王曉旭，高楊陽(yáng)，趙玉茜，馮 博，郗海濤

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院，北京 100144）

肩手綜合征（shoulder-hand syndrome, SHS）是腦卒中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，常發(fā)生在腦卒中后3個(gè)月內(nèi)，發(fā)病率高達(dá)70%[1]。腦卒中后SHS的初期表現(xiàn)為患側(cè)關(guān)節(jié)及肢體的疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，若不加以治療則逐步進(jìn)展為關(guān)節(jié)攣縮變形，乃至功能喪失[2]，嚴(yán)重危害患者生活質(zhì)量。目前，腦卒中后SHS的西醫(yī)療法多為對(duì)癥治療，包括抗炎、鎮(zhèn)痛、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及康復(fù)訓(xùn)練等[3]，但療效有限。近年來(lái)，中醫(yī)藥在腦卒中并發(fā)癥的治療中發(fā)揮著重要作用[3-5]。中醫(yī)火針療法具有溫補(bǔ)經(jīng)脈陽(yáng)氣、促進(jìn)氣血運(yùn)行和止痛的作用[6]，中藥離子導(dǎo)入療法有舒筋活絡(luò)、調(diào)和氣血等功效[7-8]，而將火針與中藥離子導(dǎo)入療法聯(lián)合用于腦卒中后SHS的康復(fù)治療中則尚無(wú)相關(guān)報(bào)道。故本研究在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，將火針聯(lián)合中藥離子導(dǎo)入療法用于腦卒中后SHS的康復(fù)治療中，并探討該療法對(duì)腦卒中后SHS Ⅰ期的康復(fù)效果，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 腦卒中的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)各類(lèi)主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》[9]，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診。

1.1.2 腦卒中的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中西醫(yī)結(jié)合腦卒中循證實(shí)踐指南（2019）》[10]和《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[11]擬定，臨床表現(xiàn)為患側(cè)關(guān)節(jié)僵硬伴有疼痛，患側(cè)上肢腫脹，皮溫偏高，屈伸不利，兼見(jiàn)少氣懶言、煩躁、面色萎黃，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈弦澀，辨證屬痰瘀互結(jié)證。

1.1.3 SHS診斷標(biāo)準(zhǔn)及分期標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[12]和《腦卒中的康復(fù)評(píng)定和治療》[13]中的診斷要點(diǎn)。（1）SHS Ⅰ期：?jiǎn)蝹?cè)肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限，同側(cè)手指腫脹，多呈伸直位，屈曲時(shí)受限，被動(dòng)屈曲時(shí)引起疼痛，并出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、皮溫升高的改變，X線(xiàn)片提示局部骨質(zhì)脫鈣，可持續(xù)3～6個(gè)月；（2）SHS Ⅱ期：患側(cè)肩手及肢體肌肉出現(xiàn)萎縮，手指功能受限和疼痛較前加重，肩部疼痛、肢體腫脹程度及膚色改變較前稍減輕，可持續(xù)3～6個(gè)月；（3）SHS Ⅲ期：患側(cè)肩手及肢體肌肉明顯萎縮，關(guān)節(jié)攣縮變形，無(wú)腫脹，疼痛不明顯或無(wú)疼痛，手指功能永久性喪失，X線(xiàn)片可見(jiàn)骨質(zhì)疏松改變，患側(cè)肢體失用致終生殘疾。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合上述腦卒中和SHS Ⅰ期診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）年齡18～80歲；（3）SHS發(fā)病小于3個(gè)月者；（4）臨床資料完整者；（5）同意參與本研究者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并癌癥、心臟疾病、腎臟疾病等危重疾病者；（2）既往存在影響肩部及上肢活動(dòng)或疼痛的相關(guān)疾病者；（3）不配合完成本研究者；（4）正在接受其他治療手段者。

1.4 脫落、剔除標(biāo)準(zhǔn) （1）研究中發(fā)生嚴(yán)重不良事件；（2）因轉(zhuǎn)院等原因主動(dòng)退出研究；（3）治療中出現(xiàn)暈針或皮膚過(guò)敏；（4）研究過(guò)程中失訪(fǎng)。

1.5 研究對(duì)象 本研究經(jīng)過(guò)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核與批準(zhǔn)（批號(hào)：2020bkky043）。所有研究對(duì)象對(duì)研究?jī)?nèi)容知情且同意。納入2020年12月至2022年6月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院收治的90例腦卒中后SHSⅠ期患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組各45例。

1.6 治療方法

1.6.1 對(duì)照組 予西醫(yī)常規(guī)治療，如抗凝、抗感染、止血、抗腦水腫和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，并對(duì)飲食進(jìn)行調(diào)理以控制血壓、血糖、血脂水平等，同時(shí)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練（日常良肢位擺放和上肢主被動(dòng)活動(dòng)）。日常良肢位擺放包括患側(cè)臥位、健側(cè)臥位、仰臥位、坐位，使得患側(cè)肩胛骨或肩部保持前伸，肘關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)充分伸展，腕背伸或屈，大拇指外展。上肢主被動(dòng)活動(dòng)：主動(dòng)活動(dòng)以患者健側(cè)帶動(dòng)患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)，并配合抓握其他物體等主動(dòng)訓(xùn)練為主。被動(dòng)活動(dòng)以患者患側(cè)肢體關(guān)節(jié)（包括肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)）進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)為主，以無(wú)痛為度?？祻?fù)訓(xùn)練應(yīng)循序漸進(jìn)，以患者主觀耐受為度。康復(fù)訓(xùn)練1次/d，每次20～30 min，每周5次，持續(xù)治療2個(gè)月。

1.6.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予火針聯(lián)合中藥離子導(dǎo)入治療。若需火針和中藥離子導(dǎo)入同時(shí)干預(yù)，可先行中藥離子導(dǎo)入治療后再行火針治療，兩者間隔0.5～1.0 h。中藥離子導(dǎo)入治療采用中醫(yī)定向透藥治療儀（南京鼎世醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：DS-MF2BH；注冊(cè)證號(hào)：蘇械注準(zhǔn)20172261436）。中藥組成：威靈仙15 g，丹參15 g，川芎10 g，紅花10 g，姜黃30 g，雞血藤30 g，透骨草30 g。根據(jù)患者體征和主觀感受，進(jìn)行中藥配伍。若自覺(jué)局部腫脹明顯加茯苓皮30 g，澤蘭15 g，茜草15 g；疼痛范圍廣泛者加細(xì)辛3 g，川烏15 g，延胡索30 g；關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)不利者加伸筋草30 g，蜈蚣2條，全蝎10 g。具體方法：將上述中藥水煎至300 mL/劑，將專(zhuān)用藥墊置于藥液中浸濕后分別置于患處穴位。肩部：主穴肘髎，配穴臑俞和臂臑；肘部：主穴肘髎，配穴曲池和尺澤；腕部：主穴陽(yáng)池，配穴養(yǎng)老和外關(guān)。中醫(yī)定向透藥治療儀的電極片置于專(zhuān)用藥墊上并固定，打開(kāi)電源，調(diào)整到適當(dāng)?shù)念l率（10～20 Hz，以患者主觀耐受為度），透皮治療30 min，1次/d，共治療2個(gè)月。

毫火針針刺治療方法如下：取穴為患側(cè)肩髃、肩髎、臂臑、肩貞、天宗、尺澤、曲池、手三里、外關(guān)、合谷及肩關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)附近阿是穴。操作方法：患者取合適體位，常規(guī)消毒后，將一次性毫針（0.35 mm×40 mm）在酒精燈上灼燒，待針體通紅后迅速進(jìn)針，留針10 min，起針后6～8 h不沾水，保持針眼干燥，防止感染，隔日1次，共治療2個(gè)月。

1.7 觀察指標(biāo) （1）上肢疼痛狀況：采用疼痛視覺(jué)模擬量表（vsual analogue scale, VAS）[14]評(píng)分評(píng)價(jià)患者治療前后的上肢疼痛情況。VAS評(píng)分得分為0～10分，0為無(wú)疼痛，10為極度疼痛，VAS評(píng)分越高，患者疼痛越明顯。（2）肩手綜合功能：采用肩手綜合征評(píng)分（shoulders hand syndrome score, SHSS）評(píng)價(jià)患者治療前后的肩手綜合功能[15]。SHSS量表包括感覺(jué)（0～5分）、自主神經(jīng)（0～3分）、肩外旋（0～3分）、肩外展（0～3分）等活動(dòng)功能，得分為0～14分，得分越高則肢體損傷越嚴(yán)重。（3）上肢運(yùn)動(dòng)功能：采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表（fugl-meyer assessment scale, FMAS）[15]評(píng)價(jià)患者治療前后上肢運(yùn)動(dòng)功能。FMAS量表包括上肢腱反射、肌肉共同運(yùn)動(dòng)、伴有共同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)等33項(xiàng)條目，每項(xiàng)0～2分，總分0～66分，得分越高則患者上肢運(yùn)動(dòng)功能越好。（4）患肢血管超聲參數(shù)：采用飛利浦IU 22型超聲儀檢測(cè)患者治療前后患肢靜脈血管超聲參數(shù)變化，包括最大血流速度、血管內(nèi)徑、血管厚度，以觀測(cè)患肢血液循環(huán)及腫脹情況。

1.8 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《偏癱的現(xiàn)代評(píng)價(jià)與治療》[15]擬定。痊愈：患者肩手關(guān)節(jié)腫脹疼痛消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，SHSS減少率＞90%；顯效：患者肩手關(guān)節(jié)腫脹疼痛明顯緩解，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，60%＜SHSS減少率≤90%；有效：患者肩手關(guān)節(jié)腫脹疼痛輕度緩解，關(guān)節(jié)活動(dòng)度稍微改善，30%＜SHSS減少率≤60%；無(wú)效：患者肩手關(guān)節(jié)腫脹疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)度均未改善，SHSS減少率≤30%。SHSS減少率=（治療前SHSS-治療后SHSS）/治療前SHSS×100%；總有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”（）表示，組內(nèi)前后比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究完成情況 對(duì)照組脫落2例，治療組退出2例，最終兩組各43例完成本研究。

2.2 基線(xiàn)資料 兩組患者基線(xiàn)資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。（見(jiàn)表1）

表1 兩組患者基線(xiàn)資料比較

2.3 兩組患者臨床療效比較 治療組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見(jiàn)表2）

表2 兩組患者臨床療效比較 [例（%）]

2.4 兩組患者VAS評(píng)分、SHSS和FMA評(píng)分比較 治療前兩組患者VAS評(píng)分、SHSS和FMA評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；兩組患者治療后VAS評(píng)分、SHSS均低于治療前，且治療組患者治療后VAS評(píng)分、SHSS均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者治療后FMAS評(píng)分均高于治療前，且治療組患者治療后FMAS評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見(jiàn)表3）

表3 兩組患者治療前后VAS 評(píng)分、SHSS 和FAMS 評(píng)分比較 （，分）

表3 兩組患者治療前后VAS 評(píng)分、SHSS 和FAMS 評(píng)分比較 （，分）

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2.5 兩組患者治療前后患肢血管超聲參數(shù)比較 兩組患者治療前患肢血管超聲參數(shù)中血管最大血流速度、血管內(nèi)徑、血管厚度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；兩組患者治療后患肢血管內(nèi)徑、血管厚度均低于治療前，最大血流速度均高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組患者治療后患肢血管內(nèi)徑、血管厚度均低于對(duì)照組，最大血流速度高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見(jiàn)表4）

表4 兩組患者治療前后患肢血管超聲參數(shù)比較 （）

表4 兩組患者治療前后患肢血管超聲參數(shù)比較 （）

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3 討論

腦卒中后SHS Ⅰ期是疾病早期進(jìn)展階段，功能恢復(fù)概率高于SHS Ⅱ期、SHS Ⅲ期。該階段表現(xiàn)為患側(cè)關(guān)節(jié)和上肢的疼痛、腫脹及關(guān)節(jié)活動(dòng)輕微受限，肌肉萎縮并不明顯[16]。目前，腦卒中后SHS發(fā)病機(jī)制尚不明確，多與交感神經(jīng)功能障礙、肩-手泵機(jī)制損傷及肩肘腕關(guān)節(jié)異常體位導(dǎo)致血液循環(huán)障礙等相關(guān)[17]。腦卒中后SHS的臨床癥狀一般較隱匿，通常會(huì)延誤最佳治療時(shí)機(jī)。同時(shí)，腦卒中后SHS的纏綿不愈一定程度上增加了患者的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[18]。因此，如何采取有效的治療手段，促進(jìn)腦卒中后SHS患者的肩手功能恢復(fù)和提高預(yù)后效果值得關(guān)注。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦卒中后SHS屬于“痹證”“中風(fēng)”等范疇，病位在腦、肩及上肢，與肝、脾、腎等相關(guān)。病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以脾腎虧虛為主，氣滯血瘀、痰濕互結(jié)為標(biāo)實(shí)[19]。一方面，脾腎虧虛則氣血生化乏源，氣血虧虛，不榮則痛；另一方面，肝脾不調(diào)，則氣血運(yùn)行不利，致氣滯血瘀，不通則痛。脾主運(yùn)化，腎主水，脾腎兩虛則水液代謝障礙。氣血運(yùn)行不暢則為水，發(fā)于皮膚則為水腫?；诖?，腦卒中后SHS的治療當(dāng)溫經(jīng)止痛，活血化瘀，兼以補(bǔ)益氣血。本研究中離子導(dǎo)入的中藥方劑為自擬活血鎮(zhèn)痛湯，方中威靈仙可祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)；丹參、紅花活血通經(jīng)，祛瘀止痛；川芎、威靈仙、透骨草等可增強(qiáng)祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)之力；姜黃加強(qiáng)行氣止痛、溫通經(jīng)脈之功；雞血藤取其補(bǔ)血活血、舒筋活絡(luò)之義。全方以活血化瘀、溫通經(jīng)脈、通絡(luò)止痛為主[20]。中藥離子導(dǎo)入可通過(guò)皮膚直接將藥物滲透進(jìn)體內(nèi)，提高藥物的吸收率和局部藥物濃度，從而更加有效、快捷發(fā)揮其藥效，且不會(huì)影響患者脾胃。同時(shí)本研究在中藥離子導(dǎo)入基礎(chǔ)上施以火針治療?；疳樔⊙ㄒ匝?jīng)取穴為主，是針與灸功效的融合，具有激發(fā)體內(nèi)陽(yáng)氣、溫補(bǔ)陽(yáng)氣、溫通經(jīng)絡(luò)的功效，可加速局部氣血運(yùn)行，改善微循環(huán)障礙，使瘀血得消，寒濕得散，經(jīng)絡(luò)得通，疼痛得除。

本研究結(jié)果表明，治療組患者治療后上肢疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組，而上肢運(yùn)動(dòng)功能、肩手綜合功能恢復(fù)狀況則均優(yōu)于對(duì)照組，與李妮蓉等[21]研究結(jié)果接近。腦卒中后SHS患者患側(cè)肩手關(guān)節(jié)及上肢疼痛可能與局部組織壞死、組織粘連、組織水腫和炎癥刺激有關(guān)；患側(cè)局部組織攣縮、組織粘連、神經(jīng)損傷致肢體或關(guān)節(jié)的疼痛可能是肩手綜合功能損傷的主因?；疳樋赡芡ㄟ^(guò)促進(jìn)局部壞死組織的吸收和改善局部組織的粘連[22]，從而緩解腦卒中后SHS的肩部疼痛癥狀。另外，中藥離子導(dǎo)入自擬活血鎮(zhèn)痛湯可直接將藥物有效成分通過(guò)皮膚作用于患處，直接、迅速、高效地發(fā)揮其抗炎鎮(zhèn)痛的藥理作用。如威靈仙提取物具有較好的抗炎鎮(zhèn)痛作用，可能與脂氧合酶、磷脂酶和環(huán)氧化酶的活性相關(guān)[23]。因此，采用火針和中藥離子導(dǎo)入聯(lián)合療法，使兩者優(yōu)勢(shì)疊加，能激發(fā)和溫補(bǔ)患處正氣，祛除寒濕、痰飲、瘀血等內(nèi)外之邪，使得邪去正安，患側(cè)肢體功能得以恢復(fù)。

有研究[24]表明，患肢血管超聲參數(shù)與體肢功能密切相關(guān)，動(dòng)態(tài)檢測(cè)患肢血管超聲參數(shù)對(duì)于評(píng)估患肢功能有重要臨床價(jià)值。本研究結(jié)果表明，治療組患者治療后患肢血管超聲參數(shù)中血管內(nèi)徑、血管厚度均低于對(duì)照組，而最大血流速度則高于對(duì)照組?；疳樉哂袦仃?yáng)益氣之力，能促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)和改善微循環(huán)，加快受損區(qū)域血液循環(huán)和新陳代謝[25]，減輕患肢的腫脹程度和范圍，從而促進(jìn)患肢被壓迫血管的生理恢復(fù)。加之中藥離子導(dǎo)入了具有改善微循環(huán)、降低膽固醇、抑制血栓素形成和抑制血小板聚集的中藥成分，可起到改善血液黏稠狀態(tài)、促進(jìn)血液循環(huán)的作用，一定程度上也抑制或清除了血管壁附著物的生成和堆積。如：威靈仙水提取物具有改善小鼠耳廓微循環(huán)和降低血清膽固醇的藥理作用[22]；丹參、紅花黃色素、紅花醌苷和雞血藤也具有改善微循環(huán)，激活纖溶酶原、抑制血栓素形成和抑制血小板聚集的藥理作用[26-27]；川芎、丹參、紅花和雞血藤具有抗動(dòng)脈粥樣硬化、抗血小板聚集及調(diào)節(jié)膽固醇、甘油三酯等脂類(lèi)代謝功效[28-29]。故火針聯(lián)合中藥離子導(dǎo)入可共同促進(jìn)患肢血管生理功能的恢復(fù)。

本研究結(jié)果表明，火針聯(lián)合中藥離子導(dǎo)入治療腦卒中后SHS Ⅰ期療效優(yōu)于常規(guī)治療方法，但本研究樣本量偏少，樣本來(lái)源單一，缺乏遠(yuǎn)期療效及預(yù)后評(píng)價(jià)，未來(lái)仍需進(jìn)行多中心、大樣本、長(zhǎng)期的隨訪(fǎng)研究以進(jìn)一步驗(yàn)證相關(guān)結(jié)果。

綜上所述，火針聯(lián)合中藥離子導(dǎo)入用于治療腦卒中后SHSⅠ期，可有效改善患者患側(cè)肢體腫脹和血液循環(huán)狀態(tài)，緩解疼痛程度，利于肢體功能的恢復(fù)，療效確切，值得推廣。