王錦蘋,劉詩(shī)穎,郭 薇,吳碧玉,2*

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,福建 361001;2.廈門市中醫(yī)院

腦卒中具有高發(fā)病率、高病死率、高致殘率的特征[1],國(guó)內(nèi)外研究顯示,作為腦卒中病人最常見(jiàn)并發(fā)癥之一,吞咽障礙的發(fā)生率高達(dá)80%[2-3],其容易導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎、脫水等一系列并發(fā)癥,嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量,增加腦卒中病人死亡率[4]。中醫(yī)撳針療法是將能長(zhǎng)時(shí)間留針的特定針具固定于腧穴,產(chǎn)生持續(xù)刺激作用以治療疾病的方法[5],應(yīng)用于腦卒中吞咽障礙病人,可擴(kuò)張血管,改善腦部能量代謝,促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù),進(jìn)而促進(jìn)病人吞咽功能的恢復(fù)[6]。目前,采用撳針療法治療腦卒中后吞咽障礙的研究頗多,但無(wú)相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià),因此,本研究采用Meta分析來(lái)評(píng)價(jià)撳針治療腦卒中后吞咽障礙的臨床效果,旨在為臨床提供可靠的證據(jù)。

1 資料及方法

1.1 文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)研究類型:撳針治療腦卒中后吞咽障礙的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)。2)研究對(duì)象:符合腦卒中診斷要點(diǎn),或經(jīng)CT/MRI證實(shí)為腦卒中,且存在吞咽障礙的病人。3)干預(yù)措施:對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練等其他非撳針療法;試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予撳針治療。4)結(jié)局指標(biāo):總有效率、洼田飲水試驗(yàn)(Water Swallowing Test,WST)分級(jí)、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估表(Standardized Swallowing Assessment,SSA)分級(jí)、吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表(Swallow Quality of Life Questionnaire,SWAL-QOL)評(píng)分。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)會(huì)議總結(jié)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和綜述;2)重復(fù)出現(xiàn)的文獻(xiàn);3)研究數(shù)據(jù)不全;4)低質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式檢索the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EMbase、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(WanFang Database)、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)。檢索時(shí)限為各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2023年3月31日。英文檢索詞為:intradermal needle、imbedding needle、intradermal acupuncture、dysphagia、swallowing disorders、deglutition disorders、oropharyngeal dysphagia、esophageal dysphagia、cerebral infarction、cerebrovascular accident、cerebrovascular disease、stroke、apoplexy、cerebral hemorrhage等;中文檢索詞為撳針、埋針、皮內(nèi)針、吞咽、吞咽障礙、吞咽困難、中風(fēng)、卒中、腦血管意外、腦血管疾病、腦出血、腦梗死等。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2名研究者獨(dú)立完成文獻(xiàn)篩選,若遇到分歧則咨詢第3名研究者。納入研究的數(shù)據(jù)提取內(nèi)容包括作者、發(fā)表時(shí)間、樣本量、療程、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)對(duì)納入的研究進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,并將納入文獻(xiàn)逐一進(jìn)行“高風(fēng)險(xiǎn)”“不清楚”“低風(fēng)險(xiǎn)”的判定。完全符合上述標(biāo)準(zhǔn)其質(zhì)量為A級(jí);部分滿足的為B級(jí);完全不滿足的為C級(jí),予以排除。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用RevMan 5.3軟件完成Meta分析。二分類變量使用比值比(odd ratio,OR)及其95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)表示。連續(xù)性變量使用均方差(mean difference,MD)及95%CI表示。通過(guò)χ2檢驗(yàn)和I2判斷異質(zhì)性,若P>0.1,且I2≤50%,表示異質(zhì)性可接受,選擇固定效應(yīng)模型;反之,則表明存在明顯異質(zhì)性,選擇隨機(jī)效應(yīng)模型,并通過(guò)敏感性分析查找異質(zhì)性來(lái)源。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

初步檢索獲得120篇文獻(xiàn),通過(guò)NoteExpress軟件去重、閱讀標(biāo)題和摘要初篩、閱讀全文復(fù)篩后,最終納入12篇文獻(xiàn)[7-18]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

經(jīng)氧化處理后的廢水流入沉淀池B，加氫氧化鈉溶液使廢水的pH保持在11 ～ 12的范圍內(nèi)，加氯化鈣溶液令磷酸根沉淀。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征(見(jiàn)表1)

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究納入的12項(xiàng)研究[7-18]質(zhì)量等級(jí)均為B級(jí),其中1項(xiàng)研究[9]按入院編號(hào)奇偶數(shù)分組(評(píng)為高風(fēng)險(xiǎn)),2項(xiàng)研究[10,16]采用了信封法,5項(xiàng)研究[8,11,13-14,18]采用隨機(jī)數(shù)字表法,其余僅描述“隨機(jī)”而未交代具體隨機(jī)方法;所有研究結(jié)果數(shù)據(jù)完整且均無(wú)報(bào)道盲法和其他偏倚。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)圖2。

圖2 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)比例圖

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 總有效率

9項(xiàng)研究[8-10,12-15,17-18]報(bào)道了總有效率的情況,異質(zhì)性分析結(jié)果表明,各研究間異質(zhì)性可接受(P=0.98,I2=0%),故選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,試驗(yàn)組總有效率明顯高于對(duì)照組[OR=4.29,95%CI(2.70,6.82),P<0.000 01],見(jiàn)圖3。

圖3 撳針治療腦卒中后吞咽障礙的總有效率比較的Meta分析森林圖

2.4.2 WST分級(jí)

6項(xiàng)研究[7-9,11,13,16]報(bào)道了WST分級(jí)情況,異質(zhì)性分析結(jié)果表明,各研究間異質(zhì)性較大(P<0.000 1,I2=82%),故選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,試驗(yàn)組WST分級(jí)情況優(yōu)于對(duì)照組[MD=-0.63,95%CI(-0.84,-0.42),P<0.000 01],見(jiàn)圖4。

圖4 撳針治療腦卒中后吞咽障礙的WST分級(jí)比較的Meta分析森林圖

2.4.3 SSA評(píng)分

圖5 撳針治療腦卒中后吞咽障礙的SSA評(píng)分比較的Meta分析森林圖

2.4.4 SWAL-QOL評(píng)分

3項(xiàng)研究[8,10,16]報(bào)道了SWAL-QOL評(píng)分情況,異質(zhì)性分析結(jié)果表明,各研究間異質(zhì)性較大(P<0.000 01,I2=94%),故選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,試驗(yàn)組SWAL-QOL評(píng)分情況優(yōu)于對(duì)照組[MD=22.07,95%CI(2.93,41.20),P=0.02]。

2.4.5 敏感性分析

WST分級(jí)、SSA評(píng)分和SWAL-QOL評(píng)分3個(gè)結(jié)局指標(biāo)的Meta分析存在較大異質(zhì)性,因此進(jìn)行敏感性分析。結(jié)果:1)WST分級(jí),在剔除郭娜娜等[7]、陳曉旭等[13]研究后,4項(xiàng)研究間的異質(zhì)性較低(P=0.67,I2=0%),故選擇固定效應(yīng)模型分析,結(jié)果仍與原結(jié)論一致[MD=-0.59,95%CI(-0.72,-0.46),P<0.000 01],分析其異質(zhì)性來(lái)源可能與療程、留針時(shí)間及評(píng)分具有主觀性有關(guān);2)SSA評(píng)分,在剔除郭娜娜等[7]、孫云飛[8]研究后,2項(xiàng)研究間異質(zhì)性可接受(P=0.63,I2=0%),選擇固定效應(yīng)模型分析,結(jié)果仍與原結(jié)論一致[MD=-4.31,95%CI(-4.88,-3.75),P<0.000 01],其異質(zhì)性原因不明;3)SWAL-QOL評(píng)分,在剔除王茸等[16]研究后,2項(xiàng)研究間異質(zhì)性可接受(P=0.91,I2=0%),選擇固定效應(yīng)模型分析,結(jié)果仍與原結(jié)論一致[MD=30.68,95%CI(22.37,38.98),P<0.000 01],異質(zhì)性分析發(fā)現(xiàn)王茸等[16]研究評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)明顯不同。以上敏感性分析結(jié)果提示Meta分析結(jié)果較穩(wěn)定。

3 討論

3.1 撳針治療能有效改善腦卒中吞咽障礙病人的吞咽功能

吞咽障礙是指食物從口腔運(yùn)送到胃的過(guò)程中出現(xiàn)的功能障礙,在腦卒中發(fā)病后,病人的皮質(zhì)吞咽中樞被破壞,引起吞咽相關(guān)的中樞部位或神經(jīng)損傷,因此,不能調(diào)節(jié)吞咽相關(guān)肌群,繼而發(fā)生吞咽障礙[19]?，F(xiàn)有研究表明,針刺具有改善腦卒中吞咽障礙病人病變部位腦組織和神經(jīng)纖維的營(yíng)養(yǎng)、調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)紊亂和改善微循環(huán)等重要作用[20]。而撳針埋針是古代針刺法的現(xiàn)代發(fā)展,多個(gè)研究表明其能有效促進(jìn)吞咽障礙病人吞咽功能的恢復(fù)[16,21]。本研究采用的總有效率、WST分級(jí)和SSA評(píng)分3個(gè)結(jié)局指標(biāo)結(jié)果顯示,撳針治療能夠有效改善腦卒中吞咽障礙病人的吞咽功能。原因可能是:撳針治療能夠加強(qiáng)腦部血液循環(huán),促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù),進(jìn)而促進(jìn)吞咽反射的重建和吞咽功能的恢復(fù)[22-23],而局部撳針埋針治療,通過(guò)持續(xù)地刺激吞咽肌群的收縮,可有效改善咽喉及局部其他器官的血液循環(huán)[24],最終促進(jìn)病人吞咽功能的恢復(fù)。

本Meta分析納入的文獻(xiàn)中穴位選擇上主要包括廉泉、旁廉泉、風(fēng)池、合谷、頰車等穴位,這與龔筱茜[25]研究總結(jié)出的穴位結(jié)果類似。所納入研究在穴位選擇上以舌三針出現(xiàn)頻率最高,舌三針是靳瑞教授創(chuàng)立的靳三針,由廉泉穴和左右旁廉泉穴3穴組成,其周圍分布舌咽、迷走、舌下等神經(jīng),都與喉部肌肉運(yùn)動(dòng)關(guān)系密切。研究表明,刺激此穴位可促使大腦皮層或延髓吞咽中樞發(fā)出沖動(dòng),從而促進(jìn)吞咽有關(guān)反射的再建立,最終使吞咽功能得以改善[26]。

3.2 撳針治療可提高腦卒中吞咽障礙病人的生活質(zhì)量

吞咽障礙對(duì)病人生活質(zhì)量的影響主要體現(xiàn)在喂養(yǎng)持續(xù)時(shí)間和進(jìn)食恐懼等方面[27]。本研究的SWAL-QOL評(píng)分結(jié)果顯示,撳針治療在提高腦卒中吞咽障礙病人的生活質(zhì)量方面效果更佳。張慧[15]對(duì)吞咽障礙病人實(shí)施撳針治療,與常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練相比,撳針治療不僅可以明顯地改善病人的吞咽障礙,還可以降低營(yíng)養(yǎng)不良、肺部感染等不良反應(yīng)的發(fā)生率。原因可能是:撳針操作簡(jiǎn)便,可收獲良好的康復(fù)療效,而隨著吞咽功能的逐漸恢復(fù)促進(jìn)了病人生理、心理和社會(huì)功能的康復(fù),且撳針治療能長(zhǎng)時(shí)間留針,既能增強(qiáng)療效也不會(huì)影響病人的日常生活,從而提高吞咽障礙病人的生活質(zhì)量。同時(shí),撳針刺激吞咽相關(guān)穴位,可有效調(diào)控膽堿能抗炎通路,促進(jìn)抗炎活性物質(zhì)釋放,進(jìn)而抑制炎癥反應(yīng)的發(fā)生,降低肺炎感染發(fā)生率[7]。因本研究所納入文獻(xiàn)有限,今后還需更多大樣本、高質(zhì)量研究數(shù)據(jù)來(lái)進(jìn)行驗(yàn)證。

3.3 局限性

1)本研究所納入的研究缺乏外文文獻(xiàn)和大樣本研究。2)各研究的穴位選擇、留針時(shí)間、療程都不盡相同,且病人的病程或病情等可能也存在一定的差異。3)未繪制漏斗圖,無(wú)法判斷是否存在其他偏倚。4)病人吞咽功能的評(píng)估受主觀因素影響較大,結(jié)局指標(biāo)所用的量表不盡相同可能導(dǎo)致數(shù)據(jù)間存在偏差。

4 小結(jié)

綜上所述,撳針治療可以有效改善腦卒中吞咽障礙病人的吞咽功能,提高病人的生活質(zhì)量,且簡(jiǎn)單易行、價(jià)格低廉、臨床實(shí)用性較強(qiáng),適合推廣應(yīng)用。鑒于本研究的局限性,今后可在規(guī)范化的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)和設(shè)計(jì)方案基礎(chǔ)上,開(kāi)展高質(zhì)量、大樣本、多中心的臨床RCT進(jìn)一步驗(yàn)證此結(jié)論。