陳萬昌，劉金柱

（天津市兒童醫(yī)院麻醉科，天津 300134）

包皮過長會導(dǎo)致陰莖不能正常顯露，腔內(nèi)滋生細菌，清洗較為困難，容易誘發(fā)疾病。若得到不到及時治療，不僅會影響陰莖的正常發(fā)育[1，2]。臨床主要通過手術(shù)進行治療，包括傳統(tǒng)手術(shù)及環(huán)切手術(shù)兩大類[3，4]。包皮環(huán)切術(shù)（circumcision）為常用的治療方式之一，該手術(shù)能夠降低尿路感染，炎癥以及多種傳播性疾病的發(fā)病率[5，6]。我國約有4%的兒童會經(jīng)歷包皮環(huán)切治療[7]。包皮環(huán)切術(shù)可用于不同年齡段的患者，包括小兒患者，手術(shù)安全性相對較高[8]，且可以降低尿路感染的風(fēng)險[9]，但圍手術(shù)期常伴有劇烈的疼痛，可能引起患兒煩躁不安、哭鬧及外傷出血等[10]。目前臨床上常用的麻醉方式主要有陰莖背神經(jīng)阻滯、陰部神經(jīng)阻滯以及骶管阻滯等，可能會造成尿潴留、肢體活動受限以及下肢麻木的部分并發(fā)癥[11，12]。本文現(xiàn)對小兒包皮手術(shù)麻醉現(xiàn)狀及方法進行綜述，旨在為進一步提升患兒麻醉陣痛效果提供參考。

1 小兒包皮手術(shù)麻醉現(xiàn)狀

麻醉不僅影響鎮(zhèn)痛效果，還與術(shù)后康復(fù)密切相關(guān)，在臨床治療過程中，要選擇適宜的麻醉方式。雖然小兒包皮手術(shù)屬于較為短小的手術(shù)，但患兒依從性相對較差，配合度低，局部麻醉的情況下，往往難以配合完成手術(shù)操作，常常需要進行全身麻醉[13，14]。臨床上常用的全麻藥物主要有丙泊酚、七氟烷及氯胺酮等。全身麻醉效果顯著，能夠發(fā)揮較強的鎮(zhèn)痛效果，但全麻藥物易導(dǎo)致呼吸抑制、低血壓等不良反應(yīng)。相關(guān)研究報道表明[15，16]，全身麻醉藥物可能會對中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成一定損傷，誘發(fā)神經(jīng)細胞變性、死亡，導(dǎo)致小兒出現(xiàn)認知障礙，影響其正常生長發(fā)育。幼兒時期接受過全身麻醉的患兒青春期認知能力偏低，且學(xué)習(xí)成績可能不理想，這可能與全麻藥物對其中樞神經(jīng)功能的損傷有關(guān)[17]。因此，在進行小兒麻醉時需要特別注意，一方面，手術(shù)需要患兒達到全麻的鎮(zhèn)靜效果，另一方面要降低全麻藥物對患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響。研究發(fā)現(xiàn)[18]，通過采用其他部位麻醉聯(lián)合應(yīng)用小劑量的靜脈麻醉藥，同樣能夠起到令人滿意的麻醉效果，是一種有效的麻醉方式。臨床上小兒包皮手術(shù)仍缺少滿意的麻醉方式，外周神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉是今后重要的發(fā)展方向之一。

2 外周神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉

外周神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉具有一定優(yōu)勢，被認為是最佳的兒童麻醉方案。該麻醉方案中兩類麻醉方式共同發(fā)揮作用，其中外周神經(jīng)阻滯可作為全身麻醉的有效補充，保障足夠的麻醉效果及麻醉時間[19，20]。同時外周神經(jīng)阻滯的使用，降低了中樞全麻藥的使用劑量，減少了患兒家長的擔(dān)憂，提升了治療的滿意度，促進了患兒的恢復(fù)，降低了整體治療費用，受到廣泛關(guān)注。

陰莖部位主要包含陰莖背神經(jīng)和會陰神經(jīng)，其中陰莖背神經(jīng)主要分布于陰莖背面及龜頭皮膚處，會陰神經(jīng)主要分布于陰囊皮膚。局部神經(jīng)阻滯即將麻醉藥物注射入神經(jīng)干，進而阻斷信號傳導(dǎo)的方法。局部神經(jīng)阻滯聯(lián)合應(yīng)用靜脈麻醉藥能夠有效地改善鎮(zhèn)痛效果，減少全麻藥的用量，有利于患兒治療。Ozen V 等[21]研究發(fā)現(xiàn)，陰莖背神經(jīng)與會陰神經(jīng)阻滯聯(lián)用在兒童陰莖手術(shù)中發(fā)揮著重要的作用，能夠?qū)崿F(xiàn)有效的麻醉鎮(zhèn)痛，且不良反應(yīng)相對較少，具有一定的臨床應(yīng)用前景。沈曉平等[22]研究表明，不同麻醉方式下小兒包皮環(huán)切術(shù)鎮(zhèn)痛效果不同，且對小兒術(shù)后恢復(fù)所需時間具有一定影響，全身麻醉聯(lián)合骶管阻滯表現(xiàn)出更好的鎮(zhèn)痛效果，麻醉費用低，且不良反應(yīng)少。Ji L 等[23]研究表明，右美托咪定麻醉加陰莖背側(cè)神經(jīng)阻滯在小兒包皮環(huán)切術(shù)中表現(xiàn)出良好的效果，優(yōu)于七氟醚全吸入麻醉，患兒蘇醒更快、手術(shù)時間和住院時間更短，患兒家屬的滿意率較高，具有較高的臨床應(yīng)用價值。Ekstein M 等[24]研究表明，陰莖背側(cè)神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉藥在小兒包皮環(huán)切術(shù)中表現(xiàn)出良好的鎮(zhèn)痛效果，且并發(fā)癥較少，具有一定的安全性。外周神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉在小兒包皮環(huán)切手術(shù)中發(fā)揮著重要的作用，提升了麻醉鎮(zhèn)痛的整體效果。

3 超聲引導(dǎo)會陰入路陰莖背神經(jīng)阻滯

外周神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉的鎮(zhèn)痛效果受到一致肯定，但傳統(tǒng)的外周神經(jīng)阻滯主要依據(jù)體表解剖標(biāo)志進行盲穿，受經(jīng)驗技術(shù)影響較大，且風(fēng)險較高，失敗率相對偏高，易出現(xiàn)誤入血管及阻滯失敗等問題。小兒生理解剖與成年人具有一定差異，神經(jīng)距皮膚深度差別較大，因此，對小兒進行傳統(tǒng)外周神經(jīng)阻滯難度更大，風(fēng)險更高，在一定程度上限制了其臨床應(yīng)用，如何提高小兒外周神經(jīng)阻滯準(zhǔn)確度成為臨床關(guān)注的重點問題[25，26]。外周神經(jīng)阻滯成功的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確定位，進而使局麻藥能夠有效地在神經(jīng)周圍發(fā)揮作用。超聲為常用的影像學(xué)技術(shù)，能夠清晰地顯示血管、神經(jīng)及組織的相對位置，有助于進行準(zhǔn)確定位，已被逐漸應(yīng)用于外周神經(jīng)阻滯之中，并取得良好效果。超聲顯像后，有助于確定穿刺位置，避免血管損傷，提高穿刺的準(zhǔn)確度，對區(qū)域神經(jīng)阻滯具有重要的意義。

在超聲引導(dǎo)下，能夠清晰地顯示陰莖背神經(jīng)和會陰神經(jīng)的相對位置，同時在超聲圖像上能夠觀察到麻藥注射后的擴散狀態(tài)，從而能夠?qū)崿F(xiàn)精準(zhǔn)阻滯，降低并發(fā)癥的發(fā)生率[27]。且操作時間相對較短，能夠有效地降低患兒的痛苦。超聲引導(dǎo)會陰入路陰莖背神經(jīng)阻滯主要為患兒陰囊下放置超聲探頭，超聲圖像中可見海綿體、血管鞘及神經(jīng)阻滯，將局部麻醉藥物注入到神經(jīng)血管鞘中。該方法能夠?qū)崿F(xiàn)陰莖背神經(jīng)和會陰神經(jīng)的雙重阻斷，鎮(zhèn)痛效果更加明顯?？梢暬晥D像能夠精準(zhǔn)定位注射位置，提升了阻滯的成功率，降低了神經(jīng)及血管損傷。此外，還能夠動態(tài)觀測局麻藥的擴散情況，能夠控制藥物劑量，并發(fā)癥相對較少。超聲引導(dǎo)會陰入路陰莖背神經(jīng)阻滯被逐漸應(yīng)用于臨床治療之中，并取得良好的效果。Wang X 等[28]研究提示，超聲引導(dǎo)下經(jīng)會陰入路陰莖背側(cè)神經(jīng)阻滯在小兒包皮環(huán)切術(shù)中是一種安全有效的麻醉鎮(zhèn)痛方法，并發(fā)癥發(fā)病率低。Gaudet-Ferrand I 等[29]研究表明，超聲引導(dǎo)會陰入路陰莖背神經(jīng)阻滯技術(shù)較易實施，成功率高，并可能通過解剖結(jié)構(gòu)和局部麻醉劑擴散的實時可視化來提高穿刺和注射的安全性。周煥勉等[30]研究表明，超聲引導(dǎo)下陰莖背神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈全身麻醉效果顯著，能夠有效降低包皮環(huán)切手術(shù)患兒的麻醉藥用量，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，促進患兒的恢復(fù)。超聲引導(dǎo)會陰入路陰莖背神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻藥物在小兒包皮環(huán)切手術(shù)中表現(xiàn)出良好的麻醉鎮(zhèn)痛作用，具有一定優(yōu)勢。

4 總結(jié)

小兒包皮過長往往需要外科手術(shù)進行治療。包皮環(huán)切術(shù)是治療包皮過長最主要的治療方式，其治療效果受到醫(yī)患雙方認可，但術(shù)后疼痛明顯。為緩解患兒術(shù)后疼痛，提升治療效果，麻醉鎮(zhèn)痛方式越來越多。超聲引導(dǎo)會陰入路陰莖背神經(jīng)阻滯為一種有效的麻醉鎮(zhèn)痛方式，具有可視化，更加精準(zhǔn)等特點，有著良好的應(yīng)用前景，能夠有效地發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，并發(fā)癥發(fā)生率低，有利于降低患兒痛苦，值得應(yīng)用。