耿 娟,高 朵,闞穎慧,陳 越

北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院,北京 102218

肝膽疾病為臨床外科常見(jiàn)疾病,包含肝硬化、肝癌、膽囊炎等多種類(lèi)型,具有發(fā)病急、病情進(jìn)展快且病情嚴(yán)重的特點(diǎn),臨床多采取外科手術(shù)來(lái)為病人切除病灶,改善生理功能[1]。術(shù)后導(dǎo)管留置為肝膽術(shù)后病人治療和康復(fù)期間的常見(jiàn)操作,包含胃管、尿管、腹部/傷口引流管、經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)等,但置管期間若專(zhuān)業(yè)護(hù)理不當(dāng)或維護(hù)不及時(shí),極易引發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥,增加臨床風(fēng)險(xiǎn)系數(shù),給臨床后續(xù)治療連貫性帶來(lái)不利影響[2]。既往臨床在術(shù)后護(hù)理中多重視病人生理和主要癥狀的對(duì)癥護(hù)理,缺乏對(duì)術(shù)后導(dǎo)管管理的重視并尚未形成管道評(píng)估體系?；诠艿里L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的多維管理策略是以管道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果為基礎(chǔ),識(shí)別和應(yīng)對(duì)病人導(dǎo)管相關(guān)風(fēng)險(xiǎn),辨別、分析并評(píng)估相關(guān)因素,從多維度制定合理性、可行性、有效性護(hù)理策略的服務(wù)模式,與傳統(tǒng)護(hù)理相較更具有前瞻性、針對(duì)性和全面性優(yōu)勢(shì)[3]。本研究將該模式應(yīng)用于肝膽手術(shù)病人導(dǎo)管護(hù)理管理中,效果顯著,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

采用整群抽樣法,選取本院2021年2月—2022年2月行肝膽手術(shù)的病人106例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):1)病人年齡>18歲;2)無(wú)語(yǔ)言、聽(tīng)力障礙;3)具有正常理解、溝通能力;4)無(wú)其他腹部手術(shù)史;5)自愿參加并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):1)已參與其他研究;2)合并心、肝腎臟器功能不全者;3)癡呆、精神障礙者;4)臨床資料不全者。采用奇偶數(shù)字分配法分為對(duì)照組與觀察組,各53例。對(duì)照組中,男28例,女25例,年齡33～69(54.32±13.61)歲;手術(shù)類(lèi)型:膽囊切除術(shù)者16例,膽腸吻合術(shù)者20例;肝葉切除術(shù)者9例,膽管切開(kāi)取石術(shù)者8例;文化程度:初中及高中33例,高中及大學(xué)20例;置管類(lèi)型:腹腔引流管20例,胃管16例,導(dǎo)尿管17例。觀察組中,男25例,女28例,年齡32～69(55.61±12.50)歲;手術(shù)類(lèi)型:膽囊切除術(shù)者18例,膽腸吻合術(shù)者19例;肝葉切除術(shù)者8例,膽管切開(kāi)取石術(shù)者6例;文化程度:初中及高中36例,高中及大學(xué)17例;置管類(lèi)型:腹腔引流管19例,胃管17例,導(dǎo)尿管17例。兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

兩組病人均在住院期間提供基礎(chǔ)性護(hù)理,包含常規(guī)入院宣教、各項(xiàng)身體評(píng)估及常規(guī)檢查、告知術(shù)前注意事項(xiàng)、術(shù)中做好保溫措施、術(shù)后做好病人病情觀察、生命體征監(jiān)測(cè)、常規(guī)用藥、排痰處理、并發(fā)癥預(yù)防、呼吸道管理、出院健康教育和生活指導(dǎo)、定期隨訪等護(hù)理措施。

1.2.1 對(duì)照組

實(shí)施常規(guī)導(dǎo)管護(hù)理,包含在置管前后采用口頭宣教方式普及置管知識(shí)、導(dǎo)管維護(hù)方式、并發(fā)癥的類(lèi)型和預(yù)防,置管期間定期觀察導(dǎo)管情況,做好導(dǎo)管周邊衛(wèi)生護(hù)理,針對(duì)并發(fā)癥指征及時(shí)處理,并做好家屬教育工作和心理護(hù)理。

1.2.2 觀察組

實(shí)施基于管道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的多維管理策略,具體流程如下。

1.2.2.1 成立護(hù)理小組

組內(nèi)成員包含主治醫(yī)生1名、護(hù)士長(zhǎng)1名、管床護(hù)士8名共同組成,明確組內(nèi)成員工作職責(zé),其中醫(yī)生負(fù)責(zé)導(dǎo)管的置入、病情監(jiān)測(cè)和用藥指導(dǎo)、導(dǎo)管并發(fā)癥的診斷及上報(bào);護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)培訓(xùn)、實(shí)施過(guò)程監(jiān)督、資料收集、整理、數(shù)據(jù)分析等質(zhì)量控制工作;護(hù)士負(fù)責(zé)護(hù)理方案的具體實(shí)施。

1.2.2.2 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的確定

經(jīng)組內(nèi)成員討論、咨詢專(zhuān)家、問(wèn)卷調(diào)查、翻看病歷、查閱文獻(xiàn)等方式,確定行肝膽手術(shù)病人留置導(dǎo)管相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素,并依據(jù)《留置導(dǎo)管護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》[4],制定行肝膽手術(shù)病人導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),并按照結(jié)果分?jǐn)?shù)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)劃分,總分≥5分為導(dǎo)管不良事件的高危病人,3分或4分為中危,<3分為低危,低、中危病人每日評(píng)估1次,高危病人每班評(píng)估1次,見(jiàn)表1。

表1 留置導(dǎo)管護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估項(xiàng)目

1.2.2.3 多維管理策略的制定

依據(jù)表1評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,并根據(jù)結(jié)果將相關(guān)影響因素進(jìn)行劃分,分為病人自身因素:依從性不佳、自我監(jiān)測(cè)能力差、意識(shí)不清、配合能力差;醫(yī)護(hù)人員因素:導(dǎo)管固定方式欠妥、安全管理不完善、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別力弱。并以此為依據(jù),查閱相關(guān)文獻(xiàn)后,制定多維度管理策略,具體如下。1)病人自身因素。規(guī)范健康宣教。采取講解、圖片展示、現(xiàn)場(chǎng)示范等方式對(duì)管道名稱、留置管道目的、引流液正常指征、導(dǎo)管管理重要性等進(jìn)行針對(duì)性講解,并利用回饋式訪談提綱[5],引導(dǎo)病人復(fù)述本次宣教內(nèi)容,強(qiáng)化健康教育質(zhì)量,提升病人導(dǎo)管護(hù)理依從性和配合度。制定導(dǎo)管自我監(jiān)測(cè)日記。具體包括導(dǎo)管維護(hù)日期、導(dǎo)管局部情況(紅腫、疼痛、滲血、膿性分泌物)、局部皮膚情況(紅腫、疼痛、丘疹、水皰、溫度異常)、導(dǎo)管刻度、有無(wú)折痕破損、管內(nèi)有無(wú)回血、貼膜是否松動(dòng)污染、患側(cè)肢體有無(wú)腫脹等。制定并發(fā)放留置導(dǎo)管自我監(jiān)測(cè)日記,鼓勵(lì)病人每日完成自我監(jiān)測(cè),并由護(hù)士每日進(jìn)行檢查和收集。2)醫(yī)護(hù)人員因素。強(qiáng)化專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)。通過(guò)情景模擬教學(xué)、反思日記、集體講座、案例分析等多種途徑,完成小組成員專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn),分為理論與技能2方面。理論包含肝膽疾病類(lèi)型、手術(shù)方式和大致流程、圍術(shù)期護(hù)理重點(diǎn)、管道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估重要性、多維度護(hù)理策略的內(nèi)容和實(shí)施流程、病人心理護(hù)理;技能包含資料收集方法,問(wèn)卷使用方法、管道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的使用、導(dǎo)管相關(guān)操作規(guī)范方法。并實(shí)施評(píng)分考核制度,根據(jù)病人反饋滿意度、急救處理能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、危急管理意識(shí)等方面成績(jī),每季度組織技能考核和評(píng)定,將考核成績(jī)和結(jié)果與績(jī)效工資、評(píng)先評(píng)優(yōu)相結(jié)合,達(dá)到獎(jiǎng)優(yōu)罰劣的效果,以增強(qiáng)工作人員積極性與責(zé)任意識(shí)。采用顏色標(biāo)識(shí)。參考目視管理法[6]制定管道標(biāo)識(shí)統(tǒng)一規(guī)范,采用防水、帶粘膠的標(biāo)簽紙,對(duì)管道名稱、置管時(shí)間、相關(guān)備注和簽名進(jìn)行標(biāo)識(shí)并粘貼于管道末端4 cm或5 cm及引流袋上。各種管道標(biāo)簽采用不同顏色,如胃管用藍(lán)色,腹腔引流管用綠色,尿管用黃色,深靜脈置管用紅色,膽道引流管用棕黃色。規(guī)范和完善導(dǎo)管安全管理流程。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)及導(dǎo)管安全管理規(guī)范指南。對(duì)傳統(tǒng)導(dǎo)管安全管理流程進(jìn)行改良和細(xì)化,形成更為詳細(xì)和規(guī)范的導(dǎo)管留置安全管理流程,見(jiàn)表2。

表2 導(dǎo)管留置安全管理流程

1.3 觀察指標(biāo)

1)比較兩組病人護(hù)理質(zhì)量,包括置管期間導(dǎo)管并發(fā)癥、不良事件發(fā)生率和維護(hù)及時(shí)率。導(dǎo)管并發(fā)癥包含導(dǎo)管相關(guān)性血栓、導(dǎo)管相關(guān)性感染;導(dǎo)管維護(hù)正常周期為每次5～7 d,>7 d則視為延遲維護(hù);不良事件包含導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫出、非計(jì)劃性拔管等,發(fā)生率越低、導(dǎo)管維護(hù)越及時(shí)則表明本次護(hù)理質(zhì)量越好。2)觀察兩組病人術(shù)后恢復(fù)情況,包括下床時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間與住院時(shí)間,各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間越快,表示術(shù)后恢復(fù)情況越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理質(zhì)量(見(jiàn)表3)

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況(見(jiàn)表4)

表4 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

3 討論

3.1 基于管道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估多維管理策略對(duì)行肝膽手術(shù)病人導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)量的影響

行肝膽手術(shù)病人術(shù)后管道留置較多,然置管期間導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生、導(dǎo)管堵塞/脫出等不良事件發(fā)生率是縮短導(dǎo)管留置時(shí)間、影響護(hù)理質(zhì)量的主要阻礙因素[7-8]。據(jù)研究發(fā)現(xiàn),導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥主要源于醫(yī)護(hù)人員(操作能力、導(dǎo)管維護(hù)能力、操作原則)、病人自身(身體狀況、住院時(shí)間、治療方式)、置管因素(導(dǎo)管情況、置管天數(shù))等方面[9]。本研究實(shí)施基于管道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估多維管理策略干預(yù)后,結(jié)果顯示,觀察組導(dǎo)管并發(fā)癥與不良事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,維護(hù)及時(shí)率明顯高于對(duì)照組(P<0.05),表明該護(hù)理能降低導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生與不良事件的出現(xiàn),提高導(dǎo)管維護(hù)及時(shí)率。分析原因?yàn)?傳統(tǒng)護(hù)理常以病人對(duì)癥治療與基礎(chǔ)性護(hù)理為主,缺乏對(duì)導(dǎo)管維護(hù)與護(hù)理的重視度,而本研究通過(guò)強(qiáng)化對(duì)管道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重視,并制定導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),能使病人導(dǎo)管評(píng)估措施更具有前瞻性,使重點(diǎn)問(wèn)題和潛在風(fēng)險(xiǎn)更為突出[10]。同時(shí)本研究以導(dǎo)管評(píng)估結(jié)果為依據(jù),分析導(dǎo)管并發(fā)癥及不良事件的相關(guān)影響因素,從病人自身因素與醫(yī)護(hù)人員因素2方面入手,進(jìn)行原因分析和對(duì)策制定。其中病人通過(guò)健康教育可鞏固病人導(dǎo)管認(rèn)知程度,制定導(dǎo)管監(jiān)測(cè)日記可調(diào)動(dòng)病人導(dǎo)管管理主觀能動(dòng)性,糾正導(dǎo)管自我管理誤區(qū),重視導(dǎo)管日常護(hù)理,明確導(dǎo)管管理意義及自身參與的重要性,使其在置管期間積極觀察導(dǎo)管現(xiàn)狀,按時(shí)按次進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù),增強(qiáng)病人置管知信行[11]。而醫(yī)護(hù)人員通過(guò)強(qiáng)化專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)、采用顏色標(biāo)識(shí)以及規(guī)范和完善導(dǎo)管安全管理流程,均能有效提升醫(yī)護(hù)人員責(zé)任意識(shí),有助于醫(yī)護(hù)人員按照標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理措施嚴(yán)格執(zhí)行,及時(shí)規(guī)避和消除風(fēng)險(xiǎn)因素,降低導(dǎo)管并發(fā)癥與不良事件發(fā)生率[12]。

3.2 基于管道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估多維管理策略對(duì)肝膽手術(shù)病人術(shù)后康復(fù)情況的影響

本研究結(jié)果顯示,實(shí)施基于管道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估多維管理策略后,觀察組術(shù)后恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),該結(jié)果符合本研究預(yù)期,并與徐翠等[13-14]研究結(jié)果相似。分析原因?yàn)?本研究在基于管道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估基礎(chǔ)上所制定的多維度管理策略,通過(guò)不斷改進(jìn)和優(yōu)化原有處理方式,注重創(chuàng)傷理念與術(shù)后康復(fù),其中通過(guò)將健康宣教作為置管期間的重點(diǎn)內(nèi)容,能幫助病人掌握和避免各種危險(xiǎn)因素,強(qiáng)化置管自我保健意識(shí),提高遵醫(yī)行為和自我護(hù)理能力。完善的導(dǎo)管安全管理流程中涵蓋導(dǎo)管留置前、中、后等全程化護(hù)理方面,置管前評(píng)估、置管時(shí)管理、細(xì)節(jié)管理及并發(fā)癥觀察、拔管護(hù)理等護(hù)理內(nèi)容,通過(guò)置管前護(hù)理評(píng)估和檢查,能提高置管成功率,規(guī)范護(hù)士導(dǎo)管維護(hù)操作規(guī)程,提升醫(yī)護(hù)者導(dǎo)管維護(hù)意識(shí),改善導(dǎo)管維護(hù)及時(shí)率;加強(qiáng)導(dǎo)管監(jiān)測(cè)與細(xì)節(jié)管理,可延長(zhǎng)導(dǎo)管使用壽命,并降低導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率[15]。此外通過(guò)提高人員專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)與風(fēng)險(xiǎn)防護(hù)意識(shí),規(guī)范工作執(zhí)行力,完善護(hù)理安全屏障,加強(qiáng)監(jiān)管力度,利用管道標(biāo)識(shí)等措施,可間接促進(jìn)病人康復(fù)進(jìn)程[16]。以上護(hù)理措施均能使醫(yī)護(hù)每項(xiàng)操作有據(jù)可循,使并發(fā)癥防治工作及護(hù)理不良事件預(yù)防管理工作更科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化且更具目標(biāo)性,繼而有效保障臨床護(hù)理質(zhì)量,促進(jìn)術(shù)后整體康復(fù)進(jìn)程。

4 小結(jié)

基于管道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估多維管理策略的制定和應(yīng)用,具有專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)、可靠性強(qiáng)、針對(duì)性強(qiáng)、實(shí)用性強(qiáng)的優(yōu)勢(shì),能有效促進(jìn)病人術(shù)后康復(fù)進(jìn)程,降低行肝膽手術(shù)病人置管期間導(dǎo)管并發(fā)癥及不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),保障臨床護(hù)理質(zhì)量。然而本研究受時(shí)間及樣本量限制,僅對(duì)置管期間導(dǎo)管并發(fā)癥等近期指標(biāo)進(jìn)行研究,未對(duì)拔管后早期康復(fù)及預(yù)后情況等進(jìn)行跟蹤性觀察,未來(lái)將進(jìn)一步增加樣本量并延長(zhǎng)干預(yù)周期,擴(kuò)大該護(hù)理方案的適用性及有效性,為行肝膽手術(shù)病人留置導(dǎo)管護(hù)理提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。