魏長龍 劉桂穎

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院 杭州 310005 2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

感冒后咳嗽（post-cold cough，PCC）由感冒引起，在感冒急性期癥狀消失后，咳嗽仍然遷延不愈，多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏痰，通常持續(xù)3～8周，X線胸片檢查無異常，以病毒性感冒引起的咳嗽最常見。PCC雖具有一定的自愈性，但頻發(fā)持久的咳嗽對患者的學(xué)習(xí)、工作和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1]。西醫(yī)對于PCC尚無特異性治療方法，主要為對癥治療[2]，常用復(fù)方甲氧那明膠囊、酮替芬、右美沙芬等[1]，可能出現(xiàn)嗜睡、口干、食欲不振、心悸、惡心等不良反應(yīng)[3]。有研究表明，中藥治療PCC能夠改善核心癥狀，提高患者生活質(zhì)量，且安全易耐受[4]。劉桂穎主任是天津市中青年名中醫(yī)、天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科主任醫(yī)師，從事中醫(yī)臨床工作30余年，學(xué)驗俱豐，擅長呼吸系統(tǒng)疾病的中醫(yī)藥治療。筆者有幸曾跟隨劉師抄方學(xué)習(xí)，現(xiàn)將劉師運用中醫(yī)藥治療PCC的經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗同道。

1 病因病機

外感咳嗽，是感受風(fēng)寒、風(fēng)熱等邪氣起病，邪正交爭，可有發(fā)熱、鼻塞流涕、頭痛等表證存在，病程較短，但發(fā)展至PCC時，邪氣已減，邪正交爭之勢已不劇，表證基本消失。PCC既非外感咳嗽，也非內(nèi)傷咳嗽，應(yīng)屬患者不慎罹患外感，由于治療不當(dāng)（如過度使用抗生素）、素體肺氣偏弱或起居飲食不當(dāng)[5]，外感表證解除而遺留咳嗽、久而未愈。其特點為咳嗽呈痙攣性，可伴咽癢，可因冷空氣、運動、煙霧等刺激性氣味誘發(fā)，時發(fā)時止。劉師認(rèn)為這些癥狀都是“風(fēng)善行而數(shù)變”“風(fēng)盛攣急”[6]“風(fēng)性輕揚，易襲陽位”的表現(xiàn)，此時邪氣以風(fēng)為主，寒、熱、濕等表現(xiàn)尚不突出，因此PCC當(dāng)屬“風(fēng)咳”?！靶爸鶞?，其氣必虛”，PCC發(fā)病的關(guān)鍵是感冒后患者正氣虛弱，無力御邪外出，導(dǎo)致風(fēng)邪留戀，邪犯于肺，肺失宣降。“風(fēng)為百病之長”“風(fēng)性開泄”，凡寒、熱、濕外邪等均可依附風(fēng)而侵犯正氣虛弱之人體。風(fēng)邪夾帶其他邪氣留戀于內(nèi)，易產(chǎn)生諸多病理產(chǎn)物，如痰、瘀；邪氣留戀日久，又可耗傷氣血，正氣更虛，正虛邪實，導(dǎo)致咳嗽纏綿難愈。

2 治則治法

2.1 風(fēng)邪留戀，疏風(fēng)為要 劉師認(rèn)為，PCC發(fā)病關(guān)鍵在于風(fēng)邪留戀，故在治療該病時，疏風(fēng)解痙是重中之重?！爸紊辖谷缬?，非輕不舉也”，疏風(fēng)藥主要選荊芥、防風(fēng)、蟬蛻等輕清之品，輔以川芎，以取“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”[7]之意?！杜R證指南醫(yī)案·咳嗽》曰：“若因于風(fēng)者，辛平解之?！盵8]荊芥、防風(fēng)二藥味辛，性微溫，藥性平和，尤適于風(fēng)寒咳嗽，配伍連翹、生石膏等，也可疏散風(fēng)熱，是劉師臨證最常用的疏風(fēng)藥。此類患者正虛為本，過用疏風(fēng)之品，可使肌膚腠理開泄過度，可傷表、傷陰，因此其他藥性強勁的疏風(fēng)之品當(dāng)慎用。若咳嗽較劇烈，呈痙攣性，則可加用僵蠶、地龍等蟲類藥，既可搜剔留伏之風(fēng)，又能加強通絡(luò)祛瘀之效，對于咽癢者，尚有止癢之功。

2.2 痰熱諸邪，應(yīng)除盡除 金代劉完素[9]提出：“寒、暑、濕、燥、風(fēng)、火六氣，皆令人咳嗽。”除外感之熱邪、濕邪，繼發(fā)之痰瘀，因患者體質(zhì)不同，很多患者本身也可有濕、熱、瘀、痰等內(nèi)生邪氣，這些邪氣都會影響肺氣的宣降，需應(yīng)除盡除。若見患者出現(xiàn)舌苔厚膩、困乏、食欲差，為濕邪較盛，劉師認(rèn)為，此病之濕，以中上二焦為主，當(dāng)以健脾化濕、芳香化濕為主，常用茯苓、白術(shù)、白豆蔻、藿香、佩蘭治之。若患者出現(xiàn)舌紅、身熱、咽痛、痰黃黏等熱邪較盛之像，治以連翹、黃芩、生石膏、蘆根等。劉師擅用生石膏療肺疾，認(rèn)為生石膏性雖寒，卻有透邪熱外出之功，常配麻黃、杏仁、甘草使用，無傷中焦之虞。舌紫暗、舌下絡(luò)脈青紫、口唇紫紺等為瘀血阻肺之征，常用丹參、郁金、橘絡(luò)、桃仁等活血通絡(luò)。雖此病通常無痰，或咳少量白痰，也不可缺少化痰藥，常用陳皮、半夏、生薏米、冬瓜子、浙貝母等。諸多邪氣常形成合邪，甚至痰熱濕瘀同時出現(xiàn)，給臨證施治帶來困難，劉師強調(diào)，此時若機械地將大隊藥物堆砌在一起，藥不中的，反無一效。如合并濕邪，不可過用寒涼，當(dāng)以健脾化濕為主，兼以活血、化痰。劉師認(rèn)為生薏米既可健脾滲濕，又可清熱化痰，對于痰濕并見者，常重用30g，效如桴鼓。

2.3 宣肺降氣，選藥精良 咳嗽的基本病機為邪犯于肺，肺氣上逆[10]，故宣肺降氣是治咳的重要法則。降逆止咳之品頗多，常用的有枇杷葉、紫菀、百部、前胡等，然劉師治療此病，喜用旋覆花。旋覆花消痰降氣、理肺胃的功效眾人皆知，如《蓮舫秘旨》治咳醫(yī)案中57張?zhí)幏接?9張使用旋覆花[11]。四川名醫(yī)余國俊認(rèn)為旋覆花性沉降、味辛咸，可宣散肺氣達(dá)于皮毛，納氣下行以歸根，消散胃中之痰涎或水飲[12]?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗酚醒裕骸帮L(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦甘，以甘緩之，以辛散之?！毙不ㄎ缎痢⒖?，性微溫，能散能行，還可疏風(fēng)而止咳，故不論咳嗽屬寒屬熱都可使用。劉師認(rèn)為此藥是治療PCC不可多得之品，臨證時常配合蘇子、蘇梗、厚樸、半夏等使用。麻黃、杏仁一宣一降，二者為宣肺降氣之祖方，劉師臨證處方時二者必不可少，麻黃常用蜜炙者，用量為6g。麻黃經(jīng)蜜炙后發(fā)散之性大減，而其宣肺之功尚存，若配生石膏使用，其溫性又可被制約，并不局限用于外感風(fēng)寒表實證?！夺t(yī)門法律·咳嗽門》：“凡邪盛咳頻，斷不可用劫澀藥，咳久勢衰，其勢不銳，方可澀之?！盵13]劉師認(rèn)為，雖患者咳嗽劇烈，然咳愈劇，邪愈盛，應(yīng)慎用罌粟殼、生牡蠣、五味子等收斂止咳藥，不可犯“實實之戒”。

2.4 扶正固本，貫穿始終 《景岳全書·咳嗽》：“外感之邪多有余，若實中有虛，則宜兼補以散之?！盵14]在驅(qū)邪為主的同時也要兼顧扶正，此為治本。劉師發(fā)現(xiàn)，此病多數(shù)患者肺氣虛之像不明顯，虛則通常以脾氣虛為主?，F(xiàn)代人食飲不節(jié)、起居無常，加之感冒之初為求速效，過用清熱解毒之中成藥及寒涼之抗生素，是導(dǎo)致脾氣虛的主要原因。此病補虛不必太過，以防閉門留寇，劉師常用茯苓、甘草等平和之品健脾益氣。若食少納呆、周身乏力，加用雞內(nèi)金、白豆蔻醒脾，炒白術(shù)補氣，即可培土而又生金。玉屏風(fēng)散是一首古老的固表止汗方，黃芪內(nèi)補肺脾之氣，外可固表，白術(shù)健脾益氣，助黃芪加強益氣固表之功，配少量防風(fēng)有補中寓疏之意，劉師認(rèn)為其恰合PCC正虛為本、風(fēng)邪留戀為標(biāo)之病機，可用于邪實已去之大半，以虛為主之時。病情遷延日久，肺氣已傷，可加黨參、生曬參補氣固表。過用發(fā)散之品，或病久肺熱灼傷津液，有干咳、聲嘶、口渴等陰虛表現(xiàn)者，可用麥冬、北沙參、蘆根、桑葉等滋陰潤肺。劉師在臨床上發(fā)現(xiàn)，對于此病氣道高敏感的患者，虛癥可分為兩種，分別為偏氣虛之玉屏風(fēng)散證和偏陰虛之過敏煎證，前者舌苔白，后者舌光紅少苔，可對證使用。

3 病案舉隅

患者車某，男，50歲，2016年10月13日初診。患者因“咳嗽1個月余”至劉師國醫(yī)堂專家門診就診。患者1個月余前外感后出現(xiàn)發(fā)熱，鼻塞流涕，咽痛，咳嗽，自服清熱解毒類中成藥后發(fā)熱及咽痛癥狀消失，遺留咳嗽無法緩解，咽癢即咳，無法入睡，伴咳少量白黏痰，咳時偶有干嘔，鼻塞，無流涕及噴嚏，納尚可，大便溏，舌紅苔薄白膩，脈弦滑。予血常規(guī)+C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）、肺功能及胸部計算機斷層掃描（computed tomography，CT）檢查，均未見異常。 患者既往無哮喘、慢性支氣管炎等呼吸系統(tǒng)疾病病史。結(jié)合患者癥狀、化驗檢查及病史，診斷為PCC，中醫(yī)屬風(fēng)咳，辨證為風(fēng)邪留戀、脾虛濕盛，治以疏風(fēng)解痙、健脾化濕。 處方：辛夷10g，荊芥10g，蟬蛻6g，生石膏30g，黃芩10g，蘆根30g，苦杏仁10g，蜜麻黃6g，蘇梗10g，厚樸10g，旋覆花10g，浙貝母10g，陳皮10g，清半夏10g，茯苓10g，雞內(nèi)金10g，白豆蔻10g，甘草6g。 共7劑，分早晚兩次飯后半小時溫服。囑咐患者煎煮時間不可過長，第一煎開鍋后煮20min，第二煎開鍋后煮15min。

2016年10月20日復(fù)診?；颊咴V服第一劑中藥后感覺咽癢較前明顯減輕，能安然入睡?？淘\：咳嗽較前減輕，無咳痰，無咽癢咽痛，無鼻塞流涕，無惡心嘔吐，食欲增加，大便正常，舌淡紅苔薄白，脈弦。前方去辛夷、荊芥、陳皮、厚樸、浙貝母、雞內(nèi)金、白豆蔻，加炒白術(shù)15g、防風(fēng)6g、生黃芪15g。共7劑，煎服法同前，囑患者咳嗽消失后可繼服中成藥玉屏風(fēng)散顆粒2周，以鞏固療效。

后患者陪家屬就診時訴次診7劑藥服畢后咳嗽即消失，并遵囑服用玉屏風(fēng)散顆粒，后咳嗽未再復(fù)發(fā)。

按：劉師臨證治療PCC的核心方“疏風(fēng)解痙止咳方”，由荊芥、蟬蛻、苦杏仁、蜜麻黃、生石膏、蘇梗、清半夏、旋覆花、浙貝母、茯苓、生甘草組成。該患者在風(fēng)邪留戀的基礎(chǔ)上還合并有干嘔、便溏、苔膩、脈滑等脾虛濕盛表現(xiàn)，故用核心方疏風(fēng)宣肺止咳合二陳湯健脾化痰，加厚樸下氣止嘔，加雞內(nèi)金、白豆蔻芳香化濕、醒脾；患者鼻塞屬肺氣不宣，加辛夷宣肺通鼻竅。次診患者脾虛、痰濕內(nèi)盛之征已不明顯，故去陳皮、厚樸、浙貝母、雞內(nèi)金、白豆蔻；舌苔由紅轉(zhuǎn)淡紅，為邪熱已去、正虛顯露之象，加玉屏風(fēng)散以健脾固表治其本，去荊芥之意在于防疏泄太過反耗氣傷津。

4 結(jié)語

PCC是呼吸科門診和急診內(nèi)科常見病、多發(fā)病，該病患者深受其苦，診治需求很大，迫切希望使用副作用較小的藥物迅速取得良效，這給臨床醫(yī)師帶來很大的挑戰(zhàn)。劉師治療PCC，處方用藥一氣呵成，每收良效，與其緊密圍繞主癥和主要病機施治密不可分。劉師認(rèn)為PCC的病機是感冒后正氣虛弱，無力御邪外出，導(dǎo)致風(fēng)邪留戀，風(fēng)邪夾帶寒、熱、濕等邪氣侵犯機體，肺失宣降，肺氣上逆，以咳嗽為主癥，故以疏風(fēng)驅(qū)邪為第一要務(wù)，治療當(dāng)以疏風(fēng)解痙止咳為主；體虛為本，正氣虛弱是發(fā)病的關(guān)鍵因素，扶正固本大法當(dāng)貫穿始終，又強調(diào)不可閉門留寇；對于濕熱痰瘀，需應(yīng)除盡除，肺氣才得清肅；用藥輕靈，性宜平和，旋覆花、苦杏仁、蜜麻黃等藥甚合病機，專病用專藥，效果更突出。劉師治療PCC立法清晰，用藥講究，特色鮮明，效果卓著，值得同道學(xué)習(xí)效法。