鄭美亮,李克鵬,帖小佳,薛宏偉

（保定市第二中心醫(yī)院骨科，河北 涿州 072750）

髖關(guān)節(jié)骨性融合是慢性關(guān)節(jié)炎癥的常見并發(fā)癥，可誘發(fā)對側(cè)髖痛、膝蓋痛、腰痛以及下肢不等長等，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床治療髖關(guān)節(jié)骨性融合的常用方法，可有效解除髖關(guān)節(jié)的融合狀態(tài)，重建髖關(guān)節(jié)的運動功能，具有良好的療效和預(yù)后[2-3]。目前全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中所用的假體材料多為人工陶瓷，與其他材質(zhì)的假體相比，人工陶瓷假體具有更高的硬度和更好的耐磨性，但仍會出現(xiàn)假體碎裂，影響手術(shù)療效及患者預(yù)后[4]。有研究顯示，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中假體放置角度與假體碎裂的發(fā)生密切相關(guān)[5]。另有研究顯示，在放置假體時適當加大傾斜角，減小髖臼外展角可有效避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[6]。但目前有關(guān)假體放置角度的設(shè)置多取決于臨床放置經(jīng)驗。對此，本研究通過探究不同假體放置角度對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖關(guān)節(jié)骨性融合的療效，并分析影響患者預(yù)后的相關(guān)因素，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年5月至2022年1月我院收治的100例髖關(guān)節(jié)骨性融合患者為研究對象，其中男51 例，女49 例；年齡45～72 歲，平均（58.03±4.67）歲。將患者隨機分為觀察組（n=50）和對照組（n=50），2 組患者年齡、性別、BMI、切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間及術(shù)后拐杖使用時間等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。納入標準：①符合髖關(guān)節(jié)骨性融合的診斷標準[7]；②需行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療；③臨床資料完整；④依從性良好。排除標準：①合并骨折；②合并惡性腫瘤；③處于孕期或妊娠期；④智力障礙。本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批（2018-04-30），患者及家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

患者麻醉后，于股骨大轉(zhuǎn)子上、下各5 cm 處依次切開皮膚、闊筋膜張肌、臀中肌。暴露髖關(guān)節(jié)囊后予以切除，使髖關(guān)節(jié)脫位，于小轉(zhuǎn)子上方1 cm 處取截骨，取出股骨頭，髖臼磨鉆磨挫髖臼。觀察組髖臼外展角為30°～40°，對照組髖臼外展角為41°～50°。清理患者髖臼周圍骨贅，裝入髖臼試模，沖洗干凈傷口，裝入髖臼杯，裝入股骨假體試模及球頭、內(nèi)襯，更換相應(yīng)的股骨假體及陶瓷球頭、內(nèi)襯，活動髖關(guān)節(jié)，沖洗并縫合傷口。

1.3 觀察指標

收集患者臨床資料，包括性別、年齡、BMI、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、高血脂、心臟病等。

記錄2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等。于術(shù)前和術(shù)后6個月記錄2組患者疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale,VAS）評分和髖關(guān)節(jié)功能Harris評分。VAS評分為0～10分，分值越高，提示疼痛越劇烈；Harris評分為0～100分，分值越高，髓關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好，Harris 評分≥80 分為預(yù)后良好，＜80 分為預(yù)后不良。根據(jù)患者預(yù)后情況將其分為預(yù)后不良組（n=32）和預(yù)后良好組（n=68）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。隨機行走模型比較2 組患者髖關(guān)節(jié)功能改善情況；通過單因素和多因素Logistic回歸分析髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖關(guān)節(jié)骨性融合預(yù)后的獨立影響因素；依據(jù)影響因素構(gòu)建預(yù)測模型。采用Bootstrap 自抽樣法進行驗證，采用受試者工作特征曲線下面積（area under the curve，AUC）、一致性指數(shù)（concordance index,C-index）評價模型的準確度和區(qū)分度，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者疼痛及髖關(guān)節(jié)功能情況比較

2組患者術(shù)前VAS評分及Harris評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個月，2組患者VAS評分無明顯差異（P＞0.05），觀察組患者的Harris評分顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 2組患者疼痛及髖關(guān)節(jié)功能情況比較（±s，n=50，分）

組別觀察組對照組t P VAS評分術(shù)前7.30±0.15 7.31±0.14 0.345 0.731術(shù)后6個月3.12±0.26 3.13±0.37 0.156 0.876 Harris評分術(shù)前34.78±4.35 35.02±4.29 0.287 0.782術(shù)后6個月88.26±6.38 77.45±5.35 9.180＜0.001

2.2 隨機行走模型評價2組患者Harris評分改善效果

隨機行走模型結(jié)果顯示，觀察組患者Harris 評分有85 次綜合評價記錄，隨機波動最大值為17，隨機正向增長率為0.168 3，隨機波動率冪值為0.568 4，索引記錄時間為101，Harris 評分每改善1 分，觀察組患者需要行走5.941；對照組患者Harris 評分有87 次綜合評價記錄，隨機波動最大值為10，隨機正向增長率為0.095 3，隨機波動率冪值為0.521 3，索引記錄時間為105，Harris 評分每改善1 分，對照組患者需要行走6.867，見圖1。觀察組患者Harris 評分改善情況優(yōu)于對照組。

圖1 隨機行走模型評價2組患者Harris評分改善效果

2.3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2 組患者下肢血栓形成、下肢血管擴張、小腿筋膜腔高壓綜合征、感染及壓瘡等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n=50，例（%）]

2.4 預(yù)后不良的單因素分析

預(yù)后良好組和預(yù)后不良組患者年齡、高血脂、骨質(zhì)疏松、假體放置角度、術(shù)中出血量、情緒障礙、術(shù)后并發(fā)癥、康復(fù)訓(xùn)練及術(shù)后室外活動時間比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 預(yù)后不良的單因素分析

2.5 預(yù)后不良的多因素分析

將上述差異具有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量，患者的預(yù)后情況作為因變量（預(yù)后良好=0，預(yù)后不良=1），納入多因素Logistic回歸分析（賦值見表4），結(jié)果顯示，骨質(zhì)疏松、假體放置角度41°～50°為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖關(guān)節(jié)骨性融合預(yù)后的獨立危險因素（P＜0.05），康復(fù)訓(xùn)練為保護因素（P＜0.05），見表5。將篩選出的變量進行共線性診斷分析，結(jié)果顯示，方差膨脹因子（variance inflation factor,VIF）均小于10，說明變量之間相互獨立，不存在共線性，見表6。

表4 賦值表

表5 多因素Logistic 回歸分析髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖關(guān)節(jié)骨性融合預(yù)后情況

2.6 預(yù)測模型的構(gòu)建及驗證

構(gòu)建髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖關(guān)節(jié)骨性融合預(yù)后情況的預(yù)測模型的方程：P=ea/(l+ea)，a=-8.742+0.791×是否骨質(zhì)疏松(1 或0)+1.248×假體放置角度41°～50°或30°～40°(1 或0)-1.266×是否康復(fù)訓(xùn)練(0 或1)。預(yù)測模型中e為指數(shù)函數(shù)，P為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖關(guān)節(jié)骨性融合預(yù)后不良的發(fā)生率。對模型進行Bootstrap 法內(nèi)部驗證，結(jié)果顯示，校正曲線與理想曲線擬合良好，AUC為0.854（95%CI: 0.830～0.871），提示該預(yù)測模型具有良好的準確度。模型的C-index為0.849（95%CI：0.817～0.868），提示該模型具有較高的區(qū)分度，見圖2、3。

圖2 模型的校正曲線驗證圖

圖3 模型的區(qū)分度評價

3 討論

髖關(guān)節(jié)骨性融合可引發(fā)髖關(guān)節(jié)代償，導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、過早退變、活動受限等，嚴重影響患者的日常生活[8]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床應(yīng)用較廣泛的髖關(guān)節(jié)骨性融合的治療方法之一，可有效改善髖關(guān)節(jié)骨性融合患者的髖關(guān)節(jié)功能[9]。而由于材料的限制，假體磨損、脫位和松動等可對手術(shù)療效和預(yù)后產(chǎn)生不良影響。隨著科技的發(fā)展和醫(yī)療水平的進步，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中所應(yīng)用的假體材料已經(jīng)由橡膠、玻璃發(fā)展到金屬、聚乙烯，再到現(xiàn)在的人工陶瓷[10]。與其他材質(zhì)相比，陶瓷-陶瓷髖關(guān)節(jié)假體具有更好的耐磨性、生物相容性和生物惰性，但仍會發(fā)生術(shù)后假體碎裂、脫位及異響等不良事件。有研究顯示，假體安裝過程中的技術(shù)操作是導(dǎo)致假體碎裂的最主要原因[11]。因此，正確的手術(shù)操作和假體位置的選擇均會對手術(shù)的遠期效果產(chǎn)生重要影響。

有研究顯示，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中假體放置的外展角過大會導(dǎo)致髖臼假體內(nèi)受力不均，可能引發(fā)假體松動和碎裂[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組和對照組患者手術(shù)前后VAS 評分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況無明顯差異，這提示假體放置角度對患者疼痛程度及術(shù)后并發(fā)癥無顯著影響。觀察組患者術(shù)后6 個月的Harris 評分顯著高于對照組，隨機行走模型顯示觀察組患者Harris 評分改善情況優(yōu)于對照組，提示假體外展角設(shè)置為30°～40°可有效改善患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定。這可能是由于外展角控制在30°～40°可保證關(guān)節(jié)面應(yīng)力分散和應(yīng)力傳導(dǎo)，有效降低應(yīng)力集中或遮擋導(dǎo)致的髖臼邊緣碎裂和骨溶解風(fēng)險，活動性較大，假體在理想的活動范圍內(nèi)不會發(fā)生撞擊，穩(wěn)定性良好[13]。此外，本研究對患者預(yù)后情況進行分析發(fā)現(xiàn)，預(yù)后良好組和預(yù)后不良組患者在假體放置角度方面存在顯著差異，假體放置角度41°～50°為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖關(guān)節(jié)骨性融合預(yù)后的獨立危險因素。提示假體放置角度不僅可影響手術(shù)的療效，還可影響患者預(yù)后。這可能是由于在一定程度上縮小假體外展角[14]，可在保證髖關(guān)節(jié)受力均衡的同時有效降低假體在活動范圍內(nèi)發(fā)生撞擊的概率[15]，更好地恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)骨性融合患者的預(yù)后受多方面因素影響。有研究顯示，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者若進行一定的康復(fù)訓(xùn)練對于髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)具有積極作用[16]。另有研究顯示，合并骨質(zhì)疏松的患者骨密度降低，骨量下降，骨分解和吸收增強，導(dǎo)致下肢肌力不足，在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后易發(fā)生多種并發(fā)癥，導(dǎo)致預(yù)后不理想[17]。本研究通過多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖關(guān)節(jié)骨性融合預(yù)后的獨立危險因素，康復(fù)訓(xùn)練為獨立保護因素，這與既往研究相符[18]。依據(jù)以上影響因素，本研究構(gòu)建了全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)骨性融合患者預(yù)后情況的預(yù)測模型，該模型的C-index為0.849（95%CI：0.817～0.868），AUC為0.854（95%CI：0.830～0.871），具有較高的區(qū)分度和準確度。

綜上，假體放置角度30°～40°可顯著改善患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能，療效顯著。骨質(zhì)疏松、假體放置角度、康復(fù)訓(xùn)練為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖關(guān)節(jié)骨性融合預(yù)后的獨立影響因素。但本研究樣本量較少且較為單一，未來將擴大樣本量，以期為臨床提供更加精準的數(shù)據(jù)支持。