馬曉霞，錢(qián)舒華，孫 巖，周天純，林宇萍，王 娜

（復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，上海 200090）

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是由于妊娠后母體糖代謝異常而首次發(fā)生的糖尿病[1]，是妊娠期最常見(jiàn)的合并癥之一。據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（International Diabetes Federation，IDF）發(fā)布的第十版《全球糖尿病地圖》[2]顯示，到2021年，每年大約有2 110萬(wàn)女性在妊娠期間患有不同程度的高血糖，其中GDM 占80.3%，且其發(fā)病率在全球范圍呈上升趨勢(shì)。GDM 可增加妊娠期高血壓、羊水過(guò)多、早產(chǎn)、巨大兒和新生兒低血糖等圍產(chǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率[3]。盡管產(chǎn)后短期內(nèi)大部分產(chǎn)婦的糖代謝異常會(huì)消失，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，GDM 患者產(chǎn)后發(fā)生代謝綜合征、2 型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）、肥胖、脂代謝紊亂、高血壓甚至心血管疾病等的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加[4]，且其子代發(fā)生上述代謝相關(guān)疾病的風(fēng)險(xiǎn)亦增加[5]。同時(shí)，證據(jù)顯示，有GDM病史的婦女再次妊娠時(shí)GDM 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加10 倍以上[6]，且再發(fā)的GDM 相關(guān)大于胎齡兒及巨大兒發(fā)生率更高；于GDM 婦女而言，反復(fù)暴露于高血糖環(huán)境將顯著增加其今后T2DM 患病風(fēng)險(xiǎn)[7]。因此，在我國(guó)生育政策調(diào)整的背景下，應(yīng)對(duì)有GDM 病史的婦女進(jìn)行產(chǎn)后血糖相關(guān)管理，以預(yù)防T2DM 和/或再次妊娠時(shí)發(fā)生GDM。目前，國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)有GDM 病史的婦女開(kāi)展的相關(guān)干預(yù)研究?jī)H集中于強(qiáng)化生活方式改變、促進(jìn)糖代謝篩查等[8-9]，且大多為單項(xiàng)干預(yù)措施，尚未形成系統(tǒng)的集束化綜合管理策略和方案。本研究旨在通過(guò)系統(tǒng)的證據(jù)檢索，運(yùn)用循證的方法綜合目前關(guān)于GDM 婦女產(chǎn)后血糖管理的最佳證據(jù)，為有GDM 病史的婦女預(yù)防產(chǎn)后糖尿病發(fā)生和構(gòu)建血糖管理具體方案提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 確立問(wèn)題采用復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心的問(wèn)題開(kāi)發(fā)工具PIPOST 模式[10]構(gòu)建循證問(wèn)題，P（Population）：有GDM 病史的婦女；I（Intervention）：產(chǎn)后血糖管理的各項(xiàng)措施；P（Professional）：醫(yī)務(wù)保健者；O（Outcome）：主要結(jié)局指標(biāo)為產(chǎn)后T2DM 或糖尿病前期的發(fā)生率、下次妊娠時(shí)GDM 的再發(fā)率，次要結(jié)局指標(biāo)包括體質(zhì)量、BMI、腰圍等的變化；S（Setting）：產(chǎn)科病房、門(mén)診、社區(qū)醫(yī)院及家庭等；T（Type of evidence）：臨床實(shí)踐指南、最佳實(shí)踐信息冊(cè)、臨床決策、證據(jù)總結(jié)、專(zhuān)家共識(shí)及系統(tǒng)評(píng)價(jià)等。

1.2 檢索策略按照證據(jù)資源“6S”模型[11]，采用自上而下的檢索原則，以“糖尿病，妊娠/妊娠期糖尿病/妊娠糖尿病/妊娠合并糖尿病/妊娠期高血糖”“產(chǎn)后/孕前”為中文關(guān)鍵詞，以“diabetes，gestational/gestational diabetes/gestational diabetes mellitus/GDM/diabetes in pregnancy/hyperglycemia in pregnancy”“postnatal/postpartum/interconception/preconception”為英文關(guān)鍵詞，在中國(guó)知網(wǎng)（China national knowledge infrastructure，CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)服務(wù)平臺(tái)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（China biology medicine disc，CBM）、PubMed、Embase、美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（American Diabetes Association，ADA）網(wǎng)站、BMJ Best Practice、Up To Date 臨床顧問(wèn)、JBI 循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)、Cochrane Library、加拿大安大略省注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)網(wǎng)（registered nurses’association of Ontario，RNAO）、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)（scottish intercollegiate guidelines network，SIGN）、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National institute for Health and Care Excellence，NICE）指南網(wǎng)、國(guó)際指南網(wǎng)（guidelines international network，GIN）、美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）、醫(yī)脈通等資源數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索。檢索時(shí)限為2000 年1 月1日至2022年5月20日。

1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為有GDM 病史的婦女；②研究?jī)?nèi)容為預(yù)防產(chǎn)后高血糖和再次妊娠時(shí)GDM 再發(fā)的各項(xiàng)干預(yù)措施；③研究結(jié)局為產(chǎn)后T2DM 及糖尿病前期的發(fā)生率、再次妊娠時(shí)GDM的再發(fā)率；④研究類(lèi)型為臨床實(shí)踐指南、最佳實(shí)踐信息冊(cè)、臨床決策、證據(jù)總結(jié)、專(zhuān)家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)；⑤指南如有更新，選擇最新版本；⑥語(yǔ)種為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究?jī)?nèi)容、數(shù)據(jù)等信息不完整的文獻(xiàn)；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；③無(wú)法獲得全文的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)指南采用臨床指南研究和評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ（appraisal of guidelines for research and evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）[12]進(jìn)行評(píng)價(jià)；系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用JBI循證衛(wèi)生保健中心的真實(shí)性評(píng)價(jià)工具[12]進(jìn)行評(píng)價(jià)；專(zhuān)家共識(shí)采用JBI 循證衛(wèi)生保健中心對(duì)意見(jiàn)和共識(shí)類(lèi)文章的真實(shí)性評(píng)價(jià)工具[12]進(jìn)行評(píng)價(jià)；臨床決策、證據(jù)總結(jié)追溯到所依據(jù)的原始文獻(xiàn)，根據(jù)原始研究的類(lèi)型選擇相應(yīng)的工具進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程由2名經(jīng)過(guò)系統(tǒng)循證護(hù)理課程學(xué)習(xí)的研究人員對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，意見(jiàn)出現(xiàn)分歧時(shí)，由第3 名研究人員參與協(xié)商決定。當(dāng)證據(jù)存在爭(zhēng)議時(shí)，遵循循證證據(jù)、高質(zhì)量證據(jù)、最新發(fā)表的文獻(xiàn)優(yōu)先的原則。

1.6 證據(jù)分級(jí)和推薦級(jí)別采用JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)系統(tǒng)（2014 版）[13]對(duì)所提取的證據(jù)進(jìn)行分級(jí)與評(píng)價(jià)，根據(jù)研究納入文獻(xiàn)的研究類(lèi)型，將證據(jù)等級(jí)分為L(zhǎng)evel 1～5。對(duì)來(lái)源于臨床決策、證據(jù)總結(jié)的證據(jù)，追溯其參考的原始文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)的等級(jí)劃分。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本信息初步檢索共獲得文獻(xiàn)665篇，去除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余523 篇；初步閱讀文題和摘要后排除443篇；對(duì)剩余80篇文獻(xiàn)閱讀全文復(fù)篩，剔除不符合納排標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后剩余23 篇；通過(guò)閱讀參考文獻(xiàn)等其他方式補(bǔ)充1 篇，最終納入24 篇文獻(xiàn)。其中指南12 篇[14-25]，專(zhuān)家共識(shí)1 篇[26]，系統(tǒng)評(píng)價(jià)8 篇[27-34]，臨床決策3篇[35-37]。納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本信息

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果共納入12篇指南[20-22，25]，6篇[14-18，24]來(lái)自PubMed，4 篇[20-22，25]來(lái)自醫(yī)脈通，1 篇[19]來(lái)自NICE指南網(wǎng)，1篇[23]來(lái)自萬(wàn)方，各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比及各指南總體評(píng)價(jià)均符合納入標(biāo)準(zhǔn)，見(jiàn)表2。

表2 指南質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.2 專(zhuān)家共識(shí)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果本研究共納入1 篇[26]來(lái)自中國(guó)知網(wǎng)的專(zhuān)家共識(shí)，所有條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計(jì)完整、質(zhì)量較高，予以納入。

2.2.3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果本研究共納入8 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[27-34]，6 篇[27-32]來(lái)自PubMed，2 篇[33-34]來(lái)自知網(wǎng)。除條目4“數(shù)據(jù)庫(kù)或資源庫(kù)是否充足”，強(qiáng)文靜等[33]評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”，條目8“是否評(píng)估發(fā)表偏倚”，Tanase-Nakao等[27]、Halligan等[30]的評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”，其他條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計(jì)完整，質(zhì)量較高，均予以納入。

2.2.4 臨床決策的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果本研究共納入3 篇臨床決策[35-37]，來(lái)源于Up To Date 數(shù)據(jù)庫(kù)，其引用的證據(jù)均基于本研究已納入的指南[16-17]，為高質(zhì)量文獻(xiàn)，故予以納入。另外還包括1 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[38]，但其研究對(duì)象包括易患T2DM 的成人及兒童，與本文的研究對(duì)象不符，故該系統(tǒng)評(píng)價(jià)未被納入。

2.3 證據(jù)描述與匯總經(jīng)證據(jù)提取及整合，最終在產(chǎn)后血糖篩查、藥物管理、生活方式干預(yù)、母乳喂養(yǎng)和避孕及計(jì)劃妊娠管理這5 個(gè)方面形成20 條證據(jù)。詳見(jiàn)表3。

表3 妊娠期糖尿病婦女產(chǎn)后血糖管理的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1 促進(jìn)產(chǎn)后血糖篩查產(chǎn)后血糖篩查是對(duì)GDM 婦女進(jìn)行早期干預(yù)或預(yù)防性干預(yù)的基礎(chǔ)。然而，目前數(shù)據(jù)顯示GDM 婦女產(chǎn)后血糖篩查率普遍較低。英國(guó)的一項(xiàng)大型回顧性隊(duì)列研究結(jié)果顯示，僅不到60%的GDM 婦女在產(chǎn)后第1 年接受了T2DM 初級(jí)保健篩查，且篩查比例在1 年后迅速下降[39]。在進(jìn)行篩查的婦女中，約2.8%的婦女被診斷為T(mén)2DM，21.6%的婦女在分娩后6～13 周出現(xiàn)持續(xù)性血糖異常[40]，未進(jìn)行篩查的原因包括醫(yī)務(wù)人員未給予足夠的隨訪教育、因工作和照護(hù)嬰幼兒而缺少時(shí)間、經(jīng)濟(jì)因素、孕期進(jìn)行OGTT 的不適體驗(yàn)、篩查不便等[41-42]。對(duì)于產(chǎn)后血糖篩查的時(shí)間和方式，各指南規(guī)范也未形成統(tǒng)一意見(jiàn)。其中篩查時(shí)間多推薦為產(chǎn)后4～12 周，而加拿大糖尿病協(xié)會(huì)[18]建議在產(chǎn)后6 個(gè)月內(nèi)至少進(jìn)行一次。對(duì)于篩查方式，大部分指南推薦使用OGTT，但英國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)聯(lián)合住院治療組[21]建議進(jìn)行空腹血糖和糖化血紅蛋白檢測(cè)，英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所[19]也不推薦常規(guī)行OGTT 檢查。與美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)[17]意見(jiàn)一致，我國(guó)[23]推薦產(chǎn)后4～12周通過(guò)OGTT 進(jìn)行血糖篩查，結(jié)果正常者推薦之后每1～3 年進(jìn)行一次篩查。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化血糖篩查的隨訪教育，可通過(guò)電話、郵件、網(wǎng)絡(luò)等方式，充分利用信息技術(shù)的便利性和高效性，延續(xù)GDM 婦女產(chǎn)后血糖管理，進(jìn)行個(gè)體化健康指導(dǎo)，從而提高其自我管理能力和產(chǎn)后血糖篩查率[43]。

3.2 加強(qiáng)藥物管理，優(yōu)化生活方式干預(yù)對(duì)于血糖篩查異常者，可通過(guò)二甲雙胍和（或）生活方式干預(yù)來(lái)預(yù)防糖尿病發(fā)生的效果已被肯定，但對(duì)于后者的干預(yù)形式、時(shí)間、頻率卻尚未形成統(tǒng)一建議。GDM 婦女作為T(mén)2DM的高危人群，英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所[19]中推薦采用糖尿病高危人群的預(yù)防措施，如進(jìn)行體育鍛煉，鼓勵(lì)超重和肥胖的婦女通過(guò)減少卡路里攝入來(lái)逐步減重，增加高纖維食物的攝入，選擇煮或蒸的烹調(diào)方式；新西蘭衛(wèi)生部指南[20]推薦，患T2DM 的高危人群應(yīng)每天進(jìn)行30～60 min 的體育鍛煉，增加膳食纖維的攝入量、減少脂肪的攝入量以及減輕體質(zhì)量5%～7%等以預(yù)防或延緩高危人群和糖尿病前期人群中T2DM的發(fā)生；昆士蘭衛(wèi)生組織[22]提出應(yīng)當(dāng)在產(chǎn)后通過(guò)健康的生活方式進(jìn)行體質(zhì)量管理，如體育鍛煉，使產(chǎn)后體質(zhì)量保持在合理范圍內(nèi)，活動(dòng)強(qiáng)度以心率或自我感知運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度評(píng)分為標(biāo)準(zhǔn)。大部分指南中未對(duì)“生活方式干預(yù)”作出明確的規(guī)定和要求，且存在地域、習(xí)俗的差異。因此，尋求預(yù)防產(chǎn)后血糖異常的最佳生活方式仍需要開(kāi)展本土大樣本的高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)驗(yàn)證。

3.3 加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)已有研究發(fā)現(xiàn)，母乳喂養(yǎng)可降低有GDM 病史婦女產(chǎn)后高血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[44]，這可能是因?yàn)樵谶M(jìn)行母乳喂養(yǎng)時(shí)，會(huì)增加母親自身能量消耗，產(chǎn)生大量催乳素，而催乳素與糖化血紅蛋白、C 肽含量在一定范圍內(nèi)呈負(fù)相關(guān)[45]。同時(shí)增加母乳喂養(yǎng)的時(shí)間還可以改善糖脂代謝[46]，從而降低T2DM 的發(fā)生率。但目前我國(guó)6 個(gè)月內(nèi)嬰兒純母乳喂養(yǎng)率僅為29.2%，遠(yuǎn)低于世界平均水平（43%）和中低收入國(guó)家平均水平（37%）[47]，而對(duì)于GDM 產(chǎn)婦來(lái)說(shuō)，由于泌乳延遲的發(fā)生率增加、母乳喂養(yǎng)自我效能低、新生兒并發(fā)癥的發(fā)生率高等因素，其純母乳喂養(yǎng)率更不容樂(lè)觀[48]。因此，要大力開(kāi)展母乳喂養(yǎng)宣傳教育，加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)咨詢(xún)指導(dǎo)，完善政策制度，打造母乳喂養(yǎng)支持環(huán)境。

3.4 加強(qiáng)避孕指導(dǎo)，做好生育間期保健服務(wù)為了預(yù)防出生缺陷、提高出生人口素質(zhì)，國(guó)家大力推廣孕前保健服務(wù)，做好兩胎之間的避孕、孕前保健及保證夫婦雙方以最好狀態(tài)進(jìn)入下一個(gè)妊娠周期的重要性逐漸被認(rèn)識(shí)和強(qiáng)調(diào)，成為產(chǎn)后健康管理的重要內(nèi)容。有研究指出，單純?cè)屑に仡?lèi)避孕藥可能會(huì)使外周細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性降低，誘發(fā)胰島素抵抗，增加糖尿病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，復(fù)方激素類(lèi)避孕藥也可能增加心血管疾病和代謝綜合征發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[49]，而長(zhǎng)效、可逆性避孕方式具有高度的可靠性和有效性[22]，但要和產(chǎn)婦及其伴侶討論每種避孕方法的風(fēng)險(xiǎn)和益處，根據(jù)具體情況采用安全有效的避孕措施，并且在每一次的隨訪過(guò)程中，都要強(qiáng)化生活方式干預(yù)。此外，有生育意愿且有GDM 病史的婦女是再發(fā)GDM 的重點(diǎn)高危人群，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行及時(shí)有效的孕前預(yù)防性干預(yù)，做好高危人群的孕前保健工作。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了目前關(guān)于GDM 產(chǎn)婦產(chǎn)后血糖相關(guān)管理的最佳證據(jù)，可為制訂預(yù)防產(chǎn)后高血糖和GDM 再發(fā)干預(yù)措施提供參考依據(jù)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化GDM病史婦女產(chǎn)后血糖篩查意識(shí)，充分利用電話、網(wǎng)絡(luò)等信息技術(shù)進(jìn)行監(jiān)管和干預(yù)支持，繼續(xù)加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)的宣教，綜合社會(huì)支持系統(tǒng)提供個(gè)體化生活方式指導(dǎo)。然而，截至目前，對(duì)于GDM 婦女產(chǎn)后血糖管理，多數(shù)研究聚焦在GDM 婦女產(chǎn)后血糖篩查和T2DM 預(yù)防，缺乏針對(duì)再次妊娠時(shí)預(yù)防GDM 再發(fā)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，我國(guó)尚未見(jiàn)對(duì)有GDM 病史的婦女再次妊娠前進(jìn)行生活方式綜合干預(yù)來(lái)預(yù)防GDM 再發(fā)的研究證據(jù)。隨著我國(guó)二胎政策的全面開(kāi)放和三胎政策的出臺(tái)，未來(lái)研究可關(guān)注有再次妊娠意愿的GDM 婦女，進(jìn)一步開(kāi)展相關(guān)的高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證其是否可從產(chǎn)后血糖相關(guān)管理中獲益，尤其為是否可降低再次妊娠GDM 再發(fā)發(fā)生率提供更優(yōu)、更豐富的證據(jù)。