吳 婷，周 璇

（上海交通大學醫(yī)學院附屬國際和平婦幼保健院，上海 200030）

傳統(tǒng)保護會陰技術本來是針對會陰條件差實施的一種會陰側(cè)切[1]，但由于我國會陰側(cè)切率居高不下，醫(yī)療領域內(nèi)學者對傳統(tǒng)保護會陰技術提出了質(zhì)疑[2]。適度保護會陰分娩技術是英國皇家助產(chǎn)士學院及美國婦產(chǎn)科協(xié)會推廣的在“無保護會陰分娩”的基礎上適度保護會陰的無創(chuàng)助產(chǎn)技術[3]。其是通過控制胎頭娩出速度，利用呼吸運動時所產(chǎn)生的腹肌力量，使會陰體在分娩過程中逐步擴張伸展，當會陰體存在潛在Ⅲ度裂傷的高風險時，針對性適度保護會陰[4]，被認為是符合中國國情并推薦使用的分娩技術[5]。2020 年發(fā)布的《正常分娩臨床實踐指南》[6]中明確提出，為防止會陰嚴重裂傷，應適時適度保護會陰，在充分評估孕婦會陰情況、胎兒大小及胎頭下降速度后，決定開始保護會陰的時間和力度。目前，我國關于適度保護會陰分娩技術的研究多集中在對其利弊的探討上，鮮有以助產(chǎn)士為切入點了解適度保護會陰分娩技術在臨床的應用現(xiàn)狀及影響因素。鑒于此，本研究通過調(diào)查華東地區(qū)助產(chǎn)士應用適度保護會陰分娩技術的現(xiàn)狀，并分析其影響因素，旨在為相關管理者制訂針對性干預措施以推動這一助產(chǎn)適宜技術在國內(nèi)的普及及應用作參考。

1 對象與方法

1.1 對象2021年4－5月，采取方便抽樣方法選取華東地區(qū)（上海、江蘇、浙江、山東、福建）各級醫(yī)院的1 884名助產(chǎn)士作為研究對象。納入標準為：①取得護士執(zhí)業(yè)資格證書及母嬰保健技術考核合格證書；②工作年限≥1 年；③接受過適度保護會陰分娩技術的相關理論教育。排除標準：①在校學生或教師；②休假、實習、進修或不在崗者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具由研究者通過文獻研究及助產(chǎn)士訪談自行設計調(diào)查表，并通過專家函詢確定最終問卷內(nèi)容。包括年齡、性別、文化程度、醫(yī)院屬性、醫(yī)院等級、助產(chǎn)士工作年限及是否接受過適度保護會陰分娩技術操作培訓等。本研究該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.84。

1.2.2 資料收集方法研究者通過微信發(fā)放由問卷星制作的電子問卷鏈接，并通過本院護理部主任與納入本研究各省市醫(yī)院的護理部主任或其助理取得聯(lián)系，向其講解本次調(diào)查的目的、意義。由各級醫(yī)院護理部主任或其助理牽頭，由科室護士長向符合納入標準的研究對象轉(zhuǎn)發(fā)問卷電子鏈接，并解釋調(diào)查意義。限定一個微信號只能填寫一次，避免重復提交問卷。本次調(diào)查共回收問卷2 000份，其中有效問卷1 884份，有效回收率為94.20%。

1.2.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0 對數(shù)據(jù)進行錄入和分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差描述；計數(shù)資料采用例數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用卡方檢驗、Fisher 確切概率法或秩和檢驗；采用logistic回歸分析助產(chǎn)士在臨床上應用適度保護會陰分娩技術的影響因素。均以P<0.05視為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 助產(chǎn)士應用適度保護會陰分娩技術的單因素分析1 884 名助產(chǎn)士年齡20～55 歲，平均年齡（31.36±6.92）歲，在臨床中應用適度保護會陰分娩技術的有1 338 名（71.02%）、應用傳統(tǒng)保護會陰分娩技術的有546 名（28.98%），一般資料見表1。單因素分析顯示，年齡、醫(yī)院屬性、助產(chǎn)士工作年限、是否接受過適度保護會陰分娩技術操作培訓是助產(chǎn)士在臨床中應用適度保護會陰分娩技術的影響因素（P<0.05）。

表1 助產(chǎn)士應用適度保護會陰分娩技術的單因素分析[n（%）]

2.2 助產(chǎn)士應用適度保護會陰分娩技術的多因素分析以助產(chǎn)士在臨床中是否應用適度保護會陰分娩技術作為因變量，將年齡、醫(yī)院屬性、助產(chǎn)士工作年限、是否接受過適度保護會陰分娩技術操作培訓作為自變量進行回歸分析，變量賦值情況見表2。結(jié)果顯示，醫(yī)院屬性、助產(chǎn)士工作年限、是否接受過適度保護會陰分娩技術操作培訓是助產(chǎn)士在臨床中應用適度保護會陰分娩技術的主要影響因素（P<0.05），見表3。

表2 變量賦值情況

表3 助產(chǎn)士會陰保護方式選擇的影響因素的logistic回歸分析

3 討論

3.1 適度保護會陰分娩技術在臨床中的普及度有待進一步提高本研究結(jié)果顯示，有1 338 名（71.02%）助產(chǎn)士在臨床中應用適度保護會陰分娩技術，仍有546 名（28.98%）應用傳統(tǒng)保護會陰分娩技術。說明目前適度保護會陰分娩技術在臨床中的普及度處于中等偏上水平，有一定的提高空間，與多項研究[7-8]結(jié)果一致。研究表明，適度保護會陰分娩技術可以有效降低會陰側(cè)切率和會陰嚴重裂傷的發(fā)生率[5]，同時可以有效促進產(chǎn)后盆底肌功能的恢復[9]，說明在臨床上應用適度保護會陰分娩技術是重要且必要的。但是醫(yī)院層面缺少對助產(chǎn)士關于適度保護會陰分娩技術的系統(tǒng)培訓，部分助產(chǎn)院校教師仍沿用課本中傳統(tǒng)會陰保護分娩技術教學等增加了適度保護會陰分娩技術在臨床實際操作實施及推廣的難度。所以無論是對正在接受教育的學生還是已經(jīng)工作的助產(chǎn)士，都應該重視其適度保護會陰分娩技術的操作培訓和指導，加強對其和適度保護會陰分娩技術有關的教育或培訓，關注其對這一技術的原理理解和應用時機判斷。其次要做好對產(chǎn)婦的產(chǎn)前宣教，讓產(chǎn)婦了解這一分娩方式，協(xié)助產(chǎn)婦做好分娩方式的選擇。

3.2 助產(chǎn)士在臨床中應用適度保護會陰分娩技術的影響因素

3.2.1 醫(yī)院屬性表3 顯示，醫(yī)院屬性是助產(chǎn)士在臨床中應用適度保護會陰分娩技術的主要影響因素（P<0.05）。即相較于綜合醫(yī)院的助產(chǎn)士，專科醫(yī)院的助產(chǎn)士在臨床操作中應用適度保護會陰分娩技術的可能性更大，與Wang等[10]的研究結(jié)果一致。分析原因，首先，在過去的幾十年中，?？漆t(yī)院的數(shù)量不斷增加，服務質(zhì)量也在不斷提升，越來越多的?？漆t(yī)院都有較高水平的醫(yī)療服務質(zhì)量[11]。如今，孕產(chǎn)婦更傾向于去產(chǎn)科?？漆t(yī)院進行分娩，而且這些醫(yī)院均非常重視推廣、普及各種新型助產(chǎn)適宜技術如適度保護會陰分娩技術，會在日常對助產(chǎn)士的培訓中強化相應技術操作考核，積極推動適度保護會陰分娩技術在臨床的應用；所以?？漆t(yī)院中的助產(chǎn)士能接觸到更多關于這一技術的宣講、培訓及指導等，并且有足夠的自主性來進行適度保護會陰分娩技術的操作。其次，適度保護會陰分娩技術通常應用于正常分娩的低危孕產(chǎn)婦，而綜合醫(yī)院就診的很多孕產(chǎn)婦通常會存在一些并發(fā)癥或其他疾病[12]，如巨大兒、會陰情況差等，這些情況均使得助產(chǎn)士在臨床中應用會陰保護技術時會更加慎重。鑒于此，醫(yī)院產(chǎn)科應該強化管理力度，關注助產(chǎn)適宜技術的發(fā)展及應用。綜合性醫(yī)院應與時俱進，積極接納并學習前沿的助產(chǎn)理念和技術，加強與婦產(chǎn)科?？漆t(yī)院間的溝通學習，重視對助產(chǎn)士的培訓指導，鼓勵助產(chǎn)士開拓視野并向其提供進修學習機會。專科醫(yī)院在夯實助產(chǎn)士操作技能及相關理念的同時，應建立相關產(chǎn)科敏感指標，推動適度保護會陰分娩技術的臨床應用，也可聯(lián)合助產(chǎn)士學會積極組織相關技能操作比賽，鼓勵助產(chǎn)士間進行正向競爭，不斷提升助產(chǎn)士技術操作水平和職業(yè)認可度。

3.2.2 助產(chǎn)士工作年限由表3 可知，助產(chǎn)士工作年限是助產(chǎn)士在臨床中應用適度保護會陰分娩技術的重要影響因素（P<0.05）。即與工作年限≤5 年的助產(chǎn)士相比，工作年限6～10 年的助產(chǎn)士在臨床中應用適度保護會陰分娩技術的概率更大。然而，工作年限是否為助產(chǎn)士在臨床中應用適度保護會陰分娩技術的影響因素還存在爭議。Trochez 等[8]研究顯示，有5 年以上工作年限的助產(chǎn)士在臨床中更傾向于應用傳統(tǒng)保護會陰技術；而Ampt 等[7]研究顯示，工作年限不是助產(chǎn)士在臨床中應用適度保護會陰分娩技術的影響因素。表1 顯示，與每個工作年限段在臨床上應用傳統(tǒng)保護會陰分娩技術的助產(chǎn)士相比，應用適度保護會陰分娩技術的助產(chǎn)士占比更高。其中，工作年限≤5 年的助產(chǎn)士應用適度保護會陰分娩技術的占比最低（63.95%），即經(jīng)驗越豐富的助產(chǎn)士在臨床上應用適度保護會陰分娩技術的可能性越大。研究表明，缺乏臨床實踐或者經(jīng)驗不足會進一步影響助產(chǎn)士在臨床中協(xié)助產(chǎn)婦分娩的操作和技能[13]。當護理人員有一定的經(jīng)驗和認知，可以更快地適應和接受新的臨床技能[14]。所以對于經(jīng)驗豐富的助產(chǎn)士而言，在醫(yī)院政策或其他因素作用下，其能更快地適應并應用適度保護會陰分娩技術。

3.2.3 接受過適度保護會陰分娩技術操作培訓表3顯示，接受過適度保護會陰分娩技術操作培訓是助產(chǎn)士在臨床中應用適度保護會陰分娩技術的保護因素（P<0.05），與Ampt 等[7]研究結(jié)果一致。適度保護會陰分娩技術的操作培訓能為沒有臨床操作經(jīng)驗的助產(chǎn)士提供向資深助產(chǎn)士學習的機會，且階段性的操作培訓可以提高助產(chǎn)士操作的自信心[15]。不僅可以讓助產(chǎn)士了解在臨床實際應用中不同會陰保護技術操作的優(yōu)點，還可以讓助產(chǎn)士獲得更多實踐操作的機會，通過不斷的練習可以提高操作的熟練度，進而獨立完成臨床操作。適度保護會陰分娩技術的操作培訓應該貫穿于助產(chǎn)士職業(yè)生涯的各個階段。對于新入職的助產(chǎn)士，應制訂詳細的帶教方案，循序漸進地培養(yǎng)低年資助產(chǎn)士適度保護會陰分娩技術臨床操作技能[16]，在潛移默化中改變其傳統(tǒng)思維，在操作培訓中不斷增強操作自信及熟練度；同時對于這一技術的操作培訓應做到規(guī)范化、階段化及常規(guī)化，強化對不同層級助產(chǎn)士關于適度保護會陰分娩技術的培訓及考核，并將這一技術的臨床落實情況及培訓情況納入助產(chǎn)士考核內(nèi)容的一部分。

4 小結(jié)

華東地區(qū)適度保護會陰分娩技術的臨床應用有待進一步提高。醫(yī)院屬性、助產(chǎn)士工作年限、接受過適度保護會陰分娩技術操作培訓是助產(chǎn)士選擇適度保護會陰分娩技術進行臨床應用的主要影響因素。本研究僅調(diào)查了華東地區(qū)助產(chǎn)士臨床應用適度保護會陰分娩技術的現(xiàn)狀，后續(xù)研究可在其他地域開展多中心、大樣本的調(diào)查研究，并盡可能多地納入可能的因素以進一步探究我國助產(chǎn)士對于適度保護會陰分娩技術的認知及相關影響因素，以期完善助產(chǎn)教育和培訓體系，推動助產(chǎn)事業(yè)的不斷發(fā)展。