石振鵬 劉振國 宋 民 徐安琪 劉 陽

（1.山東中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，山東濟南 250014；2.山東大學齊魯醫(yī)院，山東濟南 250063）

指導：劉德山

肺結節(jié)是影像學表現為直徑≤3 cm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影，可分為孤立性或多發(fā)性肺結節(jié)，不伴肺不張、肺門淋巴結腫大和胸腔積液[1]。肺結節(jié)按密度可分為實性結節(jié)、部分實性結節(jié)和純磨玻璃結節(jié)；按病灶大小分為肺結節(jié)（直徑10～30 mm）、肺小結節(jié)（直徑5～10 mm）和肺微小結節(jié)（直徑＜5 mm）。局部病灶直徑＞3 cm者則稱為肺腫塊[2]。

近年來隨著螺旋CT技術的發(fā)展，越來越多的人在體檢過程中發(fā)現肺結節(jié)。研究顯示健康人群進行早期肺癌篩查時，肺結節(jié)的總檢出率已升至22%～51%，且每年以3%的檢出率增長[3]。肺結節(jié)的直徑大小可以初步判定肺癌的檢出率，結節(jié)的直徑大小與檢出肺癌的比率呈正相關，同時肺癌的檢出率也與結節(jié)的增長趨勢、邊緣是否規(guī)則、是否具有胸膜凹陷征、血管征和分葉狀等有一定的關聯性[4]。所以在定期隨訪、早發(fā)現、早定性的同時亟需在肺結節(jié)的治療方面尋求有效的突破。目前西醫(yī)常規(guī)的處理策略為結節(jié)較小時定期復查，觀察肺結節(jié)有無大小以及形態(tài)上的變化，當結節(jié)較大或出現明顯咳嗽、咳痰及胸痛等不良癥狀時，給予抗炎治療或經皮微波消融以及相應的對癥治療，當結節(jié)惡性概率較大且符合手術指征時，需要采取相應的外科手術治療[5]。其整體方案消耗時間較長，給患者帶來經濟負擔的同時，也平添了不小的心理壓力。

劉德山教授是山東省名中醫(yī)藥專家，從事中西醫(yī)結合治療內科疾病30余載，學驗俱豐，師古不泥，在臨床治療肺結節(jié)時充分發(fā)揮中醫(yī)“治未病”的優(yōu)勢，主張固本祛邪，分期論治，在該病的控制與消除上療效昭彰。現將劉師分期辨治肺結節(jié)之經驗介紹如下。

1 審證求因，分期辨證

肺結節(jié)在傳統(tǒng)中醫(yī)學中并無此病名，現代中醫(yī)學多將其歸屬于“肺積”“息賁”“痰核”等范疇。劉師認為本病是由于正氣不足，外感六淫邪毒或內生實邪侵襲羸弱機體，以致臟腑生理機能失常，經絡痹阻，氣機不暢，進而內生痰濕、瘀血、熱毒等病理產物。《靈樞·九針論》云：“肺者，五臟六腑之蓋也。”《醫(yī)學源流論》言：“肺為嬌臟，寒熱皆所不宜。”外來邪氣或病理產物通過氣道、脈管侵入人體，肺臟最先、最易受邪，病理產物相互搏結于肺，日積月累，存而不消，故而成積。正如《雜病源流犀燭》所云：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不宣通，為痰為食為血，皆得與正相搏，邪既勝，正不得而制之，遂結成形而有塊?！眲熣J為痰濕、瘀血、熱毒既是病理產物，又是致病因素，糾纏于肺絡遷延難愈，從而導致肺結節(jié)的生成、進展，甚則變生他疾或癌變，危及生命。

1.1 肺虛傷脾，氣停痰攢為始 肺積初期CT影像多呈現為純磨玻璃結節(jié)或微小結節(jié)，檢出者無明顯臨床癥狀，病機為肺氣虧虛或肺脾失調，脾傷則痰生，肺損則痰儲，痰停于肺絡，結節(jié)初起。肺積初起為肺氣虧虛，不勝外邪，使其入里。《醫(yī)宗必讀·積聚》云：“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之。”肺臟失常，子病及母，肺傷累脾，致脾氣虧虛，脾主運化功能失常，水谷精微不得輸布，呈肺脾兩虛之候。此外“脾為生痰之源”易生痰濕，“肺為儲痰之器”易存痰實。朱丹溪云：“氣順則一身之津液，亦隨氣而順矣?！薄端氖バ脑础吩疲骸胺沃鞑貧?，凡臟腑經絡之氣，皆肺家之所播宣也?！睔馄湫郧褰?，肺氣虛則逆升，肺處華蓋，氣無所升則窒塞。痰飲皆由津液所化，氣運則痰消，氣停則痰聚。肺脾兩臟相傷，氣變生痰，停于肺絡，肺積始生。

1.2 肝郁逆肺，血滯瘀積為漸 肺積中期CT影像多為部分實性結節(jié)或肺小結節(jié)，檢出者多出現胸悶、咳嗽、咳痰等呼吸系統(tǒng)相關癥狀，病機為肝肺兩臟受損，氣血升降失司，血不得行，壅為瘀血，再加痰濕累積不得除，痰瘀互結，結節(jié)擴充。肺積已生，漸變之時多為肝氣不舒，身心交病。調查顯示雖然肺結節(jié)檢出的惡性率相對較低，但是較高的肺小結節(jié)、肺微小結節(jié)檢出率會導致過度診斷、過度治療、醫(yī)療資源的浪費及增加受檢者的焦慮心理[6]?！端貑枴れ`蘭秘典論》云：“肝者，將軍之官，謀慮出焉。”《格致余論》記載：“司疏泄者，肝也。”肝者，風木之臟，喜條達而惡抑郁。受檢者發(fā)現肺結節(jié)后耿耿于懷，易心生憂郁煩悶。情緒的變化勢必會影響肝之疏泄，風木易亢易逆，復從肝別貫膈，肝氣上逆于肺或肝陽化火，上灼于肺?！杜R證指南醫(yī)案》云：“但人身氣機，合乎天地自然。肺氣從右而降，肝氣由左而升?！备畏螢榫S系氣機升降出入之主，如今皆有所傷，龍虎不得回環(huán)，氣機升降狀態(tài)錯亂。氣為血之帥，氣有一息不得運則血有一息不得行，血不得行以成瘀?！鹅`樞·百病始生》云：“若內傷于憂怒，則氣上逆……溫氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣?！睉n怒內生，金木受累，氣血失和，雙方又可互為因果，氣滯、血瘀形成惡性循環(huán)，進而痰瘀雜糅蔓延，有形之積有增無減。

1.3 脾腎失贊，痰瘀毒化為末 肺積末期CT影像多呈現為實性結節(jié)或肺結節(jié)（直徑10～30 mm）甚至肺腫塊，除呼吸系統(tǒng)癥狀外還會出現乏力、胸痛、咳血等肺巖時期相關癥狀，病機為脾腎互損，正氣日削，邪氣日昌，痰瘀毒邪流竄蔓延于肺絡腐沼之處，大有破潰攻取全身之勢[7]。肺積惡變終末之時，脾腎互贊失用，先天、后天之本皆不得固衛(wèi)機體。脾腎互贊在《黃帝內經》闡釋藏象學說及五行學說中漸顯雛形，后逐漸完善[8]。《醫(yī)宗必讀》云：“脾，腎者，水為萬物之元，土為萬物之母，二臟安和，一身皆治，百疾不生……二臟有相贊之功能?！眱膳K互贊即生理狀態(tài)下二者相輔相成、相榮相促的密切關系。若一臟受損，則另一方必受其波及。肺積即起之時肺脾便不如常，日久肝亦受累，終則病窮及腎，兩者相累相殺，正氣羸弱至極，易生重災之病。腎臟中傷，陰陽皆虛，腎陽虧虛對肺結節(jié)的影響尤為深重。腎陽是一身陽氣之根本，腎陽抱恙，五臟陽氣皆不得發(fā)?！端貑枴り庩枒蟠笳摗费裕骸瓣柣瘹猓幊尚??！标柌坏迷觯瑒t陰寒內生，凝固痰瘀他邪?！督饏T要略心典》云：“毒者，邪氣蘊蓄不解之謂。”痰濁、瘀血糾結于肺，久不得消，孳而轉毒，成形化癥，若再不加干涉則變生肺巖。肺毒依附，難于速除，易積毒化熱，現熱毒之象。熱毒其性猛烈，走注他臟，灼津成痰或煉血為瘀，搏結成塊，創(chuàng)巨痛深，甚則戕身伐命。

《諸病源候論》云：“積者陰氣，五臟所生，始發(fā)不離其部……諸臟受邪，初未能為積聚，留滯不去，乃成積聚。”劉師認為多臟功能異常均可引起肺積，需要采取更加全面、靈活的個性化分期施治。劉師在臨床實踐中發(fā)現可以借助CT影像中肺結節(jié)的類型，結合臨床表現，更加準確地對肺結節(jié)進行痰、瘀、毒不同病理產物的分期歸類。同時劉師認為調暢氣機是貫穿肺結節(jié)治療始終的要點與關鍵。

2 分期辨證論治

肺積的分期治療在明清時期醫(yī)家論著中有所提及?！毒霸廊珪穂9]507云：“凡積聚之治……不過四法，曰攻，曰消，曰散，曰補，四者而已?！睆埥橘e將肺積的治療厘定為攻、消、散、補四法?！夺t(yī)宗必讀·積聚》言：“正氣與邪氣勢不兩立……不攻去之，喪亡從極矣……攻之太急，正氣轉傷。初、中、末之三法，不可不講也?！崩钪需鲗⒅委熕姆ㄓ袡C地結合在一起，將其靈活地運用到肺積初中末三期的治療中，講求屢攻屢補，以平為期。劉師在此基礎上，對肺結節(jié)提出攻補兼?zhèn)?，漸祛邪、緩增正、重氣機的分期治則，并結合具體臟腑、病理因素總結出具體分期治法，同時遣援藥直達病灶，合力圍而剿之。

2.1 初期——培土生金，益氣化痰 《靈樞·營衛(wèi)生會》云：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣?！薄夺t(yī)碥》云：“飲食入胃，脾為運行其精英之氣，雖曰周布諸臟，實先上輸于肺，肺先受其益，是為脾土生肺金。”脾為生氣之源頭，肺為運氣之紐帶。肺氣當補，亦可補脾為先，虛補其母，脾有生肺之能，甘緩培土配合直接補益肺氣才是規(guī)避肺氣虧虛的根本?！毒霸廊珪穂9]674云：“五臟之病，雖俱能生痰，然無不由乎脾腎……故痰之化無不在脾?！惫蕦嵠⑼痢⒃锲袷侵翁登蟊局P鍵?！兜は姆ā吩疲骸按蠓仓翁涤美庍^多，致脾氣虛，則痰易生而多。”劉師認為當以補益肺脾為主，兼以化痰，然不可峻用刮痰之品，當中病即止，孟浪過劑則過度耗傷氣血陰陽。肺積初起行培土生金之法，緩補肺脾兩臟，肺康則氣順，脾健則痰消。劉師臨床上常用參苓白術散加減，于四君子湯益氣健脾的基礎上佐以白扁豆、蓮子肉、薏苡仁，強健脾滲濕以化痰之效，再添桔梗舒胸膈之氣，利水道以驅痰濕，作諸藥之舟楫上行于肺，以固培土生金之功。

2.2 中期——佐金平木，行氣化瘀 “木不及，則所不勝之金氣侮而乘之，而金反自虛其位也。至秋令之時，金氣虛而反受木之子氣來復，則火熱爍金?！狈畏e有增無減、治療少效，檢出者心生憂慮、煩躁之情，氣機不得暢通，肝受累頗多，木氣不穩(wěn)則金木相殺。肝喜升惡降，宜散忌斂，肺氣降則順[10]。劉師認為肺積中期當行佐金平木之法，散肝清肺，氣機升降循環(huán)順暢則一身之氣流行通利，氣行則血行，瘀濁則無機可乘。劉師在臨床上常選用柴胡疏肝散作為疏肝解郁、行氣活血之底方。柴胡疏肝散變生于四逆散，重用柴胡和解少陽，易枳實為枳殼，香附、川芎、芍藥行氣中重視理血，佐陳皮入肺走胸，不忘化蓄積之痰濕。本方多為辛散溫燥之品，劉師重用芍藥，柔肝體養(yǎng)肝血，調心中煩悸，以防陰虛陽亢上燎于肺。風木已平，佐金清肺不可罔，劉師常選用紫蘇子、苦杏仁、枇杷葉等藥，降瀉肺氣，兼具化痰。調查顯示檢出者的焦慮情緒可高達42.7%，隨之而來還有肺結節(jié)患者虛煩難眠等癥狀[11-12]。凌晨之際恰是肝肺重新分配氣血、代謝排濁之時，虛煩不得眠則肝肺氣血暗耗不得濡養(yǎng)本臟，肝肺相累更為嚴重。劉師在基礎治法用藥的基礎上，加以舒心安神之品，如合歡皮、首烏藤等，調和陰陽，臥安則血得養(yǎng)，血養(yǎng)則臟盛，臟盛則正氣得以生而有力祛濁散結。

2.3 末期——益火補土，固氣散毒 肺積終末期，亦可窺見肺巖乏力、納少、疼痛之象，初起之時脾臟已傷卻未見上述之癥，此癥顯現之時當為腎陽虧虛，火不暖土，先天、后天之本皆無立身之基，若不加調攝，痰瘀邪氣將以摧枯拉朽之勢直搗黃龍[13]。劉師臨床上選用自擬益氣補腎方化裁，暖水臟之陽，培火生土。該方是在金匱腎氣丸的基礎上演變而來，熟地黃、山藥、山萸肉益腎填精補其虛，澤瀉、茯苓、丹皮滲濕通利泄其濁，附子、桂枝溫腎助陽，以少火緩添其氣，腎得氣而土自生。兩臟之力漸強，痰瘀邪氣則知難而退，重病得以緩和。劉師在溫補腎陽的基礎上添以少許醋鱉甲、女貞子、墨旱蓮等育陰潛陽之藥，解腎水枯涸不得滋肺之遠憂，亦懷陰中求陽之近慮?！鞍┱?，上高下深，巖穴之狀……毒根深藏，穿孔透里。”肺積末期易聚肺巖之象，不可只是化痰祛瘀，往往此時的病理產物一定程度上已經變生為癌毒，化火生熱炙于肺體，甚者依附于痰、瘀，流竄于周身各處，頑固難以掘除[14]。故劉師在補益脾腎兩臟正氣之時，習用山慈菇、蒲公英等清熱解毒藥，潰堅消結，解毒抗巖，遏止膠結濁毒游走他處。

2.4 配合使用援藥 “援藥理論”是國醫(yī)大師王新陸教授率先提出，對臨床診治具有重大指導意義的理論體系。援藥即通過中藥藥理學研究證實，可直接作用于確切的靶器官，對主病、主因、主癥有明確的治療作用，配伍到方中能起到緩解癥狀或改善實驗室檢查指標的藥物，與君、臣、佐、使并列成為方劑的重要組成部分，君、臣、佐、使、援成為新的組方配伍方法[15]。劉師為王新陸教授學術經驗的主要傳承人，在跟師學習中深諳“援藥理論”對現代疾病的重要性，于臨床分期治療肺結節(jié)時巧用桔梗、紅花等援藥，大有立竿見影之效。桔?？傇碥漳茱@著增強呼吸道黏蛋白的釋放，表現為較強的祛痰鎮(zhèn)咳作用[16]。桔梗皂苷D在增加腫瘤細胞凋亡、提高機體免疫刺激方面可以發(fā)揮積極的作用[17]。劉師在肺積初、末期用桔梗引諸藥入肺的同時，一并達到保肺祛痰、強體抑癌的目的。紅花黃色素和紅花醌苷能有效降低血瘀模型小鼠的血栓長度，改善脈管微循環(huán)[18]。紅花注射液能顯著促進小白鼠睡眠，具有較強的中樞鎮(zhèn)靜止痛作用[19]。劉師在肺積中、末期添入紅花既可祛除血瘀之因，亦可解決疼痛難寐之癥，事半功倍，效果顯著。

3 驗案舉隅

陳某，女，44歲。2021年2月13日初診。

主訴：住院檢查發(fā)現肺結節(jié)2個月。患者2個月前因感受風寒出現畏寒、咳嗽、咳痰等癥狀，痰白質黏，不易咳出，前往當地社區(qū)診所開具感冒藥服用后癥狀未見緩解，遂就診于濟寧市第一人民醫(yī)院。胸部CT示：雙肺紋理清晰，可見多發(fā)磨玻璃密度結節(jié)灶，邊緣較清，大者大小約6 mm×7 mm，氣管和支氣管形態(tài)、管徑無明顯異常。予抗感染治療1周后咳嗽、咳痰癥狀較前減輕，復查胸部CT示：雙肺磨玻璃結節(jié)較前變化不大。建議患者2個月后復查?；颊叱鲈汉笠驒z出肺結節(jié)，心理負擔較重，擔心肺結節(jié)數量、體積增加，遂至山東大學齊魯醫(yī)院中醫(yī)科門診就診?？滔拢嚎人浴⒖忍?，痰白質黏不易咳出，痰中無血，無畏寒發(fā)熱，時感乏力，容易感冒，脾氣急躁，晨起自覺口干口苦，月經周期正常，量少色暗紅，時有血塊，納差，食后易腹脹，入睡困難，眠淺易醒，大便不成形，小便調。既往有甲狀腺結節(jié)、乳腺增生病史。舌質暗紅、苔黃膩，脈左弦滑右沉細無力。西醫(yī)診斷：肺小結節(jié)；中醫(yī)診斷：肺積（中期，肝郁逆肺）。治擬清肺益脾疏肝、理氣化痰除瘀。予以柴胡疏肝散合參苓白術散化裁。處方：

北柴胡9 g，醋香附12 g，川芎12 g，白芍18 g，枳殼12 g，陳皮9 g，法半夏9 g，炙黃芪30 g，茯苓12 g，麩炒白術18 g，黨參18 g，桃仁12 g，紅花9 g，薏苡仁30 g，瓜蔞18 g，合歡皮12 g，首烏藤30 g，桔梗9 g，生麥芽9 g，炙甘草6 g。14 劑。每日1劑，水煎分2次溫服。

2021年2月27日二診：患者咳嗽、咳痰、食后腹脹明顯減輕，乏力、大便質稀略減輕，納眠顯著改善。予以初診方去枳殼、生麥芽，瓜蔞減量為12 g，炙黃芪增量至45 g，加夏枯草30 g、煅牡蠣30 g，繼服30 劑。

2021年3月27日三診：患者偶爾咳嗽、咳痰，全身力足，心情較舒暢，煩躁次數明顯減少，納眠可，大便質略稀，小便調，舌質暗紅苔黃，脈澀有力。效不更方，上方制成膏方14劑，每3 d服用1劑。囑患者按時服藥，清淡飲食，適當運動，戒煙限酒，保持愉悅心情和良好的生活作息，定期復查胸部CT?；颊哂?021年6月15日于濟寧市第一人民醫(yī)院行胸部CT復查示：右肺上葉見磨玻璃結節(jié)影，大者大小約4 mm×5 mm。另雙肺多發(fā)結節(jié)影，部分呈磨玻璃樣結節(jié)，大者直徑不足5 mm。

按語：本案根據患者的影像學檢查以及門診四診相關資料，診斷為肺結節(jié)，即肺積?？人?、咳痰、乏力以及納差、腹脹、舌苔黃膩等癥狀、體征為患者肺脾兩傷，痰濕已溢之外候；性急口苦、舌暗、脈弦表明肝亦有恙，痰瘀叢生?？芍摶颊咛幱诜畏e中期，當行清肺益脾疏肝、理氣化痰除瘀法。初診組方以柴胡疏肝散合參苓白術散化裁。黨參、茯苓、麩炒白術、薏苡仁同用，健脾益氣滲濕；柴胡、香附、川芎疏肝行氣活血；白芍養(yǎng)血柔肝，炙甘草調和藥性，兩藥合用防他藥耗傷氣血。桔梗開宣肺氣，作諸藥之舟楫上行于肺。合方添具他藥以增其功。法半夏性屬溫燥，與陳皮、茯苓配伍，增強燥濕化痰之功。“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀?！敝它S芪味甘厚而氣盛，尤善升而補，治胸中大氣虛，托里達表，通貫周身。然專用補氣者，氣愈補而血愈瘀。桃仁、紅花乃祛瘀之要藥，性平濡潤，善于活血通絡。故劉師重用黃芪等補氣藥的同時，佐以桃仁、紅花共奏補氣理氣，活血防壅之功。生麥芽、枳殼下氣除滿力強，行滯消脹。另遣瓜蔞為活血抗凝、化痰之援藥，研究表明瓜蔞中的有機酸具有明確的抗血小板凝集作用，氨基酸類能裂解痰液黏蛋白，痰黏稠度顯著下降而易于咳出[20]。合歡皮安五臟，利心志，令人歡愉無怒。首烏藤柔肝達木而和心絡，益心血，養(yǎng)心神。二診咳嗽、咳痰、腹脹漸無，納差明顯改善，遂將瓜蔞減量，去生麥芽、枳殼?；颊呷愿蟹αη椅匆娀馃嶂Y，可大膽使用炙黃芪，二診增量至45 g，如若服后仍見效不顯，患者無不適感覺可繼續(xù)加量，以升提鼓動周身之氣。加煅牡蠣降膽氣而消痞，斂心神而止驚，且牡蠣配合合歡皮、首烏藤共療心煩難寐之疾。睡眠雖已改善然喜反復無常，臥和則血得休養(yǎng)以濡臟。故劉師開具安神藥不減反增，且有長久施加之意。夏枯草稟金水之氣味，解積聚有形之證，肺結節(jié)、甲狀腺結節(jié)、乳腺增生凡屬有形之積者均可散之。三診外顯之癥雖無，然舌脈仍存脾虛肝郁之意，故不可掉以輕心，恰為夯實本體正氣、健脾疏肝之時，故繼服二診方?；颊咭蚬ぷ骶壒什槐銛y帶湯藥，故委托醫(yī)院制成膏劑以便長期服藥。劉師法不拘常，守正創(chuàng)新，補虛化濁，思路周全謹慎，用藥精當。