王 芳

（佳木斯市中心醫(yī)院麻醉科，黑龍江 佳木斯 154002）

腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）為肝膽外科常見術式，其治療效果理想，微創(chuàng)優(yōu)勢顯著，現(xiàn)廣泛應用于膽囊良性病變的外科治療中[1，2]。但該術式存在戳卡、氣腹等有創(chuàng)操作，易引起穿刺損傷、氣腹刺激、腹膜牽拉等情況，導致術后疼痛產(chǎn)生，若控制不當，可轉(zhuǎn)變?yōu)槁酝?，不利于患者的術后恢復，故有效鎮(zhèn)痛十分必要[3，4]。近年來，隨著臨床可視化技術的快速發(fā)展，超聲引導下外周神經(jīng)阻滯技術受到麻醉學領域的廣泛關注，其中腹橫肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滯與豎脊肌平面（erector spinae plane，ESP）阻滯均為腹部外科常用鎮(zhèn)痛方案，TAP 阻滯可阻斷T6～L1神經(jīng)分支，其前斜肋下入路及腋前線入路方案均可有效減少上腹部手術引起的術后疼痛程度[5，6]；ESP 阻滯則是于豎脊肌筋膜深面用藥，通過阻斷深面脊神經(jīng)傳導，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[7，8]。目前，二者對腹部手術的鎮(zhèn)痛作用已被證實，但關于其聯(lián)合應用的研究報道尚不多見。對此，本研究結合2020 年7 月-2022 年7 月佳木斯市中心醫(yī)院擬行LC 治療的60 例患者臨床資料，觀察超聲引導ESP 阻滯聯(lián)合TAP 阻滯在LC中的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2020 年7 月-2022 年7 月佳木斯市中心醫(yī)院擬行LC 治療的66 例患者為研究對象，依照隨機數(shù)字表法分為TAP 組（33 例）與ESP+TAP 組（33 例）。TAP 組男19 例，女14 例；年齡27～66 歲，平均年齡（48.75±5.09）歲；體質(zhì)指數(shù)（BMI）20～30 kg/m2，平均BMI（24.15±2.58）kg/m2。ESP+TAP組男20 例，女13 例；年齡26～68 歲，平均年齡（48.83±5.11）歲；BMI 20～30 kg/m2，平均BMI（24.07±2.59）kg/m2。兩組性別、年齡、BMI 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬均知情且自愿參加，并簽署手術及麻醉知情同意書。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①符合LC 手術指征；②美國麻醉醫(yī)師學會（ASA）分級＜Ⅲ級；③無手術及麻醉禁忌；④初次行腹部手術。排除標準：①合并心血管功能及凝血功能障礙者；②術前存在慢性疼痛者；③合并慢性支氣管炎等肺部疾病者；④藥物成癮及精神功能異常者。

1.3 方法

1.3.1 TAP 組 于術前30 min，采用超聲引導TAP 阻滯：協(xié)助患者取平臥位，于超聲引導下行雙側(cè)肋緣下路穿刺，將探頭（6～15 MHz）置于患者肋弓下緣，明確其腹內(nèi)、外斜肌及腹橫肌位置，隨后取神經(jīng)刺激針沿探頭方向進針，將其刺至腹橫筋膜表面時，快速注入的0.375%羅帕卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20060137，規(guī)格：10 ml∶100 mg），劑量0.3 ml/kg，撤針后采用含碘紗布進行清潔，并通過超聲觀察藥物的浸潤情況。

1.3.2 ESP+TAP 組 于術前30 min，采用超聲引導ESP 聯(lián)合TAP 阻滯：協(xié)助患者取側(cè)臥位，通過超聲高頻線陣探頭對患者T4棘突、T5橫突部位進行正中矢狀位掃描，明確其豎脊肌、菱形肌及斜方肌位置，隨后平面內(nèi)進針，于T5橫突骨質(zhì)處，注入0.375%羅帕卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20060137，規(guī)格：10 ml∶100 mg），劑量0.3 ml/kg，完畢后協(xié)助患者取平臥位，行超聲引導TAP 阻滯（方案同TAP 組一致）。

1.4 觀察指標 ①比較兩組圍術期血流動力學指標：記錄術前（T0）、氣管插管時（T1）、手術30 min（T2）、手術結束時（T3）的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）水平；②比較兩組術后鎮(zhèn)痛效果：采用疼痛視覺模擬評分（VAS）對術后2、6 h 的動、靜態(tài)疼痛進行評定，共0～10 分，分數(shù)越高表示疼痛越嚴重；③比較兩組術后24 h 內(nèi)的鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛泵藥液輸注總量；④比較兩組麻醉相關并發(fā)癥（惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢、寒顫等）。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期血流動力學指標比較 ESP+TAP 組圍術期各時點HR、MAP 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而TAP 組圍術期各時點HR、MAP 比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且T1、T2、T3 時點HR、MAP 均高于ESP+TAP 組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍術期血流動力學指標比較（）

表1 兩組圍術期血流動力學指標比較（）

注：與T0 比較，*P＜0.05；與ESP+TAP 組比較，#P＜0.05

2.2 兩組術后鎮(zhèn)痛效果比較 ESP+TAP 組術后2、6 h靜、動態(tài)VAS 評分均低于TAP 組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后鎮(zhèn)痛效果比較（，分）

表2 兩組術后鎮(zhèn)痛效果比較（，分）

注：與術后2 h 比較，*P＜0.05

2.3 兩組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛泵藥液輸注總量比較術后24 h 內(nèi)，ESP+TAP 組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛泵藥液輸注總量均少于TAP 組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛泵藥液輸注總量比較（）

表3 兩組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛泵藥液輸注總量比較（）

2.4 兩組麻醉相關并發(fā)癥比較 ESP+TAP 組麻醉相關并發(fā)癥發(fā)生率低于TAP 組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組麻醉相關并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

LC 為微創(chuàng)經(jīng)典術式，其術后疼痛與患者預后密切相關，如何權衡麻醉與外科方案的收益及風險比例，已成為該領域的重要研究課題[9，10]?，F(xiàn)階段，TAP阻滯與ESP 阻滯為臨床常用神經(jīng)阻滯方案，其中TAP 阻滯是于腹內(nèi)斜肌、腹橫肌之間注射局麻藥物，作用范圍包括T8～L1脊神經(jīng)叢，可阻斷前腹壁皮膚支配感覺神經(jīng)的傳導，在腹部手術中可發(fā)揮良好鎮(zhèn)痛作用[11，12]。ESP 阻滯則屬于新型筋膜間神經(jīng)阻滯方案，可通過T5水平豎脊肌平面阻滯，阻斷胸段脊神經(jīng)的背側(cè)支與腹側(cè)支，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應[13，14]。此外，ESP 阻滯部位較深，其局麻藥可經(jīng)硬膜外間隙、椎間孔等部位進行擴散，進一步增加了藥物阻滯的皮膚區(qū)域[15]。借助超聲引導實施TAP 阻滯與ESP 阻滯，可準確定位注射部位，提高其穿刺成功率，同時可顯示局麻藥物的注入及擴散情況，實現(xiàn)精準阻滯，不僅大大提高了神經(jīng)阻滯的成功率，且避免了盲目穿刺、注藥引起的不良風險[16，17]。

本研究結果顯示，ESP+TAP 組圍術期各時間點HR、MAP 無差異（P＞0.05），而TAP 組圍術期HR、MAP 指標存在較大波動（P＜0.05），且T1、T2、T3 HR、MAP 均高于ESP+TAP 組（P＜0.05），提示術前應用超聲引導ESP 聯(lián)合TAP 阻滯可有效抑制手術引起的血流動力學波動，大大保障了患者的圍術期安全。分析原因，聯(lián)合阻滯可實現(xiàn)雙重外周神經(jīng)阻滯，有效抑制了手術疼痛刺激向高級中樞的傳導，可降低機體應激反應，維持其血流動力學穩(wěn)定[18，19]。ESP+TAP 組術后2、6 h 靜、動態(tài)VAS 評分均低于TAP 組（P＜0.05），表明超聲引導ESP 聯(lián)合TAP 阻滯的術后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單一TAP 阻滯。分析認為，TAP 阻滯對LC 患者的軀體疼痛具有良好阻滯作用，但在其內(nèi)臟疼痛方面則無顯著緩解效果，以致于整體鎮(zhèn)痛效果有限[20]。而ESP 阻滯則可有效阻滯患者的內(nèi)臟神經(jīng)纖維及軀體神經(jīng)纖維，與TAP 阻滯聯(lián)用，可有效彌補其鎮(zhèn)痛不足，進一步緩解患者的術后疼痛。術后24 h 內(nèi)，ESP+TAP 組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛泵藥液輸注總量均少于TAP 組（P＜0.05），提示超聲引導ESP 聯(lián)合TAP 阻滯可減少鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及其藥物用量，這與其術后鎮(zhèn)痛效果的提升存在直接關聯(lián)。此外，ESP+TAP 組麻醉相關并發(fā)癥發(fā)生率低于TAP 組（P＜0.05），表明聯(lián)合阻滯方案可減少麻藥引起的不良風險。究其原因，聯(lián)合阻滯可保障患者的圍術期血流動力學穩(wěn)定，同時減少術后鎮(zhèn)痛藥物的使用，大大降低了由此帶來的并發(fā)癥風險。

綜上所述，超聲引導ESP 聯(lián)合TAP 阻滯可有效維持LC 患者的圍術期血流動力學穩(wěn)定，且術后鎮(zhèn)痛效果良好，可減少鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及其藥物用量，降低患者的麻醉并發(fā)癥風險。