張亞琴，施冬燕，郁冬梅

（啟東市人民醫(yī)院，江蘇 啟東 226200）

基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)既是當(dāng)前我國(guó)城鄉(xiāng)社區(qū)服務(wù)體系的重要組成，也是人民群眾的“健康守門人”[1-2]。隨著我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)的加深和社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)體系的快速發(fā)展，基層醫(yī)療衛(wèi)生人才缺口逐步擴(kuò)大，各級(jí)城鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)高素質(zhì)、有仁心的復(fù)合型醫(yī)師人才有極大的需求[3]。但是目前醫(yī)學(xué)院校對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)重視程度普遍不足，相關(guān)課程開展數(shù)量和普及率較低，大多數(shù)醫(yī)學(xué)生對(duì)社區(qū)醫(yī)療認(rèn)知較少，且多地社區(qū)醫(yī)療從業(yè)醫(yī)師隊(duì)伍存在結(jié)構(gòu)不合理、能力不足等問題[4-5]。因此，加快社區(qū)醫(yī)療相關(guān)課程體系建設(shè)、強(qiáng)化社區(qū)醫(yī)療觀念普及，對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)生全面了解社區(qū)醫(yī)療行業(yè)、從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作、樹立積極健康的職業(yè)觀和擇業(yè)觀具有重要意義。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生處于從學(xué)校走向工作崗位的關(guān)鍵階段，能夠最真實(shí)地接觸患者、了解疾病、實(shí)施治療，對(duì)于醫(yī)療行業(yè)、個(gè)人發(fā)展和職業(yè)選擇基本有了較為成熟的認(rèn)知和判斷[6-7]。本研究通過對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生（本科階段）進(jìn)行調(diào)查，了解其對(duì)社區(qū)醫(yī)療行業(yè)的認(rèn)知和從業(yè)意愿，并對(duì)影響因素進(jìn)行分析，為高等醫(yī)學(xué)院校社區(qū)醫(yī)療課程體系建設(shè)和人才培養(yǎng)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2021 年1 月-2022 年12 月，選取江蘇省啟東市人民醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生204 名作為研究對(duì)象進(jìn)行問卷調(diào)查。調(diào)查對(duì)象一般資料：平均年齡（22.45±1.02） 歲；其中男生112 人（54.90%），女生92 人（45.10%）；城市來(lái)源學(xué)生97 人（47.55%），農(nóng)村來(lái)源學(xué)生107 人（52.45%）；獨(dú)生子女139 人（68.14%），非獨(dú)生子女65 人（31.86%）。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

在現(xiàn)有文獻(xiàn)[8-10]基礎(chǔ)上，針對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，問卷調(diào)查項(xiàng)目包括：（1）個(gè)人基本情況（包括個(gè)人信息和家庭狀況等）；（2）對(duì)社區(qū)醫(yī)療行業(yè)的了解程度及接受相關(guān)教育程度；（3）對(duì)社區(qū)醫(yī)療發(fā)展前景的態(tài)度和就業(yè)意向；（4）影響個(gè)人擇業(yè)的主要因素等。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料均先行Kolmogorov-Smirnov 正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）描述，兩組間的比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）及構(gòu)成比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic 回歸分析了解個(gè)人擇業(yè)的影響因素。均行雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為α=0.05。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 研究結(jié)果

2.1 對(duì)社區(qū)醫(yī)療行業(yè)及培養(yǎng)模式的認(rèn)知程度

調(diào)查結(jié)果表明，僅有20 名（9.80%）學(xué)生對(duì)社區(qū)醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀和相關(guān)政策了解程度較高，57 名（27.94%）學(xué)生部分了解，超過半數(shù)（62.25%）學(xué)生基本不了解社區(qū)醫(yī)療行業(yè)；在醫(yī)學(xué)教育方面，僅有48 名（23.53%）學(xué)生表示曾經(jīng)接受過社區(qū)醫(yī)療相關(guān)教育，超過3/4 的學(xué)生（156 人，占比76.47%）未接受過社區(qū)醫(yī)療相關(guān)教育。對(duì)社區(qū)醫(yī)療培養(yǎng)模式的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，88.24%的學(xué)生認(rèn)為社區(qū)醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展需要推廣社區(qū)醫(yī)療實(shí)踐，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生更多地接觸社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系；19 名（9.31%）學(xué)生參加社區(qū)醫(yī)療服務(wù)＞2 次/年，156 名（76.47%）學(xué)生參加社區(qū)醫(yī)療服務(wù)1～2 次/年，29 名（14.22%）學(xué)生參加社區(qū)醫(yī)療服務(wù)＜1 次/年。此外，61.46%的學(xué)生認(rèn)為學(xué)校需要增加社區(qū)醫(yī)療相關(guān)課程課時(shí)數(shù)，90.20%的學(xué)生認(rèn)為當(dāng)前社區(qū)醫(yī)療教育體系建設(shè)有待完善。

2.2 基層社區(qū)醫(yī)療崗位擇業(yè)意愿及原因分析

調(diào)查結(jié)果（見表1）表明，在204 名被調(diào)查的實(shí)習(xí)生中，有51 名（25.00%） 學(xué)生愿意選擇基層社區(qū)醫(yī)療崗位，153 名（75.00%）學(xué)生不愿意從事基層社區(qū)醫(yī)療相關(guān)工作。進(jìn)一步的就業(yè)去向統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，51 名愿意選擇基層社區(qū)醫(yī)療崗位的實(shí)習(xí)生中，僅有3 人（5.88%）已經(jīng)與地方基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約。對(duì)實(shí)習(xí)生愿意從事社區(qū)醫(yī)療行業(yè)的原因進(jìn)行分析，其中工作壓力?。?8.43%）、醫(yī)患關(guān)系融洽（64.71%）和服務(wù)人口穩(wěn)定（60.78%）是主要原因，而工作獨(dú)立性強(qiáng)、配套政策好、行業(yè)發(fā)展前景廣闊等也有利于實(shí)習(xí)生選擇社區(qū)醫(yī)療崗位；在不愿意從事社區(qū)醫(yī)療行業(yè)的原因中，收入有限（91.50%）、工作復(fù)雜（67.97%）和社會(huì)地位不高（60.13%）等是實(shí)習(xí)生不愿意從事社區(qū)醫(yī)療行業(yè)的主要因素。

表1 實(shí)習(xí)生是否愿意從事社區(qū)醫(yī)療行業(yè)的原因[n（%）]Table 1 Reasons for interns are willing to engage in the community medical care industry or not[n（%）]

2.3 從事社區(qū)醫(yī)療行業(yè)的影響因素

為了進(jìn)一步探討醫(yī)學(xué)生從事社區(qū)醫(yī)療行業(yè)的影響因素，以愿意/不愿意從事社區(qū)醫(yī)療行業(yè)作為因變量，以性別、城鄉(xiāng)分布、是否獨(dú)生子女、對(duì)社區(qū)醫(yī)療了解程度、是否接受社區(qū)醫(yī)療相關(guān)教育、參加社區(qū)醫(yī)療服務(wù)次數(shù)、對(duì)社區(qū)醫(yī)療發(fā)展前景的態(tài)度、是否認(rèn)可社區(qū)醫(yī)療理念等作為自變量，分別進(jìn)行單因素分析和多因素Logistic 回歸分析。

2.3.1 單因素分析單因素分析結(jié)果（見表2）表明，性別（χ2=5.174，P＜0.05）、城鄉(xiāng)分布（χ2=18.404，P＜0.01）、對(duì)社區(qū)醫(yī)療了解程度（χ2=23.160，P＜0.01）、是否接受社區(qū)醫(yī)療相關(guān)教育（χ2=7.120，P＜0.01）、是否認(rèn)可社區(qū)醫(yī)療理念（χ2=5.564，P＜0.05）是實(shí)習(xí)生是否愿意從事社區(qū)醫(yī)療行業(yè)的影響因素。

表2 影響實(shí)習(xí)生從事社區(qū)醫(yī)療行業(yè)意愿的單因素分析[n（%）]Table 2 Single factor analysis of interns' willingness to engage in the community medical care industry[n（%）]

2.3.2 多因素Logistic 回歸分析以愿意/不愿意從事社區(qū)醫(yī)療行業(yè)作為因變量（不愿意=0，愿意=1），篩選單因素分析中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素作為自變量進(jìn)行分析，分析結(jié)果（見表3）顯示：鄉(xiāng)村來(lái)源學(xué)生（OR=3.743，95%CI：1.605～8.730，P＜0.05）、對(duì)社區(qū)醫(yī)療完全了解（OR=3.310，95%CI：1.886～5.810，P＜0.01）或部分了解（OR=2.280，95%CI：1.383～3.758，P＜0.01）、接受過社區(qū)醫(yī)療相關(guān)教育（OR=2.149，95%CI：1.522～3.034，P＜0.01）、認(rèn)可社區(qū)醫(yī)療理念（OR=3.796，95%CI：1.593～9.046，P＜0.01）等因素是實(shí)習(xí)生愿意從事社區(qū)醫(yī)療行業(yè)的促進(jìn)因素。

表3 影響實(shí)習(xí)生從事社區(qū)醫(yī)療行業(yè)意愿的多因素Logistic 回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on the interns'willingness to engage in the community medical care industry

3 討論

3.1 實(shí)習(xí)生群體對(duì)社區(qū)醫(yī)療的認(rèn)知程度有待提高

院校教育階段是醫(yī)生培養(yǎng)的基礎(chǔ)期，對(duì)醫(yī)學(xué)生專業(yè)技能培養(yǎng)和職業(yè)志向的選擇具有重要意義[11]。調(diào)查結(jié)果表明，僅有9.80%的學(xué)生對(duì)社區(qū)醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀和相關(guān)政策了解程度較高，超過半數(shù)（62.25%）學(xué)生基本不了解社區(qū)醫(yī)療行業(yè)。可見，學(xué)生群體對(duì)社區(qū)醫(yī)療的認(rèn)知程度不理想，與朱大偉等[12]的調(diào)查結(jié)果類似。目前在我國(guó)醫(yī)療建設(shè)中，基層衛(wèi)生健康工作仍是短板，不僅難以滿足應(yīng)對(duì)人口老齡化的需求，而且與全面推進(jìn) “健康中國(guó)”建設(shè)、全面推進(jìn)鄉(xiāng)村振興等國(guó)家戰(zhàn)略的要求也存在不小差距。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育以學(xué)術(shù)培養(yǎng)和臨床技能訓(xùn)練為主，難以滿足多樣性、實(shí)用性的基層醫(yī)療需求，因此筆者認(rèn)為學(xué)?？梢远ㄆ谂e辦講座，邀請(qǐng)基層醫(yī)療領(lǐng)域?qū)＜一蛐l(wèi)生健康部門主管人員分享行業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀；也可以通過基層醫(yī)療紀(jì)錄片、遠(yuǎn)程教育等方式在不占用學(xué)習(xí)時(shí)間的前提下給學(xué)生埋下社區(qū)醫(yī)療理念的種子。

3.2 社區(qū)醫(yī)療教育體系仍需完善，急需加大宣傳力度

“十四五”期間，我國(guó)加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療體系建設(shè)，基本實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)基層社區(qū)的全面覆蓋，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的可及性進(jìn)一步提高[13-14]。但是作為培養(yǎng)社區(qū)醫(yī)師的主要平臺(tái)，目前高等醫(yī)學(xué)院校對(duì)社區(qū)醫(yī)療課程教學(xué)的重視程度仍顯不足，且社區(qū)醫(yī)療從業(yè)人員培養(yǎng)體系尚不完善，基層衛(wèi)生隊(duì)伍的人員結(jié)構(gòu)仍需持續(xù)優(yōu)化。本研究調(diào)查結(jié)果表明，76.47%的學(xué)生在醫(yī)學(xué)教育中未接受過社區(qū)醫(yī)療相關(guān)教育。在現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)教育體系中，主管部門尚未出臺(tái)統(tǒng)一的教學(xué)方案，因此不同院校間對(duì)社區(qū)醫(yī)療的重視程度不一，培養(yǎng)方案、教學(xué)內(nèi)容也不一致，教育體系未成系統(tǒng)。本研究結(jié)果表明，90.20%的學(xué)生認(rèn)為當(dāng)前社區(qū)醫(yī)療教育體系建設(shè)有待完善。目前我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才的培養(yǎng)以“畢業(yè)后教育”[15]模式為主體，筆者認(rèn)為相關(guān)部門可以出臺(tái)教學(xué)大綱或指導(dǎo)意見，規(guī)范社區(qū)醫(yī)療教育體系課程設(shè)置，提高學(xué)生對(duì)社區(qū)醫(yī)療相關(guān)體系的認(rèn)可度；同時(shí)院校教育階段仍然需要重視對(duì)社區(qū)醫(yī)療理念和思維模式的初步構(gòu)建，引導(dǎo)學(xué)生了解基層醫(yī)療的工作模式和工作特點(diǎn)，通過多媒體、微課等方式介紹我國(guó)社區(qū)醫(yī)療領(lǐng)域的發(fā)展現(xiàn)狀和相關(guān)政策，激發(fā)學(xué)生從業(yè)意愿，為基層社區(qū)醫(yī)療崗位的發(fā)展播下火種。

不同于大型醫(yī)療中心的?？漆t(yī)生培養(yǎng)模式，社區(qū)醫(yī)療崗位從業(yè)人員以全科醫(yī)師為主體，與基層社區(qū)結(jié)合緊密，這就對(duì)醫(yī)師的醫(yī)患溝通能力和社會(huì)經(jīng)驗(yàn)提出了更高的要求。因此，社區(qū)醫(yī)療人才的培養(yǎng)需要與社區(qū)醫(yī)療實(shí)踐接軌。本次調(diào)查結(jié)果表明，盡管有88.24%的學(xué)生認(rèn)為社區(qū)醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展需要推廣社區(qū)醫(yī)療實(shí)踐，但是僅有9.31%的學(xué)生每年參加社區(qū)醫(yī)療服務(wù)超過2 次，現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)過程中的社區(qū)醫(yī)療實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)尚不足以滿足城鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系高質(zhì)量發(fā)展的要求[16-17]。目前江蘇省大力推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源和衛(wèi)生人才下沉，實(shí)施人才強(qiáng)基工程，筆者認(rèn)為應(yīng)繼續(xù)強(qiáng)化基層衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，持續(xù)開展“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”活動(dòng)，引導(dǎo)和鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)生參與基層社會(huì)服務(wù)；同時(shí)在醫(yī)學(xué)教育過程中也可以借助社區(qū)醫(yī)院、衛(wèi)生院等場(chǎng)所開展臨床技能培訓(xùn)，完善基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)方式，促進(jìn)社區(qū)醫(yī)療持續(xù)健康發(fā)展。

3.3 社區(qū)醫(yī)療行業(yè)從業(yè)意愿亟待提升

近年來(lái)，我國(guó)基層衛(wèi)生人員隊(duì)伍進(jìn)一步壯大，結(jié)構(gòu)持續(xù)優(yōu)化，到2020 年底，全國(guó)基層衛(wèi)生人員超過430 萬(wàn)人，其中執(zhí)業(yè)或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師增加到153 萬(wàn)人[18]。但是其中大部分醫(yī)師均是通過繼續(xù)教育崗位培訓(xùn)或社區(qū)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)獲得資質(zhì)，接受系統(tǒng)規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)院校應(yīng)屆畢業(yè)生較少，社區(qū)醫(yī)療從業(yè)意愿不高[19]。本研究結(jié)果顯示，在204 名實(shí)習(xí)生中，只有1/4 的學(xué)生愿意從事社區(qū)醫(yī)療工作，且已與地方基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成簽約的僅有3 人，低于王青煊等[20-21]的調(diào)查結(jié)果。分析原因后發(fā)現(xiàn)，實(shí)習(xí)生不愿意從事社區(qū)醫(yī)療的主要原因包括收入有限、工作復(fù)雜、社會(huì)地位不高、個(gè)人成就感不足、發(fā)展空間小等，這與王小潔等[22]的研究基本一致。盡管隨著就業(yè)壓力增加和大中型醫(yī)院人才飽和，醫(yī)學(xué)生流入社區(qū)醫(yī)療行業(yè)的機(jī)會(huì)增加，但是要長(zhǎng)久留住人才，地方政府和醫(yī)療主管部門還需要在薪資待遇、生活成本、社會(huì)地位、晉升機(jī)遇等方面給予支持和補(bǔ)助，提升社區(qū)醫(yī)師的職業(yè)認(rèn)同感和獲得感。目前部分地區(qū)社區(qū)醫(yī)療發(fā)展還存在注重形式、體系混亂的問題，筆者認(rèn)為應(yīng)著力醫(yī)師能力培養(yǎng)，制定合理有效的繼續(xù)教育培養(yǎng)體系，切實(shí)提高醫(yī)生疾病診斷能力、急救管理能力、康復(fù)服務(wù)能力，助力社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展。此外，本研究通過多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)村來(lái)源、對(duì)社區(qū)醫(yī)療完全了解和部分了解、有社區(qū)醫(yī)療相關(guān)教育經(jīng)歷和認(rèn)可社區(qū)醫(yī)療理念等因素是實(shí)習(xí)生從事社區(qū)醫(yī)療行業(yè)的促進(jìn)因素。為了將醫(yī)學(xué)生向社區(qū)醫(yī)療引流，醫(yī)學(xué)院校應(yīng)深化教育體系建設(shè)，傳播社區(qū)醫(yī)療理念；社區(qū)醫(yī)療上級(jí)部門也需要加大政策引導(dǎo)和宣傳力度，完善社會(huì)保障、技能培訓(xùn)、子女教育等多方面的優(yōu)惠政策，提高醫(yī)師待遇和社會(huì)認(rèn)可度。