張 磊,李 浩(1.宜賓市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部,四川 宜賓 644000; .宜賓市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,四川 宜賓 644000)

2021年6月,四川省醫(yī)療保障局聯(lián)合省財(cái)政廳、省衛(wèi)生健康委員會(huì)共同發(fā)布了對(duì)于推廣按疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis ralated groups,DRG)結(jié)合點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)的實(shí)施意見(jiàn),提出可以參照攀枝花市的方法,因地制宜,分類推進(jìn)DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)模式[1]。按照上述政策的具體要求,2022年1月上述細(xì)則開(kāi)始在我院試運(yùn)行,我院立即成立了DRG管理小組,由醫(yī)院醫(yī)保辦牽頭,藥學(xué)部具體負(fù)責(zé)對(duì)藥品的控費(fèi)管理。本研究中,臨床藥師對(duì)神經(jīng)內(nèi)科收治的前3種疾病進(jìn)行分類醫(yī)囑點(diǎn)評(píng),目的在于控制醫(yī)療費(fèi)用的無(wú)效支出,協(xié)助神經(jīng)內(nèi)科順應(yīng)新支付模式進(jìn)行高質(zhì)量的學(xué)科發(fā)展。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

資料來(lái)源于2022年1—6月我院神經(jīng)內(nèi)科住院患者累計(jì)42 315條長(zhǎng)期醫(yī)囑。

1.2 方法

通過(guò)醫(yī)院購(gòu)買臨床藥學(xué)管理系統(tǒng),每月定期對(duì)上個(gè)月的神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)囑按病種分類的方法進(jìn)行醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)。根據(jù)藥品說(shuō)明書、《中華人民共和國(guó)藥典》(2020年版)、《中華人民共和國(guó)藥典:臨床用藥須知》(2020年版)、《新編藥物學(xué)》(第18版)、《306種注射劑臨床應(yīng)用檢索表》等參考資料及醫(yī)院購(gòu)買的合理用藥軟件系統(tǒng),對(duì)于不合理的醫(yī)囑進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)。運(yùn)用公式計(jì)算所開(kāi)醫(yī)囑的不合理率,不合理率(%)=不合理醫(yī)囑數(shù)/總醫(yī)囑數(shù)×100%;統(tǒng)計(jì)臨床藥師干預(yù)后成功修改的醫(yī)囑數(shù)及干預(yù)成功率,干預(yù)成功率(%)=干預(yù)后成功修改的醫(yī)囑數(shù)/不合理醫(yī)囑數(shù)×100%。將計(jì)算后的數(shù)據(jù)及6個(gè)月后的變化趨勢(shì)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,并歸納分析不合理醫(yī)囑產(chǎn)生的原因和存在的問(wèn)題。臨床藥師干預(yù)觀察指標(biāo):觀察腦梗死、腦出血、腦動(dòng)脈供血不足3個(gè)疾病組在2022年1—6月的用藥品種數(shù)、平均住院時(shí)間、藥品均次費(fèi)用變化情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2022年1—6月3個(gè)疾病組患者醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)的不合理醫(yī)囑情況

2022年1—6月,醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)中最常見(jiàn)的不合理用藥情況主要分為用法與用量不適宜、遴選藥物不適宜、溶劑選擇不適宜、配伍禁忌和聯(lián)合用藥不適宜等。臨床藥師干預(yù)后,臨床醫(yī)師開(kāi)始重視不合理醫(yī)囑,并對(duì)臨床藥師提出的不合理醫(yī)囑進(jìn)行積極修改,2022年1—6月每月點(diǎn)評(píng)的不合理醫(yī)囑成逐月下降趨勢(shì),其中腦梗死組醫(yī)囑不合理率由1月的7.00%(113/1 615)降至6月的1.79%(32/1 783);腦出血組醫(yī)囑不合理率由1月的6.00%(147/2 450)降至6月的1.58%(40/2 533);腦動(dòng)脈供血不足組醫(yī)囑不合理率由1月的6.26%(187/2 986)降至6月的1.81%(55/3 035)。2022年1—6月3個(gè)疾病組患者醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)的不合理醫(yī)囑情況比較見(jiàn)圖1—3。

圖1 2022年1—6月腦梗死患者醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)的不合理醫(yī)囑情況比較Fig 1 Comparison of irrational medical orders in cerebral infarction group from Jan. to Jun. 2022

圖2 2022年1—6月腦出血患者醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)的不合理醫(yī)囑情況比較Fig 2 Comparison of irrational medical orders in cerebral hemorrhage group from Jan. to Jun. 2022

圖3 2022年1—6月腦動(dòng)脈供血不足患者醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)的不合理醫(yī)囑情況比較Fig 3 Comparison of irrational medical orders in cerebral artery insufficiency group from Jan. to Jun. 2022

2.2 3個(gè)疾病組用藥情況

神經(jīng)內(nèi)科3個(gè)疾病組用藥總金額排序居前5位的輔助藥品品種見(jiàn)表1;2022年1—6月3個(gè)疾病組患者前5種常用藥品的用藥總金額變化情況見(jiàn)圖4—6。

圖4 2022年1—6月腦梗死患者前5種常用藥品的用藥總金額變化情況Fig 4 Consumption sum of top 5 commonly used drugs in cerebral infarction group from Jan. to Jun. 2022

圖5 2022年1—6月腦出血患者前5種常用藥品的用藥總金額變化情況Fig 5 Consumption sum of top 5 commonly used drugs in cerebral hemorrhage group from Jan. to Jun. 2022

圖6 2022年1—6月腦動(dòng)脈供血不足患者前5種常用藥品的用藥總金額變化情況Fig 6 Consumption sum of top 5 commonly used drugs in cerebral artery insufficiency group from Jan. to Jun. 2022

2.3 臨床藥師干預(yù)觀察指標(biāo)比較

2022年1—6月,3個(gè)疾病組的患者住院藥品次均費(fèi)用均有所下降,其中腦梗死組降低了9.31%,腦出血組降低了26.50%,腦動(dòng)脈供血不足組降低了30.30%,見(jiàn)表2。

表2 2022年1月與6月3個(gè)疾病組的臨床藥師干預(yù)觀察指標(biāo)比較Tab 2 Comparison of observational indicators in the three kinds of diseases before and after intervention by clinical pharmacists from Jan. to Jun. 2022

3 討論

3.1 神經(jīng)內(nèi)科用藥存在的主要問(wèn)題及干預(yù)效果分析

由圖1—3可見(jiàn),實(shí)施按病種進(jìn)行醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)的新模式,并經(jīng)過(guò)臨床藥師干預(yù),3個(gè)疾病組中腦動(dòng)脈供血不足的不合理醫(yī)囑率改善最為顯著,降幅達(dá)71.09%。由表1可見(jiàn),神經(jīng)內(nèi)科常用的輔助用藥主要為活血化瘀類藥物。該類藥物的藥理活性成分不同,但均能起到疏通部分血管、改善血流動(dòng)力學(xué),進(jìn)而促進(jìn)血液循環(huán)的作用[2]。神經(jīng)內(nèi)科在3個(gè)疾病組中都使用了較多的活血化瘀藥,存在不適宜的聯(lián)合用藥情況;部分藥品應(yīng)用指征不明確;同一活性成分藥物存在靜脈滴注和口服同時(shí)使用的情況[3]。

由圖4、6可見(jiàn),注射用煙酸的用藥總金額降幅比較明顯。特別是在腦動(dòng)脈供血不足組中,通過(guò)持續(xù)6個(gè)月的醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)干預(yù)后,其用藥總金額排序由第1位降至第3位。注射用煙酸主要用于預(yù)防和治療煙酸缺乏癥[4]。改善微循環(huán)、緩解血管痙攣并不是其主要適應(yīng)證,對(duì)于腦梗死和腦動(dòng)脈供血不足的患者,可以使用其他改善微循環(huán)且性價(jià)比更高的藥品來(lái)代替。其次,該藥本身還有降血脂作用。但在臨床工作中,醫(yī)師更多地關(guān)注該藥的擴(kuò)血管作用,忽視了其降血脂作用,容易與其他口服調(diào)節(jié)血脂藥聯(lián)合應(yīng)用,增加患者發(fā)生藥物性肝損傷的風(fēng)險(xiǎn)[5]。

由表1可見(jiàn),神經(jīng)內(nèi)科3個(gè)疾病組用藥總金額排序居前5位的藥品中均有尼麥角林注射液。尼麥角林是一種半合成麥角生物堿衍生物,自20世紀(jì)60年代研發(fā)成功以來(lái),其已在50多個(gè)國(guó)家注冊(cè)使用[6]。在我國(guó),尼麥角林也已被廣泛應(yīng)用于腦血管病、癡呆以及頭暈等多種疾患,但這并不是其用藥總金額大的理由。在醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn),很多缺血性腦卒中患者從入院到出院都在輸注尼麥角林注射液,這才是其藥品總金額較大的原因。尼麥角林在改善急慢性腦卒中患者的認(rèn)知障礙、偏癱、腦卒中后抑郁、失眠、意志缺失等方面,長(zhǎng)期使用可有助于鞏固療效。其針對(duì)不同亞型腦血管疾病,用藥療程范圍為2周至6個(gè)月[7]。但是,尼麥角林也有片劑,片劑與注射劑的生物利用度并沒(méi)有顯著差異。因此,臨床藥師發(fā)揮本專業(yè)知識(shí)優(yōu)勢(shì),建議醫(yī)師在患者病情穩(wěn)定后從靜脈輸注改為口服制劑,大大降低了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

由表2可見(jiàn),經(jīng)過(guò)持續(xù)按病種進(jìn)行醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)干預(yù),3個(gè)疾病組的用藥品種數(shù)指標(biāo)得到了明顯改善,這是由于在點(diǎn)評(píng)中臨床藥師加強(qiáng)了對(duì)于同一作用機(jī)制的藥品減少聯(lián)合使用頻次的管控。隨著患者用藥品種數(shù)的減少,必然會(huì)對(duì)患者藥品次均費(fèi)用的降低起到協(xié)同作用,并且平均住院時(shí)間在醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)干預(yù)期間也并未增長(zhǎng)。說(shuō)明干預(yù)措施不僅能有效地控制藥品費(fèi)用,也進(jìn)一步優(yōu)化了臨床治療方案,有利于患者更早地康復(fù)出院。

3.2 按疾病分組進(jìn)行醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)的優(yōu)勢(shì)

我國(guó)正在將規(guī)范各級(jí)醫(yī)院診療行為與DRG協(xié)同推進(jìn),但很多醫(yī)院尚未完全適應(yīng)這種付費(fèi)方式,導(dǎo)致在該模式下醫(yī)院的運(yùn)行處于虧損狀態(tài)[8-10]。從醫(yī)院長(zhǎng)久發(fā)展來(lái)看,需要醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行整改,實(shí)現(xiàn)新模式下的扭虧為盈,其中控制無(wú)效收入尤為重要。傳統(tǒng)的醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)只能看出用藥是否合理,但對(duì)于同病種的用藥經(jīng)濟(jì)性不能很好地判斷。例如,在腦動(dòng)脈供血不足組中,氫溴酸山莨菪堿注射液?jiǎn)蝺r(jià)為50.16元/支,而同為解痙藥的鹽酸消旋山莨菪堿注射液?jiǎn)蝺r(jià)僅2.38元/支。從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度而言,選擇最優(yōu)性價(jià)比的藥物可以更好地控制藥品次均費(fèi)用增幅[11]。通過(guò)按病種分組開(kāi)展醫(yī)囑點(diǎn)評(píng),可以使藥品費(fèi)用這一指標(biāo)在同病種中得到橫向比較,便于臨床醫(yī)師找到自己在藥品費(fèi)用指數(shù)管理方面的不足,更好地適應(yīng)DRG支付,平衡好醫(yī)療控費(fèi)和具有臨床價(jià)值的昂貴創(chuàng)新藥使用之間的矛盾[12-13]。同病種的輕癥患者與重癥患者之間應(yīng)該有明顯的費(fèi)用區(qū)別,因?yàn)镈RG的支付模式與病例組合指數(shù)(CMI)有緊密聯(lián)系。CMI的高低,能反映醫(yī)院綜合技術(shù)難度和質(zhì)量水平,以及學(xué)科綜合能力與建設(shè)水平。對(duì)于臨床藥師而言,這種點(diǎn)評(píng)模式也更能體現(xiàn)精準(zhǔn)用藥服務(wù),為建設(shè)藥學(xué)服務(wù)數(shù)據(jù)庫(kù)提供充分依據(jù)[14]。

3.3 藥學(xué)部開(kāi)展按病種分組進(jìn)行醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)的措施

藥學(xué)部安排專職臨床藥師負(fù)責(zé)對(duì)應(yīng)科室常見(jiàn)病種的處方點(diǎn)評(píng)工作,將不合理用藥的點(diǎn)評(píng)結(jié)果與對(duì)應(yīng)科室負(fù)責(zé)人或主管醫(yī)師進(jìn)行溝通,糾正臨床不合理用藥習(xí)慣。對(duì)于存在爭(zhēng)議的用藥問(wèn)題,由其他醫(yī)師和臨床藥師根據(jù)用藥指南或者其他循證材料開(kāi)展雙點(diǎn)評(píng)模式,必要時(shí)進(jìn)行多學(xué)科協(xié)商模式,形成最終點(diǎn)評(píng)意見(jiàn)[15-16]。在重點(diǎn)藥品的管控過(guò)程中,根據(jù)管控效果和臨床醫(yī)師需求,可對(duì)管控措施進(jìn)行適當(dāng)增減。處方點(diǎn)評(píng)及溝通是根據(jù)不同科室進(jìn)行事后或?qū)崟r(shí)干預(yù);“科室月份處方點(diǎn)評(píng)溝通單”在月末整理并交予科室負(fù)責(zé)人;對(duì)于用藥不合理情況較嚴(yán)重的科室,進(jìn)行針對(duì)性的合理用藥講座;對(duì)于重點(diǎn)監(jiān)控藥品持續(xù)不改進(jìn)的情況,進(jìn)行暫停供應(yīng)及采取其他行政干預(yù)。研究結(jié)果表明,將點(diǎn)評(píng)結(jié)果與醫(yī)師溝通這一管控措施對(duì)重點(diǎn)藥品的管控是積極有效的[17]。

3.4 藥學(xué)部開(kāi)展按病種分組進(jìn)行醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)的目標(biāo)

隨著DRG支付方式改革的逐步推進(jìn),醫(yī)療服務(wù)成本管控已經(jīng)成為提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)效益的重要手段之一,臨床藥師在管控藥品費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的過(guò)程中有著不可替代的作用[18-19]。管控藥品節(jié)省下來(lái)的藥品費(fèi)用一方面可為政府節(jié)省醫(yī)保支出,同時(shí)也可為醫(yī)院創(chuàng)收。DRG醫(yī)保支付制度改革,倒逼合理用藥考核必然替代藥占比考核[20]。藥學(xué)部通過(guò)開(kāi)展按病種分組進(jìn)行醫(yī)囑點(diǎn)評(píng),也能更好地使藥品使用合理性得到進(jìn)一步改善,減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),提高醫(yī)院整體用藥水平。