徐天華，陳茜， 盧斌，黃亞玲， 陳宏翔， 柴寶*

（1.華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院/ 深圳大學(xué)第六附屬醫(yī)院，廣東 深圳 518052；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北 武漢 430022）

隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步及醫(yī)療水平的提高，我國臨床醫(yī)學(xué)教育也在不斷完善，由之前以講授為主的傳統(tǒng)教學(xué)法（此方法偏重知識和技術(shù)的傳授） 逐漸發(fā)展為教學(xué)和臨床相結(jié)合的方式，尤其是皮膚科的臨床教學(xué)。皮膚科是以門診為基礎(chǔ)的科室，皮膚科的原發(fā)皮損只有十余種，但其有關(guān)的疾病卻有上千種，所以需要每位皮膚科醫(yī)生在充分掌握基礎(chǔ)知識之后，還要經(jīng)過大量的臨床培訓(xùn)才能勝任崗位。

迷你臨床演練評估（Mini-Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX）是1955 年由美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會起草、編寫并日益完善的一套臨床教師用于評估學(xué)生臨床技能的工具，此方法已在我國很多臨床科室得到使用并逐漸推廣[1-2]。臨床操作技能直接觀察評估（Direct Observation of Procedural Skills，DOPS） 與Mini-CEX 的目的類似，是英國皇家內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會起草、編寫、設(shè)計的一種評估方法，并且一直沿用并推廣到現(xiàn)在。它主要針對的是學(xué)生的操作技能，主要實(shí)施在真實(shí)的臨床診療中，包括對受試者手術(shù)前準(zhǔn)備、醫(yī)患溝通、臨床手術(shù)技能和人文關(guān)懷等方面進(jìn)行觀察和評估[3]。本課題組基于目前國際上推薦的Mini-CEX 和DOPS 評價體系，對2021 年來我院皮膚科實(shí)習(xí)的50 名臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生進(jìn)行教學(xué)，以入科后實(shí)習(xí)前、實(shí)習(xí)中和實(shí)習(xí)后進(jìn)行綜合測評的方式，探討與提高皮膚性病學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)的質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2021 年7 月至2022 年5 月在華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院皮膚科的50 名臨床本科實(shí)習(xí)生作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18 歲，為臨床本科五年級學(xué)生；（2）要求在華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院的皮膚科實(shí)習(xí)4 周；（3）所有學(xué)生和教師均在知情同意的原則下自愿參與本項(xiàng)研究。采用隨機(jī)分組的原則，將50 名實(shí)習(xí)學(xué)生隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組平均年齡（22.8±0.76）歲，其中12 名男生，13 名女生；對照組平均年齡（22.56±0.71）歲，其中14 名男生，11 名女生。

1.2 教師

評估教師均為工作5 年以上的皮膚科主治醫(yī)師及以上職稱的皮膚科醫(yī)師。在試驗(yàn)開始前，集中對評估教師培訓(xùn)，將評估標(biāo)準(zhǔn)同質(zhì)化。

1.3 方法

對照組采用常規(guī)教學(xué)培訓(xùn)法，實(shí)驗(yàn)組采用Mini-CEX 和DOPS 評價體系法進(jìn)行培訓(xùn)[4-5]，在進(jìn)入皮膚科實(shí)習(xí)前、實(shí)習(xí)中和實(shí)習(xí)后，對兩組實(shí)習(xí)生進(jìn)行考核評估。

1.3.1 Mini-CEX 量表針對皮膚科特點(diǎn)設(shè)計Mini-CEX 測評量表內(nèi)容，因?yàn)槠つw科主要為門診科室，所以主要按照臨床問診、皮損檢查、人文關(guān)懷、臨床診斷、溝通能力及綜合能力6個方面內(nèi)容進(jìn)行評估，評分采用三等級9 分制，1～3 分表示未達(dá)標(biāo)，4～6 分表示合格，7～9 分表示優(yōu)秀。

1.3.2 DOPS 量表針對皮膚科臨床醫(yī)療中的特點(diǎn)設(shè)計DOPS評估量表，其內(nèi)容主要包括解剖知識、患者知情同意、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后與患者的溝通、人文關(guān)懷和總體表現(xiàn)6 個方面。評分采用四等級6 分制，1～2 分表示未達(dá)預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)，3 分表示接近預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)，4～6 分表示良好，7～9 分表示優(yōu)秀。

1.3.3 評估規(guī)則將50 名學(xué)生隨機(jī)分為兩組，在進(jìn)入皮膚科后實(shí)習(xí)前，對兩組學(xué)生進(jìn)行專業(yè)知識和臨床能力（臨床問診、皮損檢查、人文關(guān)懷、臨床診斷、溝通能力及綜合能力）、操作能力（解剖知識、患者知情同意、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后與患者的溝通、人文關(guān)懷和總體表現(xiàn)）的考核，由4 名接受過專業(yè)培訓(xùn)的主治醫(yī)師以上的醫(yī)生對其進(jìn)行打分；實(shí)習(xí)2 周后，對兩組學(xué)生進(jìn)行專業(yè)知識和臨床能力（臨床問診、皮損檢查、人文關(guān)懷、臨床診斷、溝通能力及綜合能力）、操作能力（解剖知識、患者知情同意、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后與患者的溝通、人文關(guān)懷和總體表現(xiàn)）的考核；實(shí)習(xí)1個月期滿后再進(jìn)行專業(yè)知識和臨床能力（臨床問診、皮損檢查、人文關(guān)懷、臨床診斷、溝通能力及綜合能力）、操作能力（解剖知識、患者知情同意、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后與患者的溝通、人文關(guān)懷和總體表現(xiàn)）的考核。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本項(xiàng)研究采用的是SPSS 22.0 軟件，對實(shí)驗(yàn)組和對照組的3 次測評所獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，首先判定兩組數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布檢驗(yàn)，如果符合則對兩組數(shù)據(jù)采用（±s）表示，進(jìn)行成組t 檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對照組和實(shí)驗(yàn)組實(shí)習(xí)前、實(shí)習(xí)中和實(shí)習(xí)后專業(yè)知識考核情況

在進(jìn)入皮膚科實(shí)習(xí)的當(dāng)天，對實(shí)驗(yàn)組和對照組進(jìn)行專業(yè)知識考核，兩組成績比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；實(shí)習(xí)2 周后，對實(shí)驗(yàn)組和對照組進(jìn)行專業(yè)知識考試，兩組成績比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；實(shí)習(xí)4 周后，進(jìn)行出科考試，實(shí)驗(yàn)組專業(yè)知識考試成績高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 對照組和實(shí)驗(yàn)組專業(yè)知識考核成績比較（±s，分）Table 1 Comparison of professional knowledge assessment scores between the control group and the experimental group（±s，score）

表1 對照組和實(shí)驗(yàn)組專業(yè)知識考核成績比較（±s，分）Table 1 Comparison of professional knowledge assessment scores between the control group and the experimental group（±s，score）

組別實(shí)習(xí)后實(shí)習(xí)前對照組實(shí)驗(yàn)組tP 83.12±6.71 83.72±6.09 0.221 0.833實(shí)習(xí)中83.40±5.90 82.90±6.70 0.268 0.790 79.56±6.25 87.52±3.80-5.436 0.001

2.2 對照組和實(shí)驗(yàn)組Mini-CEX 分?jǐn)?shù)評估

對照組和實(shí)驗(yàn)組進(jìn)入皮膚科后，開始實(shí)習(xí)之前進(jìn)行了臨床能力（臨床問診、皮損檢查、人文關(guān)懷、臨床診斷、溝通能力及綜合能力）6 個方面的評分，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；實(shí)習(xí)2 周后，實(shí)驗(yàn)組臨床問診、皮損檢查、人文關(guān)懷、臨床診斷、溝通能力及綜合能力6 個方面的評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)習(xí)4 周后，對照組和實(shí)驗(yàn)組在臨床問診、皮損檢查、人文關(guān)懷、臨床診斷、溝通能力及綜合能力6個方面評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），并且實(shí)驗(yàn)組的評分均高于對照組，見表2。

表2 對照組和實(shí)驗(yàn)組Mini-CEX 各項(xiàng)分?jǐn)?shù)評估比較（±s，分）Table 2 Comparison of Mini-CEX scores between the control group and the experimental group（±s，score）

表2 對照組和實(shí)驗(yàn)組Mini-CEX 各項(xiàng)分?jǐn)?shù)評估比較（±s，分）Table 2 Comparison of Mini-CEX scores between the control group and the experimental group（±s，score）

時間臨床問診對照組實(shí)驗(yàn)組組別溝通能力綜合能力實(shí)習(xí)前tP實(shí)習(xí)中對照組實(shí)驗(yàn)組tP實(shí)習(xí)后對照組實(shí)驗(yàn)組tP 4.48±1.66 4.40±1.52 0.177 0.860 5.92±1.08 7.56±0.92-5.798 0.001 6.24±0.78 7.88±0.73-7.700 0.001皮損檢查臨床診斷4.20±1.19 4.00±1.22 0.586 0.561 5.32±0.80 6.52±1.00-4.670 0.001 7.28±0.98 7.92±0.81-2.514 0.015人文關(guān)懷3.64±0.91 3.44±0.77 0.841 0.404 3.68±0.85 5.56±0.96-7.318 0.001 6.08±0.64 7.32±0.85-5.800 0.001 3.40±1.00 3.24±0.88 0.601 0.551 5.60±0.91 6.64±0.91-4.040 0.001 6.60±1.00 7.80±0.82-4.648 0.001 3.56±0.82 3.28±0.74 1.269 0.210 3.96±0.98 5.56±0.65-6.810 0.001 5.44±0.87 7.12±1.09-6.015 0.001 3.76±0.93 4.04±0.89-1.910 0.281 5.80±0.87 7.00±0.82-5.041 0.001 6.88±1.09 8.32±0.69-5.572 0.001

2.3 對照組和實(shí)驗(yàn)組DOPS 測評分?jǐn)?shù)評估

對照組和實(shí)驗(yàn)組進(jìn)入皮膚科后，實(shí)習(xí)之前進(jìn)行操作能力（解剖知識、患者知情同意、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后與患者的溝通、人文關(guān)懷和總體表現(xiàn)）的評估，6 項(xiàng)評分兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；實(shí)習(xí)2 周后，實(shí)驗(yàn)組在解剖知識、患者知情同意、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后與患者的溝通、人文關(guān)懷和總體表現(xiàn)6 個方面評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)習(xí)4 周后，對照組和實(shí)驗(yàn)組在解剖知識、患者知情同意、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后與患者的溝通、人文關(guān)懷和總體表現(xiàn)6 個方面評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），并且實(shí)驗(yàn)組的評分高于對照組，見表3。

表3 對照組和實(shí)驗(yàn)組DOPS 各項(xiàng)分?jǐn)?shù)評估情況（±s，分）Table 3 Evaluation of DOPS scores in the control and experimental groups（±s，score）

表3 對照組和實(shí)驗(yàn)組DOPS 各項(xiàng)分?jǐn)?shù)評估情況（±s，分）Table 3 Evaluation of DOPS scores in the control and experimental groups（±s，score）

時間術(shù)前準(zhǔn)備患者知情同意組別術(shù)后與患者的溝通人文關(guān)懷總體表現(xiàn)實(shí)習(xí)前解剖知識對照組實(shí)驗(yàn)組tP實(shí)習(xí)中對照組實(shí)驗(yàn)組tP實(shí)習(xí)后對照組實(shí)驗(yàn)組tP 1.60±0.50 1.56±0.51 0.281 0.780 2.04±0.73 4.08±0.64-10.465 0.001 3.92±0.70 5.12±0.73-5.941 0.001 2.20±0.71 2.28±0.84-1.273 0.209 3.44±0.65 4.25±0.66-4.305 0.001 4.24±0.72 5.16±0.62-4.813 0.001 1.96±0.61 1.92±0.70 0.215 0.831 3.60±0.71 4.44±0.58-4.583 0.001 4.24±0.72 5.16±0.62-4.813 0.001 1.56±0.51 1.64±0.57-0.525 0.602 3.04±0.68 3.84±0.75-3.974 0.001 3.76±0.60 5.16±0.80-7.012 0.001 2.52±0.59 2.60±0.50-0.519 0.606 2.96±0.61 4.08±0.57-6.693 0.001 3.72±0.61 5.24±0.72-8.011 0.001 2.45±0.51 2.23±0.57 0.786 0.436 3.48±0.51 4.24±0.66-4.542 0.001 4.40±0.50 5.12±0.78-3.882 0.001

3 討論

3.1 皮膚科實(shí)習(xí)教學(xué)中的傳統(tǒng)教學(xué)考核存在對學(xué)生人文關(guān)懷、醫(yī)患溝通等能力無法體現(xiàn)和評價的問題

皮膚科疾病種類繁多，對于本科生來說，以書本為主的學(xué)習(xí)比較單一枯燥，所以臨床實(shí)習(xí)非常重要，其是臨床工作開始的重要階段，也是銜接高等醫(yī)學(xué)教育的重要步驟。皮膚科以門診為主，對于與患者的溝通和臨床診斷要求很多，同時皮膚科也涉及一部分外科手術(shù)的工作，所以對于本科生的要求相對比較多。要想成為一名合格的皮膚科醫(yī)生，需要有更強(qiáng)的臨床思辨能力，需要有良好的醫(yī)患溝通技巧和人文關(guān)懷精神，還需要很好地掌握手術(shù)的操作。本科室醫(yī)學(xué)本科大五學(xué)生的實(shí)習(xí)期為4 周，學(xué)習(xí)皮膚科臨床所需要的相關(guān)知識和門診手術(shù)的基本操作技能。傳統(tǒng)的皮膚科實(shí)習(xí)考核內(nèi)容包括：日?？己耍ㄓ蓪W(xué)生的帶教教師根據(jù)平時表現(xiàn)給予評分）、出科理論考核（皮膚科相關(guān)理論知識）和基本操作（主要為門診手術(shù)）考核這三部分。本研究的結(jié)果顯示，經(jīng)過4 周的實(shí)習(xí)，傳統(tǒng)教學(xué)考核方式存在一定的問題，比如：（1）每位帶教教師的評判標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，學(xué)生缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性；（2）客觀考核指標(biāo)不能充分評價學(xué)生的認(rèn)知、實(shí)踐能力和創(chuàng)新意識等方面的能力；（3）傳統(tǒng)的考核方式主要體現(xiàn)的是學(xué)生的參與程度、理論知識的掌握程度、操作動手能力，但是對于學(xué)生的人文關(guān)懷、醫(yī)患溝通、臨床診斷的思維辨別能力都沒有辦法體現(xiàn)和評價。

3.2 Mini-CEX 聯(lián)合DOPS 雙軌評價體系可以明顯提高學(xué)生的人文關(guān)懷和臨床診斷能力

Mini-CEX 和DOPS 是一種注重實(shí)習(xí)過程的進(jìn)行性評價，帶教教師會進(jìn)行統(tǒng)一的培訓(xùn)，使其評判標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到異質(zhì)性，會根據(jù)實(shí)習(xí)學(xué)生實(shí)習(xí)過程中出現(xiàn)的問題和不足，及時進(jìn)行調(diào)整，從而提高實(shí)習(xí)教學(xué)的質(zhì)量[6]。Mini-CEX 和DOPS 會有一些不符合我國實(shí)習(xí)教學(xué)情況的問題，所以我們對其進(jìn)行了改良，測量表格中涵蓋了人文關(guān)懷、臨床溝通技巧和手術(shù)中需要的專業(yè)素養(yǎng)等的考核指標(biāo)，所有考核指標(biāo)均體現(xiàn)了對實(shí)習(xí)學(xué)生人文關(guān)懷能力的培養(yǎng)、綜合臨床診斷和治療等能力的增強(qiáng)[3]。有相關(guān)研究將Mini-CEX 和DOPS 兩套評估體系應(yīng)用于兒科和口腔科醫(yī)生的評價，其結(jié)果顯示Mini-CEX 和DOPS 的聯(lián)合體系使用更有利于臨床綜合能力的培養(yǎng)和提高[7-8]。但目前我國醫(yī)學(xué)教學(xué)的研究報道中尚未有Mini-CEX 和DOPS 聯(lián)合起來應(yīng)用于皮膚科本科生臨床實(shí)習(xí)教學(xué)。本研究采用了改良的Mini-CEX 聯(lián)合DOPS的評價體系進(jìn)行臨床教學(xué)，首先所有學(xué)生隨機(jī)分為兩組，進(jìn)行傳統(tǒng)教學(xué)和改良Mini-CEX 聯(lián)合DOPS 的教學(xué)。對學(xué)生的專業(yè)知識、臨床能力（臨床問診、皮損檢查、人文關(guān)懷、臨床診斷、溝通能力及綜合能力）和操作能力（解剖知識、患者知情同意、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后與患者的溝通、人文關(guān)懷和總體表現(xiàn)）幾個方面進(jìn)行了比較。實(shí)習(xí)2 周后，實(shí)驗(yàn)組在臨床能力6 個方面的評分和操作能力6 個方面的評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)習(xí)4 周后，對照組和實(shí)驗(yàn)組在專業(yè)知識考核成績、臨床能力6 個方面和操作能力6 個方面的評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組均高于對照組。

綜上所述，Mini-CEX 聯(lián)合DOPS 評估體系應(yīng)用于華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院皮膚科的臨床實(shí)習(xí)學(xué)生培養(yǎng)中，可以明顯提高學(xué)生的人文關(guān)懷和臨床診斷能力，并且增強(qiáng)了學(xué)生對于自身能力提高的認(rèn)可。當(dāng)然，Mini-CEX 聯(lián)合DOPS 評估體系在這次測評中也存在一些主觀的因素，因?yàn)榭己酥笜?biāo)主要針對Mini-CEX 和DOPS 的內(nèi)容進(jìn)行評估，實(shí)習(xí)學(xué)生對其在皮膚科的實(shí)習(xí)情況給予了充分的肯定，兩組學(xué)生在交流中，均對Mini-CEX 聯(lián)合DOPS 評估體系給予了肯定（即使對照組也對其給予了肯定），所以改良的Mini-CEX 和DOPS 評價體系在皮膚性病學(xué)教學(xué)中的實(shí)踐效果非常好，以后我們會不斷地完善其教學(xué)內(nèi)容和評價體系。