梁紅霞，王哲

（1.湖北醫(yī)藥學(xué)院生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)院，湖北 十堰 442000；2.湖北醫(yī)藥學(xué)院體育課部，湖北 十堰 442000）

加強(qiáng)醫(yī)藥人才隊(duì)伍和人力資源建設(shè)是中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》中的重要內(nèi)容和政策實(shí)施的保障機(jī)制。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入推進(jìn)和“健康中國(guó)”建設(shè)的全面實(shí)施，醫(yī)療人才隊(duì)伍的穩(wěn)定和高質(zhì)量發(fā)展中存在的問(wèn)題日益凸顯。新冠肺炎疫情的發(fā)生給我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展特別是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)帶來(lái)巨大沖擊。在此背景下，醫(yī)學(xué)生能否堅(jiān)定選擇從事醫(yī)學(xué)職業(yè)關(guān)系到我國(guó)醫(yī)療人才隊(duì)伍的穩(wěn)定和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。職業(yè)認(rèn)同是指?jìng)€(gè)體對(duì)于所從事職業(yè)的目標(biāo)、社會(huì)價(jià)值及其他因素的看法，與社會(huì)對(duì)該職業(yè)的評(píng)價(jià)及期望一致[1]。高水平職業(yè)認(rèn)同的人能在從業(yè)過(guò)程中體驗(yàn)到意義感和使命感，更容易獲得客觀的職業(yè)成功。相關(guān)研究指出，我國(guó)醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同水平處于中等偏上水平[2-3]，但也有研究認(rèn)為醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同水平偏低[4]。我國(guó)醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同情況很難有一個(gè)統(tǒng)一的定論。同時(shí)，國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同研究多以橫斷面研究為主，而橫斷面研究無(wú)法考察社會(huì)變遷條件下醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同的發(fā)展趨勢(shì)。針對(duì)以上問(wèn)題，橫斷歷史元分析（也叫橫斷歷史研究，Cross-Temporal Meta-Analysis，CTMA）是較為有效的研究方法。橫斷歷史元分析是由美國(guó)心理學(xué)家Twenge 于2000 年提出的一種定量研究方法，國(guó)內(nèi)學(xué)者辛自強(qiáng)等[5]對(duì)其系統(tǒng)總結(jié)和應(yīng)用。它采用“事后追認(rèn)”的橫斷研究設(shè)計(jì)（即將孤立的已有研究按照時(shí)間順序加以連貫，從而使這些研究成為關(guān)于歷史發(fā)展的橫斷取樣）對(duì)大跨度時(shí)間內(nèi)的心理變量進(jìn)行研究，從宏觀上揭示心理變量隨年代的變化趨勢(shì)。此外，該方法還可以將社會(huì)變遷層面的宏觀變量（社會(huì)指標(biāo)）與心理發(fā)展層面的微觀變量（心理指標(biāo)）連接起來(lái)，考察某個(gè)心理變量隨年代的變化趨勢(shì)，通過(guò)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)指標(biāo)的相關(guān)分析來(lái)推測(cè)心理變量變動(dòng)的經(jīng)濟(jì)社會(huì)原因[6]。本研究采用橫斷歷史研究法分析過(guò)去10 年間我國(guó)醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同發(fā)展變化的基本趨勢(shì)和規(guī)律，并探討其變化的經(jīng)濟(jì)社會(huì)原因。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究以使用華東師范大學(xué)張麗莉[7]編制的“醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同量表”為測(cè)量工具的文獻(xiàn)作為分析對(duì)象。該量表包括職業(yè)認(rèn)知、職業(yè)情感、職業(yè)承諾、職業(yè)行為、職業(yè)期望、職業(yè)價(jià)值觀6個(gè)維度，共38 個(gè)條目。采用Likert 5 級(jí)計(jì)分法進(jìn)行評(píng)分，認(rèn)可度從低到高依次賦值1～5 分，得分越高，表示認(rèn)可度越高。

1.2 文獻(xiàn)搜集方法

1.2.1 文獻(xiàn)搜集標(biāo)準(zhǔn)參照辛自強(qiáng)等[8]橫斷歷史研究方法。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）以張麗莉《醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同量表》為測(cè)量工具，對(duì)量表進(jìn)行修訂后研究的結(jié)果不予采用。（2）調(diào)查對(duì)象為在校醫(yī)學(xué)專業(yè)大學(xué)生，具有同質(zhì)性和代表性。（3）研究明確報(bào)告了一個(gè)群體的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，包括總體或子研究的樣本量（n）、平均值（M）和標(biāo)準(zhǔn)差（sd）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）同一數(shù)據(jù)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，以最早發(fā)表的文獻(xiàn)為準(zhǔn)；（2）特殊群體對(duì)比實(shí)驗(yàn)的文獻(xiàn)；（3）數(shù)據(jù)缺失，且無(wú)法推算的文獻(xiàn)。

1.2.2 文獻(xiàn)搜集流程采用Konrath 等[9]2010 年所使用的引證文獻(xiàn)搜索方法，借助文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)平臺(tái)對(duì)種子文獻(xiàn)的引證文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，獲得所有引用種子文獻(xiàn)的文章。本研究以張麗莉碩士論文《醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同現(xiàn)狀及影響因素研究》為種子文獻(xiàn)，在中國(guó)知網(wǎng)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)平臺(tái)進(jìn)行引文檢索，共檢索到文獻(xiàn)139 篇。其中期刊論文96 篇，碩士論文42 篇，博士論文1 篇，檢索日期為2022 年5 月1 日。沿用以往研究采用的年代記錄方法，對(duì)于已報(bào)告數(shù)據(jù)調(diào)查年份的文獻(xiàn)，以作者所述的取樣年份記錄，對(duì)于未報(bào)告數(shù)據(jù)取樣年份的文獻(xiàn)，以文獻(xiàn)發(fā)表年份減去2 年記錄。根據(jù)文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入28 篇文獻(xiàn)，文獻(xiàn)搜集年份為2011-2020 年，樣本量15 162 人。

1.2.3 建立數(shù)據(jù)庫(kù)職業(yè)認(rèn)同及各維度以均值為變量值，年份以自然年為變量值，對(duì)納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理并建立數(shù)據(jù)庫(kù)。共有3 篇文獻(xiàn)未報(bào)告總體均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，其總體均數(shù)依據(jù)各維度數(shù)據(jù)推算：μ=ΣXini/Σni（μ、Xi、ni依次為總體均數(shù)、維度均數(shù)、子維度條目數(shù)）。由于總體標(biāo)準(zhǔn)差σ 沒(méi)有參與相關(guān)分析和回歸分析，因此僅在計(jì)算總體效應(yīng)量時(shí)將其排除。醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同文獻(xiàn)信息統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表1。

表1 醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同文獻(xiàn)信息統(tǒng)計(jì)結(jié)果Table 1 Statistical results of literature information on medical students'vocational identity

1.3 統(tǒng)計(jì)分析方法

運(yùn)用SPSS26.0 軟件對(duì)醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同及各維度均值進(jìn)行t檢驗(yàn)、相關(guān)分析、單因素方差分析和逐步回歸分析，采用橫斷歷史研究公式計(jì)算效應(yīng)量[10]。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同與年份的關(guān)系

分別提取醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同總均分及6 個(gè)維度得分均值與年份進(jìn)行相關(guān)分析。結(jié)果顯示，醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同及職業(yè)情感、職業(yè)承諾、職業(yè)行為、職業(yè)價(jià)值觀與年份有關(guān)（P＜0.05），而職業(yè)認(rèn)知和職業(yè)期望與年份無(wú)關(guān)（P＞0.05），見表2。職業(yè)認(rèn)同總均分及各維度均分與年份的線性回歸模型顯示，醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同與年份線性模型擬合較好（P=0.029＜0.05）。在控制樣本量后（見表3），年份仍能顯著預(yù)測(cè)職業(yè)認(rèn)同（P=0.049＜0.05），變異解釋率為14.1%。職業(yè)情感、職業(yè)承諾、職業(yè)行為、職業(yè)價(jià)值觀與年份有線性關(guān)系（P＜0.05），變異解釋率分別為38.0%、30.1%、34.9%、20.1%。

表2 醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同與年代的相關(guān)性Table 2 The correlation between medical students' occupational identity and age

表3 醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同及各維度一元線性回歸分析aTable 3 Medical students' vocational identity and univariate linear regression analysis of various dimensionsa

為排除統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中期刊來(lái)源（0=一般期刊，1=核心期刊，2=學(xué)位論文）、學(xué)歷（0=?？?，1=本科，2=綜合）、專業(yè)（0=非臨床，1=臨床，2=綜合）、區(qū)域（1=東北地區(qū)，2=西部地區(qū)，3=中部地區(qū)，4=東部地區(qū)）等因素的干擾，以職業(yè)認(rèn)同總均分為因變量，以“年份”“期刊來(lái)源”“學(xué)歷”“專業(yè)”“區(qū)域”為自變量進(jìn)行逐步回歸分析。結(jié)果顯示，年份是唯一進(jìn)入回歸模型的變量（R2=0.141，F(xiàn)=4.27，P=0.049＜0.05），進(jìn)一步證實(shí)年份對(duì)醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同的預(yù)測(cè)效應(yīng)。

2.2 醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同的變化趨勢(shì)

文獻(xiàn)數(shù)據(jù)涉及調(diào)查對(duì)象共15 162 名學(xué)生，醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同總均分根據(jù)樣本量加權(quán)后的總均值為3.517，平均標(biāo)準(zhǔn)差為0.55。以中間值3 為檢驗(yàn)值[11]進(jìn)行單樣本t 檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=285.142，P＜0.01）。職業(yè)認(rèn)知、職業(yè)情感、職業(yè)承諾、職業(yè)行為、職業(yè)期望、職業(yè)價(jià)值觀6 個(gè)維度樣本量加權(quán)后的平均值分別為3.18、3.51、3.52、3.66、3.58、3.63。單樣本t 檢驗(yàn)結(jié)果顯示均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），表明醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同及各維度屬于中等偏上水平。

在控制樣本量后對(duì)職業(yè)認(rèn)同各維度指標(biāo)進(jìn)行線性回歸并繪制曲線圖（見圖1）。結(jié)果表明，各維度線性回歸的未標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)（B 值）均為正值（見表3）。說(shuō)明職業(yè)認(rèn)同的6 個(gè)維度指標(biāo)隨著年份整體都有上升趨勢(shì)。線性回歸及散點(diǎn)圖顯示，2011-2020 年間醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同總均分隨年份增長(zhǎng)有逐步上升趨勢(shì)，見圖2。

圖1 醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同各維度得分隨年份的變化趨勢(shì)Figure 1 The trend of changes of scores in various dimensions of medical students' vocational identity over years

圖2 醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同均值散點(diǎn)圖Figure 2 Scatter plot of the mean medical students' vocational identity

2.3 醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同變化的年份效應(yīng)量

為進(jìn)一步揭示醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同及各維度隨年份的變化幅度，采用已有橫斷歷史元分析計(jì)算效果量d 的方法，以年代為自變量，分別以職業(yè)情感、職業(yè)承諾、職業(yè)行為、職業(yè)價(jià)值觀和職業(yè)認(rèn)同為因變量，建立回歸方程：y= Bx+C（B 為未標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)，x 為年份，C 為常量）。效果量計(jì)算方法：d=（M2020-M2011）/Msd。結(jié)果顯示，醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同均值從2011 年至2020 年上升了0.25 分，平均標(biāo)準(zhǔn)差為0.55，效果量達(dá)到了0.45 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（d），見表4。Cohen[12]認(rèn)為，效果量在0.2 至0.5（含）之間為小效應(yīng)，0.5（不含）至0.8 為中效應(yīng)，大于0.8 即為大效應(yīng)。根據(jù)這一認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同在10 年間出現(xiàn)了較小程度的變化，職業(yè)行為和職業(yè)價(jià)值觀具有中等程度的變化，而職業(yè)情感和職業(yè)承諾則表現(xiàn)出了較大的變化。綜合以上數(shù)據(jù)，研究認(rèn)為，除職業(yè)認(rèn)知和職業(yè)期望外，醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同及其余維度在10 年間都呈現(xiàn)不同程度的上升趨勢(shì)。

表4 醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同隨年份變化的效應(yīng)量Table 4 The effect quantity of vocational identity of medical students over years

2.4 醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同變化的結(jié)構(gòu)性因素分析

根據(jù)量表開發(fā)者張麗莉[7]的研究，醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同包含了職業(yè)認(rèn)知、職業(yè)情感、職業(yè)承諾、職業(yè)行為、職業(yè)期望、職業(yè)價(jià)值觀6 個(gè)維度，各維度之間存在相互影響的關(guān)系。為了排除各維度間的干擾因素，在控制樣本量后采用逐步回歸的方法進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，職業(yè)承諾、職業(yè)期望、職業(yè)認(rèn)知3 個(gè)維度回歸模型擬合度較好（調(diào)整后R2=0.888，F(xiàn)=72.044，P=0.000＜0.01），該模型能解釋職業(yè)認(rèn)同88.8%的變異（見表5）。這說(shuō)明職業(yè)承諾、職業(yè)期望和職業(yè)認(rèn)知可能是影響醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同結(jié)局的主要結(jié)構(gòu)因素，其中職業(yè)承諾的影響最大（Beta=0.541）。

表5 醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同的內(nèi)部結(jié)構(gòu)因素回歸分析aTable 5 Regression analysis of internal structural factors of medical students' vocational identitya

2.5 宏觀政策及社會(huì)公共事件對(duì)醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同的影響

中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》和新冠肺炎疫情是對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展產(chǎn)生重要和深遠(yuǎn)影響的政策和社會(huì)因素。研究以事件發(fā)生的時(shí)間為節(jié)點(diǎn)，分別將2011-2015 年、2016-2019 年和2020 年醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同均分兩兩進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，2011-2015 年和2016-2019 年職業(yè)情感、職業(yè)行為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P1＜0.05）。2011-2015 年和2020 年職業(yè)情感、職業(yè)承諾、職業(yè)行為、職業(yè)價(jià)值觀和職業(yè)認(rèn)同總均分有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P2＜0.05）。2016-2019 年和2020 年職業(yè)認(rèn)同及其各維度對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P3＞0.05）。從各維度平均值來(lái)看，除職業(yè)認(rèn)知和職業(yè)期望外，醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同及其余維度得分2020 年＞2016-2019 年＞2011-2015 年，見表6。

表6 不同年段醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同各維度對(duì)比Table 6 Comparison of vocational identity dimensions among medical students of different period of years groups

2.6 醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同變化與經(jīng)濟(jì)社會(huì)學(xué)指標(biāo)的關(guān)系

研究從2011-2020 年的《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》[13]中選取反映我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的“年衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”“年平均工資”“年衛(wèi)生總費(fèi)用”“年衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP 比重” 作為影響醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同的經(jīng)濟(jì)社會(huì)指標(biāo)。結(jié)果顯示，醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同與年衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（r=0.414）、年平均工資（r=0.404）、年衛(wèi)生總費(fèi)用（r=0.414）、年衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP 比重（r=0.429）均呈顯著正相關(guān)關(guān)系（P＜0.05）。對(duì)相關(guān)指標(biāo)和職業(yè)認(rèn)同進(jìn)行線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，除“年平均工資”的預(yù)測(cè)為邊緣顯著外，其他經(jīng)濟(jì)社會(huì)指標(biāo)均能顯著預(yù)測(cè)醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同水平（P＜0.05），見表7。

表7 醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同的外部環(huán)境因素一元線性回歸分析Table 7 Univariate linear regression analysis of external environmental factors for medical students' vocational identity

為排除指標(biāo)間的相互影響，在控制樣本量后對(duì)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行多元逐步回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，“年衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP 比重”是醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同影響因素回歸模型的唯一變量（R2=0.153，F(xiàn)=4.686，P=0.04＜0.05），該模型能解釋醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同15.3%的變異。

3 討論

3.1 醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同水平隨年份逐步上升

國(guó)內(nèi)關(guān)于醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同的研究自2000 年以來(lái)持續(xù)增長(zhǎng)，至2021 年達(dá)到高位（305 篇，萬(wàn)方數(shù)據(jù)，2022 年）。相關(guān)研究指出，我國(guó)醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同水平處于中等偏上水平[2-3]，但也有研究認(rèn)為醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同水平偏低[4]。研究結(jié)果存在差異甚至有相反結(jié)論的原因可能在于：一是對(duì)于職業(yè)認(rèn)同的概念界定和內(nèi)涵解讀不同，研究的角度差異或側(cè)重點(diǎn)也不同，從而導(dǎo)致建立不同的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系；二是調(diào)查對(duì)象不同，比如不同專業(yè)、不同學(xué)歷層次，或是不同群體（定向醫(yī)學(xué)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生等）；三是研究方法不同，比如采用不同的測(cè)量工具（量表）和調(diào)查手段。因此，單個(gè)研究無(wú)法準(zhǔn)確概括我國(guó)醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同的整體水平。同時(shí)，由于國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同多以橫斷面研究為主，而橫斷面研究無(wú)法考察社會(huì)變遷條件下醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同發(fā)展的一般概況。橫斷歷史元分析是以綜合已有的發(fā)現(xiàn)為目的，是對(duì)眾多單個(gè)研究結(jié)果進(jìn)行綜合的研究方法，它通過(guò)對(duì)諸多文獻(xiàn)的定量再分析得出一個(gè)普遍性的結(jié)論。本研究通過(guò)橫斷歷史研究方法發(fā)現(xiàn)，我國(guó)醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同整體處于中等偏上水平，這與大多數(shù)研究結(jié)果一致。縱向研究結(jié)果表明，年份能顯著預(yù)測(cè)醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同的變化，2011-2020 年間醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同水平整體呈緩慢上升趨勢(shì)。

3.2 醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同各維度呈現(xiàn)不同程度變化

研究結(jié)果表明，醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同各維度處于中等偏上水平，各維度間相比，職業(yè)行為＞職業(yè)價(jià)值觀＞職業(yè)期望＞職業(yè)承諾＞職業(yè)情感＞職業(yè)認(rèn)知。職業(yè)情感、職業(yè)承諾、職業(yè)行為、職業(yè)價(jià)值觀與年份有正相關(guān)關(guān)系（P＜0.05），而職業(yè)認(rèn)知和職業(yè)期望與年份關(guān)系不顯著（P＞0.05）。在變化趨勢(shì)上，職業(yè)行為和職業(yè)價(jià)值觀具有中等程度提高，而職業(yè)情感和職業(yè)承諾則具有較大程度的提升。研究還發(fā)現(xiàn)，職業(yè)承諾、職業(yè)期望和職業(yè)認(rèn)知是醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同主要的結(jié)構(gòu)性影響因素（P＜0.05），其中，職業(yè)承諾對(duì)職業(yè)認(rèn)同的影響最大。層次結(jié)構(gòu)說(shuō)認(rèn)為職業(yè)認(rèn)同可能由多項(xiàng)次認(rèn)同組成，一些廣泛聯(lián)合在一起的次認(rèn)同構(gòu)成職業(yè)認(rèn)同的核心，越是靠近核心，它們變化或消失付出的代價(jià)越大[14]。職業(yè)承諾一般是指由于個(gè)人對(duì)職業(yè)的認(rèn)同和情感依賴，對(duì)職業(yè)的投入和對(duì)社會(huì)規(guī)范的內(nèi)化而導(dǎo)致的不愿變更職業(yè)或?qū)I(yè)的程度[15]。相對(duì)于在職人員，在校醫(yī)學(xué)生的職業(yè)承諾更多的是對(duì)專業(yè)的認(rèn)同和情感依賴以及對(duì)未來(lái)職業(yè)的理想與期望。職業(yè)承諾能顯著增強(qiáng)大學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)，從而提高大學(xué)生的就業(yè)能力和職業(yè)決策能力[16-17]。研究結(jié)果證實(shí)了職業(yè)承諾對(duì)醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同的重要影響作用，提示對(duì)職業(yè)承諾進(jìn)行積極干預(yù)有助于提高醫(yī)學(xué)生的職業(yè)認(rèn)同水平。

3.3 醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同上升的經(jīng)濟(jì)社會(huì)原因

相關(guān)研究表明，外部環(huán)境因素對(duì)職業(yè)認(rèn)同的形成和變化起著重要的孵化作用。在微觀層面，外部環(huán)境因素干擾對(duì)醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同具有顯著作用，如醫(yī)院暴力[18]、死亡凸顯[19]等。從中觀層面講，家庭環(huán)境、執(zhí)業(yè)環(huán)境[20]、醫(yī)學(xué)人文教育等都是影響醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同的重要因素。但在宏觀層面，諸如經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和政策變化對(duì)醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同影響的實(shí)證研究尚不多見。橫斷歷史研究將社會(huì)變遷層面的宏觀變量與個(gè)體心理發(fā)展層面的微觀變量連接起來(lái)，通過(guò)分析有代表性的社會(huì)指標(biāo)與心理健康狀況間的相關(guān)性，以解釋“社會(huì)”對(duì)心理健康的影響[8]。研究顯示，“年衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”“年平均工資”“年衛(wèi)生總費(fèi)用”“年衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP 比重”與職業(yè)認(rèn)同具有正相關(guān)關(guān)系（P＜0.05）。除“年平均工資”外，其余均能顯著預(yù)測(cè)醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同的年份變化趨勢(shì)（P＜0.05）。其中，“年衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP 比重”對(duì)醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同的影響最大。分析認(rèn)為，國(guó)家層面的政策制度改革以及由此引發(fā)的經(jīng)濟(jì)社會(huì)變化對(duì)醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同具有一定影響作用。2009 年，中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》拉開了我國(guó)新醫(yī)改的序幕。2016 年“健康中國(guó)”戰(zhàn)略逐步實(shí)施，我國(guó)衛(wèi)生發(fā)展模式從“以治病為中心”轉(zhuǎn)向“以人民健康為中心”的聚焦疾病預(yù)防與綜合健康管理的新階段。新醫(yī)改和“健康中國(guó)”戰(zhàn)略的實(shí)施拉大了國(guó)家對(duì)醫(yī)學(xué)生的需求量和衛(wèi)生事業(yè)的投入經(jīng)費(fèi)[21]，制度性改革的同步推進(jìn)改善了醫(yī)療行業(yè)的執(zhí)業(yè)環(huán)境，醫(yī)務(wù)人員的正向價(jià)值得到不斷提升。同時(shí)，國(guó)家對(duì)醫(yī)療人才需求的快速增長(zhǎng)還有利于緩解醫(yī)學(xué)生就業(yè)壓力，提高醫(yī)學(xué)生的職業(yè)期望。在此背景下，廣泛的社會(huì)支持也能夠在一定程度上增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生專業(yè)學(xué)習(xí)的信心，使其職業(yè)認(rèn)同度得到提高。本研究結(jié)果從經(jīng)驗(yàn)層面證實(shí)了國(guó)家宏觀政策和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展對(duì)醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同提升的影響作用。

本次研究的局限性：橫斷歷史研究要求納入文獻(xiàn)需采用同一測(cè)量工具，本研究文獻(xiàn)收集的是以張麗莉[7]編制的“醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同量表”作為檢索篩選文獻(xiàn)的唯一依據(jù)，沒(méi)有收錄和分析使用其他量表測(cè)量醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同的情況，因此，本研究結(jié)果不能代表所有相關(guān)研究。同時(shí)，由于本研究執(zhí)行較為嚴(yán)格的文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)，使最后納入研究的文獻(xiàn)量相對(duì)較少，可能會(huì)使個(gè)案數(shù)據(jù)對(duì)于研究結(jié)果影響較大。