甘嵐瀾,伍淵麟,向貴圓,陳世耕,鮮秋婉,劉 耀#(.陸軍特色醫(yī)學(xué)中心藥劑科,重慶 40004; .陸軍特色醫(yī)學(xué)中心醫(yī)保辦,重慶 40004; .陸軍特色醫(yī)學(xué)中心醫(yī)研部醫(yī)療辦,重慶 40004)

近年來(lái),隨著不良生活習(xí)慣、血脂異常、高血壓等危險(xiǎn)因素的影響逐漸顯現(xiàn)及人口老齡化進(jìn)程的加速,腦缺血疾病的發(fā)病率持續(xù)升高,是臨床上較為常見的疾病。腦缺血疾病主要是指由于腦血管發(fā)生阻塞而引起腦組織缺血缺氧、神經(jīng)元受損的一系列臨床癥狀和體征[1];其具有高發(fā)病率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率、高死亡率、高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)五大特點(diǎn),是我國(guó)成人致死、致殘的首要病因[2]。腦缺血疾病最常見的類型為短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack,TIA)和腦梗死,會(huì)造成不同程度的神經(jīng)損傷,如感覺障礙、偏癱、共濟(jì)失調(diào)等,還可能出現(xiàn)意識(shí)喪失、頭痛、昏迷等癥狀,從而降低患者的生活質(zhì)量[3]。此外,腦缺血疾病的長(zhǎng)期治療還會(huì)給家庭和社會(huì)造成沉重的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。在臨床上,腦缺血疾病有多種治療方式,藥物治療仍是目前最主要的治療方式之一。傾向評(píng)分匹配法(propensity score matching,PSM)是一種“事后均衡化”的統(tǒng)計(jì)方法,將數(shù)據(jù)進(jìn)行降維處理后,根據(jù)多個(gè)匹配指標(biāo)計(jì)算傾向得分,之后按照實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組間傾向得分值的相近度進(jìn)行組間匹配,使組間混雜變量達(dá)到均衡,具有可比性[4]。關(guān)聯(lián)規(guī)則是通過數(shù)據(jù)挖掘探索海量數(shù)據(jù)之間未知、潛在且有實(shí)際意義的關(guān)聯(lián)或聯(lián)系,篩選出強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則[5]。本研究以“腦缺血性疾患、不伴合并癥或并發(fā)癥”[國(guó)家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG)為BR25病組]為例,通過將PSM與關(guān)聯(lián)規(guī)則分析法相結(jié)合,分析我院神經(jīng)內(nèi)科與全科醫(yī)學(xué)科的用藥情況,并進(jìn)一步研究全科醫(yī)學(xué)科中成藥與西藥治療BR25病組的用藥規(guī)律,以期為腦缺血疾病中西醫(yī)藥物聯(lián)合應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究資料來(lái)源于2022年1—10月我院CHS-DRG分組為BR25病組的患者病案首頁(yè)信息及醫(yī)保結(jié)算信息,共提取病歷657份。

1.2 方法

運(yùn)用PSM,對(duì)BR25病組病例進(jìn)行匹配,并對(duì)匹配前后的病例基本信息及住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析;采用頻數(shù)分析法統(tǒng)計(jì)病例的用藥基本信息,基于關(guān)聯(lián)規(guī)則分析法分析中成藥與西藥聯(lián)合應(yīng)用情況。

1.3 數(shù)據(jù)處理

為了消除不同科室間患者基線特征不平衡對(duì)用藥情況可比性的影響,選取性別、年齡、住院時(shí)間(d)、其他診斷數(shù)量、主要疾病診斷編碼為匹配變量,對(duì)樣本病例進(jìn)行匹配。按國(guó)際疾病分類(ICD-10)對(duì)主要疾病診斷進(jìn)行分類,并統(tǒng)計(jì)除主要疾病診斷外其他診斷的數(shù)量。另外,參照醫(yī)保藥品編碼目錄對(duì)藥品進(jìn)行分類,排除分類為靜脈注射液添加劑的藥品。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 各科室收治BR25病組患者情況

2022年1—10月,我院收治BR25病組患者的科室有8個(gè),其中神經(jīng)內(nèi)科收治病例數(shù)最多,為521例;全科醫(yī)學(xué)科收治117例;其余科室包括心血管內(nèi)科、神經(jīng)外科、急診醫(yī)學(xué)科、高血壓內(nèi)分泌科、頜面外科、康復(fù)理療科,收治病例數(shù)均<10例,因此選擇神經(jīng)內(nèi)科與全科醫(yī)學(xué)科收治病例進(jìn)行后續(xù)研究。

2.2 PSM前后協(xié)變量分布

匹配前,神經(jīng)內(nèi)科共獲得BR25病組病例521例,全科醫(yī)學(xué)科117例;匹配后,神經(jīng)內(nèi)科和全科醫(yī)學(xué)科各納入109例。經(jīng)匹配,神經(jīng)內(nèi)科與全科醫(yī)學(xué)科收治患者基線特征的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。進(jìn)一步對(duì)兩個(gè)科室的住院費(fèi)用與藥品費(fèi)用進(jìn)行對(duì)比,發(fā)現(xiàn)兩者的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。在患者基線特征的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的情況下,神經(jīng)內(nèi)科的住院費(fèi)用和藥品費(fèi)用均高于全科醫(yī)學(xué)科。以重慶市DRG支付中BR25病組的支付標(biāo)準(zhǔn)(5 745.49元)為參考,神經(jīng)內(nèi)科治療BR25病組的醫(yī)療資源消耗高于全市該病組平均水平。同時(shí),全科醫(yī)學(xué)科治療腦缺血疾病顯示出良好的經(jīng)濟(jì)效應(yīng)。

表1 神經(jīng)內(nèi)科與全科醫(yī)學(xué)科BR25病組患者PSM前后協(xié)變量分布情況Tab 1 Distribution of concomitant variable of BR25 disease groups in neurology department and general medicine department before and after PSM

表2 神經(jīng)內(nèi)科與全科醫(yī)學(xué)科收治BR25病組病例的費(fèi)用比較(元)Tab 2 Comparison of treatment costs of BR25 disease groups between neurology department and general medicine department (yuan)

2.3 患者用藥情況

神經(jīng)內(nèi)科、全科醫(yī)學(xué)科使用頻率排序居前6位的藥物類型中均有其他神經(jīng)系統(tǒng)藥物、治療功能性胃腸道疾病的藥物、調(diào)節(jié)血脂藥、抗血栓形成藥;全科醫(yī)學(xué)科的中成藥治風(fēng)劑使用頻率較高,居第3位,見表3。

表3 神經(jīng)內(nèi)科、全科醫(yī)學(xué)科使用頻率排序居前6位的藥物類型Tab 3 Top 6 drug categories ranked by frequency of use in neurology department and general medicine department

2.4 基于Apriori算法的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

以治風(fēng)劑為例,進(jìn)一步探究其在全科醫(yī)學(xué)科中的聯(lián)合用藥情況。選擇使用頻率排序居前6位的藥物類型,使用SPSS Modeler 18.0軟件,設(shè)置最低條件支持度為10%,最小規(guī)則置信度為50%,最大前項(xiàng)數(shù)為2,提升度>1為條件,并設(shè)置治風(fēng)劑為后項(xiàng)進(jìn)行挖掘。結(jié)果顯示,共得到關(guān)聯(lián)規(guī)則2項(xiàng),關(guān)聯(lián)規(guī)則按置信度從高到低顯示,見表4。為了更清晰、可視化地展示藥物之間的關(guān)聯(lián)程度,通過Web結(jié)點(diǎn)構(gòu)建高頻藥物類型復(fù)雜網(wǎng)狀圖,結(jié)果顯示,治風(fēng)劑、調(diào)節(jié)血脂藥和其他神經(jīng)系統(tǒng)藥物之間連線最粗,即治風(fēng)劑、調(diào)節(jié)血脂藥和其他神經(jīng)系統(tǒng)藥物最可能一起聯(lián)合使用,見圖1。

圖1 全科醫(yī)學(xué)科治風(fēng)劑的聯(lián)合用藥網(wǎng)狀圖Fig 1 Network diagram of drug combination of wind-curing formula in general medicine department

表4 治風(fēng)劑的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析Tab 4 Association rule analysis of wind-curing formula

3 討論

3.1 神經(jīng)內(nèi)科與全科醫(yī)學(xué)科的用藥情況分析

由于腦缺血疾病是由多種病理機(jī)制誘發(fā)的疾病,單純使用一種藥物不能實(shí)現(xiàn)全面治療,常將多種藥物聯(lián)合使用以達(dá)到理想治療效果。目前,西藥治療腦缺血疾病主要為溶栓、抗血小板藥物治療,輔以調(diào)節(jié)血脂、減少腦水腫、控制血壓、降低血液黏稠度、改善微循環(huán)和神經(jīng)保護(hù)劑治療[6]。在治療腦缺血疾病時(shí),神經(jīng)內(nèi)科與全科醫(yī)學(xué)科使用頻率排序居前6位的藥物類型中均有其他神經(jīng)系統(tǒng)藥物、治療功能性胃腸道疾病的藥物、調(diào)節(jié)血脂藥、抗血栓形成藥。調(diào)節(jié)血脂藥與抗血栓形成藥是該類疾病最為常規(guī)的治療方案[7]。其中他汀類藥物具有降脂、抗動(dòng)脈粥樣硬化等作用,臨床研究結(jié)果顯示其具有較好的預(yù)防冠心病和腦卒中的作用,對(duì)治療腦缺血疾病具有重要意義[8]。有研究結(jié)果表明,抗血小板藥物可顯著降低缺血性腦卒中和TIA患者的心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),已有多種抗血小板藥物被用于缺血性腦卒中和TIA的二級(jí)預(yù)防[9]。在治療腦缺血疾病時(shí),其他神經(jīng)系統(tǒng)藥物可改善腦血循環(huán)與患者認(rèn)知[10]。罌粟堿作為治療功能性胃腸道疾病的藥物,其注射劑可治療腦梗死,有助于改善病情,促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。根據(jù)《缺血性卒中基層診療指南(實(shí)踐版·2021)》[11]推薦,腦缺血疾病的治療藥物包括抗血栓形成藥和調(diào)節(jié)血脂藥,除治療藥物外,其他類別藥物則是以改善腦功能、改善腦功能后遺癥為主要目的。上述用藥情況均符合指南推薦。

全科醫(yī)學(xué)科的中成藥治風(fēng)劑使用頻率排序居前3位。《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(2022年)》中,治療腦缺血疾病的治風(fēng)劑包括養(yǎng)血清腦顆粒、丹珍頭痛膠囊、強(qiáng)力定眩片等。養(yǎng)血清腦顆粒具有養(yǎng)血平肝、活血通絡(luò)的功效,可擴(kuò)張腦部血管,降低血液黏稠度,增強(qiáng)腦部供血、供氧水平,以減輕腦組織損傷[12]。有研究結(jié)果表明,西藥與治風(fēng)劑聯(lián)合治療腦缺血疾病的療效明顯優(yōu)于單純使用西藥[13]。合理的中成藥與西藥聯(lián)合應(yīng)用,可以實(shí)現(xiàn)中西醫(yī)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),起到協(xié)同增效的作用,還可在一定程度上降低藥物的不良反應(yīng),但由于中成藥成分復(fù)雜,可能會(huì)出現(xiàn)中成藥與西藥聯(lián)合應(yīng)用不合理,進(jìn)而干擾藥物的治療效果,甚至加重藥物的不良反應(yīng)[14]。因此,患者用藥過程中,醫(yī)師及藥師應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注中成藥與西藥的聯(lián)合應(yīng)用特點(diǎn)和配伍禁忌。

3.2 治風(fēng)劑與西藥的聯(lián)合應(yīng)用分析

關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果顯示,全科醫(yī)學(xué)科治療腦缺血疾病中治風(fēng)劑、調(diào)節(jié)血脂藥和其他神經(jīng)系統(tǒng)藥物的聯(lián)合應(yīng)用最多。他汀類調(diào)節(jié)血脂藥不僅能夠調(diào)節(jié)血脂代謝,還能抑制炎癥反應(yīng)、穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及抑制血栓形成,發(fā)揮著神經(jīng)保護(hù)的基礎(chǔ)作用[15]。他汀類藥物治療腦缺血疾病效果明確,長(zhǎng)期使用安全,高強(qiáng)度他汀類藥物還能強(qiáng)化降脂療效,改善患者預(yù)后,降低患者死亡率[16]。此外,對(duì)于以動(dòng)脈粥樣硬化為病理基礎(chǔ)的患者,《基層冠心病與缺血性腦卒中共患管理專家共識(shí)2022》[17]提倡在改善生活方式的基礎(chǔ)上服用他汀類調(diào)節(jié)血脂藥。其他神經(jīng)系統(tǒng)藥物(倍他司汀、長(zhǎng)春西汀等)具有擴(kuò)張血管、改善腦循環(huán)和神經(jīng)保護(hù)作用,與調(diào)節(jié)血脂藥聯(lián)合應(yīng)用,可以起到標(biāo)本兼治的作用。在上述治療基礎(chǔ)上,再聯(lián)合治風(fēng)劑,可以改善療效。例如,養(yǎng)血清腦顆粒具有促血管擴(kuò)張和保護(hù)神經(jīng)元的作用,還可抑制谷氨酸和半胱氨酸蛋白水解酶3的表達(dá),同時(shí)抑制神經(jīng)細(xì)胞的凋亡[18]。中成藥與西藥的合理聯(lián)合應(yīng)用,不僅可增強(qiáng)療效,降低不良反應(yīng),還可以減少用藥量,起到縮短療程的作用[19]。養(yǎng)血清腦顆粒與丁苯酞聯(lián)合治療腦缺血疾病時(shí),可以起到協(xié)同增強(qiáng)的作用,丁苯酞能夠增強(qiáng)養(yǎng)血清腦顆粒保護(hù)神經(jīng)元的作用,而養(yǎng)血清腦顆?？纱龠M(jìn)丁苯酞促血液流動(dòng)的作用,有助于進(jìn)一步改善腦缺血患者腦組織缺氧、缺血的病況,治療效果較為顯著[18]。此外,有研究結(jié)果表明,養(yǎng)血清腦顆粒聯(lián)合倍他司汀治療腦血管供血不足的臨床療效顯著, 治療后一氧化氮、組織纖溶酶原激活物水平及內(nèi)皮依賴性舒張功能均顯著升高,血漿纖溶酶原激活物抑制劑-1、內(nèi)皮素水平均顯著降低,可有效改善患者的血管內(nèi)皮細(xì)胞功能與血栓前狀態(tài),改善慢性腦供血不足[20]。由于中成藥成分的復(fù)雜性,不合理的中成藥與西藥聯(lián)合應(yīng)用則會(huì)導(dǎo)致藥品不良反應(yīng)增加或產(chǎn)生拮抗作用。因此,臨床應(yīng)加強(qiáng)開展中成藥與西藥聯(lián)合應(yīng)用的安全性與有效性研究,使中成藥與西藥的聯(lián)合應(yīng)用更科學(xué)、規(guī)范、合理。

3.3 本研究的成果及局限性

本研究將PSM與關(guān)聯(lián)規(guī)則分析法相結(jié)合,用于挖掘DRG付費(fèi)下全科醫(yī)學(xué)科治療腦缺血疾病的用藥情況及中成藥與西藥聯(lián)合應(yīng)用情況,可為治療腦缺血疾病的中成藥與西藥聯(lián)合應(yīng)用提供參考。此外,本研究仍存在一定的局限性:在進(jìn)行PSM時(shí),僅考慮了年齡、性別、住院時(shí)間、主要疾病診斷、其他診斷數(shù)量對(duì)患者用藥情況的影響,未考慮既往入院次數(shù)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)對(duì)用藥情況的影響,未能具體全面反映臨床經(jīng)驗(yàn),期待在今后的研究工作中進(jìn)一步完善。