屬性表3 顯示，醫(yī)院屬性是助產(chǎn)士在臨床中應(yīng)用適度保護(hù)會(huì)陰分娩技術(shù)的主要影響因素（P<0.05）。即相較于綜合醫(yī)院的助產(chǎn)士，專科醫(yī)院的助產(chǎn)士在臨床操作中應(yīng)用適度保護(hù)會(huì)陰分娩技術(shù)的可能性更大，與Wang等[10]的研究結(jié)果一致。分析原因，首先，在過去的幾十年中，?？漆t(yī)院的數(shù)量不斷增加，服務(wù)質(zhì)量也在不斷提升，越來越多的?？漆t(yī)院都有較高水平的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[11]。如今，孕產(chǎn)婦更傾向于去產(chǎn)科專科醫(yī)院進(jìn)行分娩，而且這些醫(yī)院均非常重視推廣、普及各種新型助產(chǎn)適宜技術(shù)如適度保護(hù)會(huì)陰分娩技術(shù)，會(huì)在日常對(duì)助產(chǎn)士的培訓(xùn)中強(qiáng)化相應(yīng)技術(shù)操作考核，積極推動(dòng)適度保護(hù)會(huì)陰分娩技術(shù)在臨床的應(yīng)用；所以?？漆t(yī)院中的助產(chǎn)士能接觸到更多關(guān)于這一技術(shù)的宣講、培訓(xùn)及指導(dǎo)等，并且有足夠的自主性來進(jìn)行適度保護(hù)會(huì)陰分娩技術(shù)的操作。其次，適度保護(hù)會(huì)陰分娩技術(shù)通常應(yīng)用于正常分娩的低危孕產(chǎn)婦，而綜合醫(yī)院就診的很多孕產(chǎn)婦通常會(huì)存在一些并發(fā)癥或其他疾病[12]，如巨大兒、會(huì)陰情況差等，這些情況均使得助產(chǎn)士在臨床中應(yīng)用會(huì)陰保護(hù)技術(shù)時(shí)會(huì)更加慎重。鑒于此，醫(yī)院產(chǎn)科應(yīng)該強(qiáng)化管理力度，關(guān)注助產(chǎn)適宜技術(shù)的發(fā)展及應(yīng)用。綜合性醫(yī)院應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，積極接納并學(xué)習(xí)前沿的助產(chǎn)理念和技術(shù)，加強(qiáng)與婦產(chǎn)科專科醫(yī)院間的溝通學(xué)習(xí)，重視對(duì)助產(chǎn)士的培訓(xùn)指導(dǎo)，鼓勵(lì)助產(chǎn)士開拓視野并向其提供進(jìn)修學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。專科醫(yī)院在夯實(shí)助產(chǎn)士操作技能及相關(guān)理念的同時(shí)，應(yīng)建立相關(guān)產(chǎn)科敏感指標(biāo)，推動(dòng)適度保護(hù)會(huì)陰分娩技術(shù)的臨床應(yīng)用，也可聯(lián)合助產(chǎn)士學(xué)會(huì)積極組織相關(guān)技能操作比賽，鼓勵(lì)助產(chǎn)士間進(jìn)行正向競(jìng)爭(zhēng)，不斷提升助產(chǎn)士技術(shù)操作水平和職業(yè)認(rèn)可度。

3.2.2 助產(chǎn)士工作年限由表3 可知，助產(chǎn)士工作年限是助產(chǎn)士在臨床中應(yīng)用適度保護(hù)會(huì)陰分娩技術(shù)的重要影響因素（P<0.05）。即與工作年限≤5 年的助產(chǎn)士相比，工作年限6～10 年的助產(chǎn)士在臨床中應(yīng)用適度保護(hù)會(huì)陰分娩技術(shù)的概率更大。然而，工作年限是否為助產(chǎn)士在臨床中應(yīng)用適度保護(hù)會(huì)陰分娩技術(shù)的影響因素還存在爭(zhēng)議。Trochez 等[8]研究顯示，有5 年以上工作年限的助產(chǎn)士在臨床中更傾向于應(yīng)用傳統(tǒng)保護(hù)會(huì)陰技術(shù)；而Ampt 等[7]研究顯示，工作年限不是助產(chǎn)士在臨床中應(yīng)用適度保護(hù)會(huì)陰分娩技術(shù)的影響因素。表1 顯示，與每個(gè)工作年限段在臨床上應(yīng)用傳統(tǒng)保護(hù)會(huì)陰分娩技術(shù)的助產(chǎn)士相比，應(yīng)用適度保護(hù)會(huì)陰分娩技術(shù)的助產(chǎn)士占比更高。其中，工作年限≤5 年的助產(chǎn)士應(yīng)用適度保護(hù)會(huì)陰分娩技術(shù)的占比最低（63.95%），即經(jīng)驗(yàn)越豐富的助產(chǎn)士在臨床上應(yīng)用適度保護(hù)會(huì)陰分娩技術(shù)的可能性越大。研究表明，缺乏臨床實(shí)踐或者經(jīng)驗(yàn)不足會(huì)進(jìn)一步影響助產(chǎn)士在臨床中協(xié)助產(chǎn)婦分娩的操作和技能[13]。當(dāng)護(hù)理人員有一定的經(jīng)驗(yàn)和認(rèn)知，可以更快地適應(yīng)和接受新的臨床技能[14]。所以對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的助產(chǎn)士而言，在醫(yī)院政策或其他因素作用下，其能更快地適應(yīng)并應(yīng)用適度保護(hù)會(huì)陰分娩技術(shù)。

3.2.3 接受過適度保護(hù)會(huì)陰分娩技術(shù)操作培訓(xùn)表3顯示，接受過適度保護(hù)會(huì)陰分娩技術(shù)操作培訓(xùn)是助產(chǎn)士在臨床中應(yīng)用適度保護(hù)會(huì)陰分娩技術(shù)的保護(hù)因素（P<0.05），與Ampt 等[7]研究結(jié)果一致。適度保護(hù)會(huì)陰分娩技術(shù)的操作培訓(xùn)能為沒有臨床操作經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士提供向資深助產(chǎn)士學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，且階段性的操作培訓(xùn)可以提高助產(chǎn)士操作的自信心[15]。不僅可以讓助產(chǎn)士了解在臨床實(shí)際應(yīng)用中不同會(huì)陰保護(hù)技術(shù)操作的優(yōu)點(diǎn)，還可以讓助產(chǎn)士獲得更多實(shí)踐操作的機(jī)會(huì)，通過不斷的練習(xí)可以提高操作的熟練度，進(jìn)而獨(dú)立完成臨床操作。適度保護(hù)會(huì)陰分娩技術(shù)的操作培訓(xùn)應(yīng)該貫穿于助產(chǎn)士職業(yè)生涯的各個(gè)階段。對(duì)于新入職的助產(chǎn)士，應(yīng)制訂詳細(xì)的帶教方案，循序漸進(jìn)地培養(yǎng)低年資助產(chǎn)士適度保護(hù)會(huì)陰分娩技術(shù)臨床操作技能[16]，在潛移默化中改變其傳統(tǒng)思維，在操作培訓(xùn)中不斷增強(qiáng)操作自信及熟練度；同時(shí)對(duì)于這一技術(shù)的操作培訓(xùn)應(yīng)做到規(guī)范化、階段化及常規(guī)化，強(qiáng)化對(duì)不同層級(jí)助產(chǎn)士關(guān)于適度保護(hù)會(huì)陰分娩技術(shù)的培訓(xùn)及考核，并將這一技術(shù)的臨床落實(shí)情況及培訓(xùn)情況納入助產(chǎn)士考核內(nèi)容的一部分。

4 小結(jié)

華東地區(qū)適度保護(hù)會(huì)陰分娩技術(shù)的臨床應(yīng)用有待進(jìn)一步提高。醫(yī)院屬性、助產(chǎn)士工作年限、接受過適度保護(hù)會(huì)陰分娩技術(shù)操作培訓(xùn)是助產(chǎn)士選擇適度保護(hù)會(huì)陰分娩技術(shù)進(jìn)行臨床應(yīng)用的主要影響因素。本研究?jī)H調(diào)查了華東地區(qū)助產(chǎn)士臨床應(yīng)用適度保護(hù)會(huì)陰分娩技術(shù)的現(xiàn)狀，后續(xù)研究可在其他地域開展多中心、大樣本的調(diào)查研究，并盡可能多地納入可能的因素以進(jìn)一步探究我國助產(chǎn)士對(duì)于適度保護(hù)會(huì)陰分娩技術(shù)的認(rèn)知及相關(guān)影響因素，以期完善助產(chǎn)教育和培訓(xùn)體系，推動(dòng)助產(chǎn)事業(yè)的不斷發(fā)展。