麥 苗,黃宇煬,魯玉鳳

1.贛南醫(yī)學院護理學院,江西 341000;2.贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院

醫(yī)療器械相關壓力性損傷(medical device related pressure injury,MDRPI)是指由體外醫(yī)療器械產(chǎn)生壓力而造成的皮膚或皮下組織(包括黏膜)的局部損傷,損傷形狀與器械形狀一致[1]。重癥監(jiān)護室(intensive care unit,ICU)是危重癥病人集中救治的場所,病人因病情危重,需要使用較多的醫(yī)療器械,在使用部位常發(fā)生不同程度的MDRPI[2]。ICU有近1/3病人因使用醫(yī)療器械引起壓力性損傷。MDRPI的發(fā)生不僅增加病人的痛苦,影響疾病的轉歸并延長住院時間,還增加醫(yī)療成本和護理工作負擔[3]。導致MDRPI發(fā)生的獨立危險因素諸多,如醫(yī)療器械的種類、特點和使用時間,醫(yī)療器械使用不當和固定方法不正確,醫(yī)護人員缺乏MDRPI的相關知識,防護意識差,預防危重癥病人發(fā)生MDRPI的行為缺失等[4]。ICU護士作為照護危重癥病人的一線人員,在監(jiān)測及預防MDRPI實踐中扮演著重要角色,所以,ICU護士是否具備MDRPI的相關知識和態(tài)度直接影響預防措施的落實[5-6],影響MDRPI的發(fā)生率。因此,本研究就ICU護士對MDRPI的知識、信念和行為(知信行)現(xiàn)狀和風險測評工具進行綜述,并提出針對性的建議,以期為相關研究和臨床實踐提供參考依據(jù)。

1 ICU護士MDRPI知信行現(xiàn)狀

1.1 知識現(xiàn)狀

MDRPI知識水平是指護士對其相關知識的理解和掌握情況,包括MDRPI的概念和分期、風險因素和評估、預防和治療知識等。多項研究表明,ICU護士MDRPI知識水平較低[7-14]。Kim等[8]對兒科ICU 184例患兒的研究結果顯示,58.3%的壓力性損傷由呼吸系統(tǒng)醫(yī)療設備引起,護士缺乏預防MDRPI的相關知識是其發(fā)生的主要原因。Erbay等[9-10]使用自行設計的MDRPI知識問卷調查數(shù)據(jù)顯示,土耳其ICU護士MDRPI的知識得分較低,分別為68.4%和61.4%。多項研究表明,ICU護士普遍缺乏MDRPI的概念、風險因素和好發(fā)部位等相關知識,現(xiàn)有知識結構陳舊,局限于非醫(yī)療器械相關壓力性損傷,并且很少參加有關MDRPI的學術講座或培訓[7,11-14]。近幾年,隨著護理學科的發(fā)展,傷口?？谱o士的成長,ICU護士的MDRPI知識水平有所提高。Zhang等[15]的研究表明,我國甘肅的ICU護士預防MDRPI的知識得分率為82.81%。澳大利亞的2項研究顯示,ICU注冊護士預防壓力性損傷的知識測試結果顯示約半數(shù)條目正確率超過90%[16-17]。盡管如此,MDRPI的發(fā)生率仍居高不下[18-19],急需進行MDRPI教育干預,以普遍提高ICU護士的知識水平,為預防MDRPI奠定理論基礎。

1.2 信念現(xiàn)狀

MDRPI的信念包括護士對其的重視程度、參與相關知識的學習意愿和參與實施預防MDRPI的行為傾向等。研究表明,我國ICU護士預防MDRPI的信念處于良好水平,是知信行調查問卷中得分最高的維度;ICU護士能充分認識到預防MDRPI的重要性,對預防MDRPI有較為積極的態(tài)度和強烈的意愿;但是ICU護士對MDRPI的防范意識較差,尚未意識到有效的評估對預防MDRPI中的重要性[7,13,20]。Nassehi等[21]的研究表明,ICU和心臟ICU(CCU)的大多數(shù)護士對MDRPI的預防和護理持積極態(tài)度,這與Coyer等[22]的研究結果一致。在土耳其,參與S?nme等[10]研究的ICU護士表示,預防和治療MDRPI的責任應由護士承擔,并且可以通過良好的護理行為來預防MDRPI的發(fā)生[10],這表明ICU護士具有預防MDRPI的行為傾向。然而,Crunden等[23]的質性研究卻發(fā)現(xiàn)ICU護士對MDRPI缺乏正確的信念,其認為危重癥病人發(fā)生MDRPI是無法避免的事情,這與Da Silva等[24]的研究結論一致。這種認知態(tài)度直接影響MDRPI預防措施的落實,導致MDRPI的發(fā)生,進而影響ICU病人的治療結局。對此,需要采取有效措施改善護士對MDRPI的態(tài)度,提高護士的積極性和主動性。

1.3 行為現(xiàn)狀

MDRPI的行為包括護士能正確評估和有效落實預防MDRPI的措施,從而達到預防MDRPI發(fā)生的目標。衛(wèi)曉靜等[13,20]的研究表明,ICU護士MDRPI行為落實能力有待提高,主要集中在ICU護士在臨床工作中缺乏MDRPI相關的護理記錄,以及未將MDRPI與傳統(tǒng)壓力性損傷分開上報。Apold等[25]的研究也表明,63%的MDRPI護理記錄單上缺少關于器械周圍皮膚的檢查和器械定期檢驗、校準、清洗的記錄;此外還表明,只有5%的MDRPI能在1期被醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn),而74%的MDRPI在首次被發(fā)現(xiàn)時已發(fā)展成3期、4期甚至為不可分期的壓力性損傷。Erbay等[9]的研究中,正確率最低的條目是監(jiān)測(50.8%)和預防(57.7%)MDRPI,并且23%的護士從未上報MDRPI,并表示未收到任何關于上報MDRPI的要求。護士的知識、信念和行為三者之間存在正相關關系,具有充分知識和正確信念對預防MDRPI的實踐有積極作用。Coyer等[16]的研究結果顯示,MDRPI的發(fā)生率較低(11.3%),原因是在研究期間對ICU護士進行預防MDRPI的教育和指導,提高了護士的知識和信念水平,從而促進預防措施的有效落實,降低了MDRPI的發(fā)生率。因此,提高ICU護士預防MDRPI知識水平,建立正確的信念,對預防和護理MDRPI行為勢在必行。

1.4 影響因素

多項研究表明,文化程度、工作年限、職稱、是否參加教育培訓和是否護理過MDRPI病人與護士對MDRPI相關知信行的能力呈正相關[4,7,12-13,15]。高學歷護士學習主觀能動性較強,善于通過學習文獻、臨床指南等方式更新MDRPI相關知識,從而更好地運用于臨床實踐。工作年限長、職稱高的護士相比于低年資的護士對壓力性損傷的認知水平更高[26],加之臨床經(jīng)驗豐富,所以對ICU病人MDRPI相關知識有較多的積累,實踐能力相對較強。接受過MDRPI專題培訓或護理過MDRPI病人的護士,對臨床中出現(xiàn)的MDRPI更加重視。此外,醫(yī)院等級和科室類別也是影響因素[13]。三級醫(yī)院開展MDRPI培訓的教育資源較多,因而三級醫(yī)院ICU護士的MDRPI知識水平比二級醫(yī)院高[11,15]。值得注意的是,ICU為MDRPI的高發(fā)區(qū),護士在臨床工作中遇到此類問題較多,經(jīng)驗積累使得ICU護士比其他臨床科室護士的MDRPI知信行情況更加樂觀。另外,多項研究表明,護理人力資源對ICU護士MDRPI知信行水平影響較大,ICU是各種危重癥病人集中救治、監(jiān)護的場所,工作難度和強度都明顯高于普通病房,護理人力資源不足導致護士缺乏足夠的時間和精力去評估風險和落實各項MDRPI預防措施[27-29]。

2 MDRPI的風險測評工具

2.1 風險評估量表

目前有Braden壓力性損傷評估量表、Cubbin & Jackson量表等普適性的壓力性損傷的評估量表[30],但這些量表不包括對醫(yī)療器械的評估,對于MDRPI不完全適用[31]。近幾年,特異性的MDRPI評估量表在被不斷地研發(fā)。2015年Reaper等[32]研制ROMPIS量表用于評估ICU氣管插管的病人因插管給口腔和嘴唇造成壓力性損傷的風險,其作為首個氣道相關器械壓力性損傷?？圃u估量表,信效度良好,但外推性不足。隨著對MDRPI評估的重視,2018年,黃慶萍等[33-34]利用德爾菲法構建了能全面評估ICU MDRPI風險的量表,包括器械種類、材質、使用時間、接觸部位感知覺、接觸部位皮膚情況和接觸部位壓力共6個條目,信效度良好,可用于成人危重病人發(fā)生MDRPI的早期預警。與此同時,Curley等[35]研制了用于評估0～18歲患兒MDRPI的Braden QD風險評估量表,可以有效預測患兒發(fā)生MDRPI的風險;吳光英等[36]為便于我國臨床護理評估,對Braden QD量表進行跨文化調適,形成了具有良好信效度的中文版Braden-QD量表并應用于0～18歲患兒,為兒科病人MDRPI風險評估提供有效工具。但是,特異性的MDRPI評估量表在研發(fā)過程中納入的樣本量較少,應用范圍不夠廣泛,應進行多中心、大樣本的應用研究以進一步完善對危重癥病人的MDRPI風險評估。

2.2 智能信息化技術

隨著醫(yī)學和科技的發(fā)展,對MDRPI的預防和管理逐步智能化、信息化。生物工程師Wang等[37]基于透明二氧化硅納米材料研發(fā)了墊于醫(yī)療器械和病人皮膚之間的可視化壓力傳感器,該傳感器既可以減輕醫(yī)療器械給病人帶來的壓力,又可以動態(tài)監(jiān)測壓力值以便醫(yī)護人員及時發(fā)現(xiàn)風險并采取措施預防MDRPI。當醫(yī)療器械與病人皮膚接觸面形成封閉的微環(huán)境時,可以通過技術手段監(jiān)測和控制微環(huán)境的溫濕度預防MDRPI[38-39]。在醫(yī)療器械使用的不同時期提取使用部位的皮膚和組織檢測炎性標志物等,可以通過監(jiān)測生物化學標志物反映壓力性損傷的程度。在使用醫(yī)療器械時,可以借助磁共振、超聲、激光掃描和熱成像等技術來識別MDRPI,并利用計算機建模技術模擬設備與病人的相互作用力,動態(tài)、全面地評估病人并識別出高危人群,精準預防和管理MDRPI。

3 建議

3.1 落實MDRPI臨床管理模式,建立規(guī)范化培訓體系

現(xiàn)階段,國內外有集束化護理模式等多種MDRPI的臨床管理模式[40]。聶文博[14]構建的重癥病人MDRPI預防與管理方案各項措施落實率均大于95%,結果顯示,干預組(1.83%)的MDRPI發(fā)生率低于對照組(7.47%),說明該方案的應用在一定程度上降低了MDRPI的發(fā)生率。理論指導實踐,實踐推動理論的發(fā)展。盡管國內外構建了越來越多的臨床管理模式,但在臨床應用中仍處于起步階段,未來需要更多的循證研究探索適合我國國情的MDRPI預防模式,并嚴格地落實到MDRPI臨床管理實踐中,再通過實踐完善我國的MDRPI臨床管理模式。同時,加強ICU護士的教育和培訓,提高其MDRPI知識水平,是護士轉變態(tài)度、落實行動的關鍵[41-42]。首先,注重傷口?？谱o士的培養(yǎng),通過外派ICU護理骨干進修學習等方式,培養(yǎng)具有傷口護理資質的ICU護士。其次,護理部應建立以傷口?？谱o士為主導的院內MDRPI培訓體系帶動ICU護士乃至全院護士提高MDRPI的相關理論和實踐能力;還應通過繼續(xù)教育培訓班、學術講座等多種形式,加強ICU護士對MDRPI前沿知識的學習。最后,科室內通過晨間交班和業(yè)務查房等形式定期組織學習MDRPI相關知識,在日常護理工作中傷口?？谱o士以及職稱高、經(jīng)驗豐富的護士應該幫助年輕護士形成正確的觀念,并對MDRPI病人的護理進行指導和監(jiān)督。

3.2 重視MDRPI評估,監(jiān)督工作落實情況

科學的評估離不開權威的測評工具。普適性的壓力性損傷評估量表對于MDRPI并不完全適用[31]。需要研制和推廣權威的MDRPI風險評估量表以便ICU護士準確識別MDRPI的風險。量表主要基于視覺評估,主觀性強,肉眼無法察覺損傷發(fā)展初期皮膚的變化。隨著科技的發(fā)展,需要利用各種智能信息化的技術為MDRPI的評估打開微觀視角的大門,實現(xiàn)病人皮膚狀態(tài)可視化管理,精準預防ICU病人MDRPI的發(fā)生。同時,護理管理者應建立可行的MDRPI預防、處理、記錄、上報、質量控制等規(guī)范化的管理程序,加強落實,提高ICU護士預防MDRPI的執(zhí)行力;還應優(yōu)化MDRPI上報管理體系,鼓勵主動上報行為,將MDRPI作為衡量護理質量的指標,懲罰瞞報、漏報和不上報行為,通過合理的獎懲制度提高ICU護士對MDRPI的防范意識、評估和落實能力。

3.3 優(yōu)化護理人力資源,強化多學科團隊合作

護理人力資源的配備直接影響護理質量。ICU護士在MDRPI的預防和護理中起著至關重要的作用。而ICU存在著護士數(shù)量不足、隊伍結構不合理、不穩(wěn)定等人力資源問題。所以,醫(yī)院和護理管理者應當根據(jù)科室需求適當擴充護士人數(shù),根據(jù)病人特點合理配置當班護士,結合護士的能力和需求輔以彈性排班,實現(xiàn)人力資源最大化,有效減輕護士的工作負擔,讓其有更多的時間和精力學習MDRPI相關知識,并充分運用到臨床實踐中,真正實現(xiàn)知行合一。同時,Crunden等[23]的研究發(fā)現(xiàn),在護理MDRPI病人過程中,護士希望得到醫(yī)生的支持。2020年提出的國際共識《器械相關性壓力性損傷:安全預防》[43]指出預防MDRPI要通過多學科團隊協(xié)作的模式將預防措施落實于臨床工作中。苗成瓊等[44]建立了由護士、造口管理師、心外科醫(yī)生、麻醉師和營養(yǎng)師等組成的多學科MDRPI鏈式管理團隊,將心臟手術病人MDRPI鏈式管理方案應用于圍術期心臟手術病人中,有效降低了MDRPI的發(fā)生率,加快了MDRPI病人的皮膚愈合速度,取得了良好效果。因此,可以建立由護士長、?？谱o士、經(jīng)管醫(yī)生和康復治療師等組成的MDRPI管理小組,分工合作、層層落實,有效的預防和減少ICU病人MDRPI的發(fā)生。

4 小結

綜上所述,ICU護士對MDRPI的知信行能力均有待提高。目前,對該問題的研究多為量性研究,且壓力性損傷預防的行為能力多從ICU護士自行填寫的問卷中獲得,其結果與實際臨床實踐有差異。在今后的研究中,需要對ICU護士進行深入的訪談,通過質性與量性研究相結合的方式調查其對MDRPI的知識和信念水平;并在落實MDRPI臨床管理模式的基礎上,對ICU護士進行規(guī)范化的培訓;針對性的干預措施更利于ICU護士提高知識和信念水平,從而促進行為能力的提高;并且,行為能力應該從研究者的觀察報告或病人MDRPI的發(fā)生率和分期體現(xiàn),而非護士自行填寫的問卷獲得。同時,呼吁更多高層次的傷口治療師和護理專家研制權威的風險評估量表,同時借助智能信息化的技術,為ICU護士的行為落實提供工具保障;建立規(guī)范的管理程序輔以合理的獎懲制度,監(jiān)督工作落實情況;通過合理配備護理人力資源、強化多學科團隊合作,實現(xiàn)醫(yī)護人員的資源優(yōu)化,從而有效預防和減少ICU病人MDRPI的發(fā)生。