陳 果,李 展,江佩雯,洪旖旎

廣州市第一人民醫(yī)院,廣東 510180

宮頸癌根治術(shù)適用于ⅠA1期伴淋巴血管間隙受侵、ⅠA2期到ⅡA1期、部分復發(fā)的宮頸癌病人。經(jīng)典的宮頸癌根治術(shù)要求切除病人整個子宮,并靠近盆側(cè)壁切斷主韌帶、宮骶韌帶、宮旁及陰道旁組織,于中外1/3處切斷圓韌帶,切除陰道上1/2,保留遠端輸尿管的外側(cè)附著組織,清掃雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)[1]。由于手術(shù)會導致病人下肢淋巴回流受阻,有研究顯示宮頸癌根治術(shù)后5年內(nèi)病人出現(xiàn)中度以上淋巴水腫的比例高達25%,且難以隨時間改善,影響病人的日常生活能力。在聯(lián)合使用放化療等其他治療后,下肢淋巴水腫的癥狀可能會更嚴重[2-5]。下肢淋巴水腫是宮頸癌根治術(shù)后病人值得關(guān)注的、常見的、難治愈的并發(fā)癥,但至今淋巴水腫的相關(guān)研究仍主要局限在上肢淋巴水腫上。本研究旨在通過循證的方法總結(jié)宮頸癌根治術(shù)后病人下肢淋巴水腫預防與管理的最佳證據(jù),為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

按照證據(jù)金字塔“6S”模型,系統(tǒng)地檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、the Cochrane Library、MedLine、PubMed、EMbase、Web of Science、OVID、UpToDate、醫(yī)脈通、丁香園、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、蘇格蘭學院間指南協(xié)作網(wǎng)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、國際指南協(xié)作網(wǎng)(Guidelines International Network,GIN)、世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)、美國國家綜合癌癥網(wǎng)(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)、美國臨床腫瘤協(xié)會(American Society of Clinical Oncology,ASCO)、歐洲腫瘤內(nèi)科學會(European Society for Medical Oncology,ESMO)、淋巴水腫支持網(wǎng)絡(Lymphedema Support Network,LSN)、國際淋巴水腫網(wǎng)絡(National Lymphedema Network,NLN)、國際淋巴學會(International Society of Lymphology,ISL)。中文檢索詞為:宮頸癌根治術(shù)/根治性子宮切除術(shù)/廣泛性子宮切除術(shù)、淋巴功能障礙/淋巴水腫/下肢淋巴水腫/下肢腫脹/下肢橡皮腫/下肢水腫,英文檢索詞為:radical hysterectomy、lymphatic dysfunction/lymphedema/lower limb lymphedema/lower limb swelling/lower limb eraser/lower limb edema,檢索時限為建庫至2022年12月31日。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準

1)內(nèi)容涉及下肢淋巴水腫的預防與管理;2)文獻類型為系統(tǒng)決策、指南及近5年的系統(tǒng)評價/Meta分析/專家共識;3)中英文文獻。

1.2.2 排除標準

1)無參考文獻的指南;2)由個人論著發(fā)表的指南;3)指南的臨床實踐與應用;4)同一指南的舊版本;5)手稿、會議報告、報紙文章;6)無法獲取原文的文獻。

1.3 文獻質(zhì)量評價

質(zhì)量評價由2名研究人員單獨完成,出現(xiàn)分歧意見時,由第3名研究組成員共同參與討論。指南采用《臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ》(AGREE Ⅱ)進行質(zhì)量評價。系統(tǒng)評價/Meta分析、專家共識分別采用澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)對系統(tǒng)評價論文真實性評價工具(2016)、JBI對意見和共識類文章的真實性評價工具(2016)。臨床決策默認為高級別證據(jù)。

1.4 證據(jù)提取及分級

提取納入文獻中與本研究相關(guān)的證據(jù),按JBI循證中心證據(jù)分級系統(tǒng)對提取后證據(jù)進行分級,并根據(jù)FAME結(jié)構(gòu)及JBI證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014版)劃分提取證據(jù)的推薦意見。證據(jù)提取及等級劃分由2名研究人員單獨完成后相互核對,出現(xiàn)分歧意見時,由研究組成員共同投票決定。

1.5 證據(jù)匯總

歸納提取出的證據(jù),當證據(jù)結(jié)論相近時,選用簡潔、清晰的語言表達;證據(jù)結(jié)論不一致時,遵循高等級、高質(zhì)量、新發(fā)表的優(yōu)先原則處理。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果及納入文獻的基本特征

初步檢索文獻共376篇,通過文獻納入與排除標準,初篩標題及摘要、復篩全文、追蹤相關(guān)文獻的步驟,最終納入符合條件的文獻8篇,其中臨床決策2篇[6-7]、指南2篇[8-9]、系統(tǒng)評價1篇[10]、專家共識3篇[11-13]。納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.2 納入文獻的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 納入指南的評價結(jié)果

納入2篇指南,其中1篇[8]為A級推薦,1篇[9]為B級推薦,評價結(jié)果見表2。

表2 納入指南的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.2 納入系統(tǒng)評價的評價結(jié)果

納入1篇系統(tǒng)評價[10],根據(jù)JBI對系統(tǒng)評價文獻真實性評價工具(2016)進行質(zhì)量評價,除了條目11“提出的進一步研究方向是否恰當?”為“不適用”,其余條目評價結(jié)果均為“是”,整體質(zhì)量較高,予以納入。

2.2.3 納入專家共識的評價結(jié)果

納入3篇專家共識,其中2篇國內(nèi)專家共識[11,13],1篇來自ISL的專家共識[12],評價結(jié)果見表3,整體質(zhì)量較高,均予以納入。

表3 納入專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果

2.3 證據(jù)提取及匯總

共提取宮頸癌根治術(shù)后下肢淋巴水腫的預防與管理的最佳證據(jù)23條,將其歸納為定義與分期、預防與監(jiān)測、評估、病人教育、保守治療、手術(shù)治療、隨訪7個方面,見表4。

表4 宮頸癌根治術(shù)后病人下肢淋巴水腫的預防與管理的最佳證據(jù)

3 討論

3.1 定義與分期

宮頸癌根治術(shù)后病人因手術(shù)原因會導致淋巴系統(tǒng)完整性受損,進而易發(fā)生下肢淋巴水腫。病人在淋巴水腫初期可能僅有下肢腫脹感、沉重感,之后患肢逐步水腫、纖維化、脂肪沉積,皮膚感染可能反復發(fā)作,病人下肢行動開始受限,機體功能下降[7,14]。正確的分期是確定淋巴水腫程度和治療方式的基礎,通常習慣按ISL分期系統(tǒng),根據(jù)水腫患肢的柔軟度或硬度以及肢體抬高后的變化情況,將淋巴水腫分為0～Ⅲ期[6]。

3.2 預防與監(jiān)測

淋巴水腫一旦進入晚期,保守治療將難以根治,對于宮頸癌根治術(shù)后病人而言,預防下肢淋巴水腫的發(fā)生、監(jiān)測與識別下肢淋巴水腫非常關(guān)鍵[11,15]。公認的淋巴水腫風險因素有淋巴結(jié)清掃的數(shù)量、肥胖、感染等[16],因此,在預防淋巴水腫發(fā)生上,醫(yī)護人員應鼓勵病人通過運動、合理飲食來控制體重;同時,有研究開始探索通過前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)來減少不必要的淋巴清掃,但該法在國內(nèi)尚未獲得實際的臨床應用[17]。在淋巴水腫癥狀的監(jiān)測上,腿圍的基線測量及持續(xù)監(jiān)測有利于宮頸癌根治術(shù)后病人在低診斷閾值下(即非體重變化的情況下,肢體體積腫脹超過3%～5%)發(fā)現(xiàn)亞臨床水腫[12],因此,除了教會病人關(guān)注有無腫脹、麻木、疼痛等癥狀外,還應教會病人簡易的腿圍測量法。由于大部分病人并不重視淋巴水腫相關(guān)問題[18],在圍術(shù)期醫(yī)護應共同強調(diào)淋巴水腫癥狀監(jiān)測與及時就診的重要性。

3.3 評估

淋巴水腫的評估主要通過肢體體積和/或周徑的測量。容量置換法是測量肢體體積的金標準,但測量過程相對復雜;目前使用最廣泛的方法是通過非彈性卷尺定點測量腿圍,簡單的評估或根據(jù)截錐公式來計算下肢體積[19]。與基線對比,通常認為體積增加5%～20%為輕度水腫,增加20%～40%為中度水腫,增加>40%為重度水腫[12]。若雙側(cè)肢體對比,一側(cè)肢體比對側(cè)體積大10%,或周徑大2 cm,提示有水腫發(fā)生[15,20]。還有一些方法可以在不進行體積測量的情況下顯示水腫的存在,如組織介電常數(shù)、三維掃描和生物阻抗譜[9,12]。術(shù)后病人下肢腫脹還可能與下肢靜脈血栓、低蛋白血癥等有關(guān),影像學檢查有利于區(qū)分淋巴水腫和非淋巴水腫,可用的影像學檢查有超聲檢查、同位素淋巴顯像、淋巴管造影、紅外線熒光成像等[11-12]。

3.4 病人教育

良好的自我管理是預防和控制淋巴水腫的重要環(huán)節(jié)[21]。應指導病人保持皮膚完整性,避免泡溫泉、洗桑拿、盆浴,避免暴露于過高或過低的溫度中。做好皮膚、指甲護理,每日用中性潔膚皂清潔皮膚,常規(guī)涂抹無香料的潤膚霜或含水量少的保濕軟膏(避免在穿戴壓縮服前涂抹),外出時擦防曬霜、防蚊液等,避免蚊蟲叮咬、避免使用有香味的產(chǎn)品。及時修剪指甲,但不宜過短,進行可能引起皮膚損傷的活動時佩戴手套。避免對患肢實施可能造成感染的醫(yī)療操作,如靜脈穿刺。皮膚出現(xiàn)小傷口后,如紙張割傷或擦傷、刺傷、昆蟲叮咬或?qū)櫸镒斐傻膫?鼓勵病人使用潤膚劑和局部用抗生素溶液。腿部腫脹時,外出穿舒適與有支撐力的鞋。避免肢體受壓,如穿著緊身衣褲、蹺二郎腿。預防感染,積極處理皮膚問題,如毛囊炎等[20]。堅持運動,有研究認為宮頸癌病人在術(shù)后積極開展下肢肢體的局部運動有益于預防下肢淋巴水腫[22],但運動形式和時間目前卻尚未統(tǒng)一[23],運動應保持規(guī)律、循序漸進,爭取每周活動150 min以上,日常的生活活動(如步行、上樓梯等)可以作為基本的鍛煉,再考慮有氧、柔韌、抗阻力等運動。在進行抗阻力運動或患肢運動前,需經(jīng)淋巴水腫專業(yè)人士評估,評估因素包括3個月內(nèi)有無進行淋巴水腫治療、近期有無明顯的肢體感染、四肢周長變化、日常生活活動能力[8]。

3.5 保守治療

淋巴水腫的治療方式以保守治療為主。CDT是綜合了皮膚護理、功能鍛煉、手法淋巴引流和壓力治療為一體的治療方式,被認為是治療淋巴水腫的最佳實踐,分為治療階段和維持階段[20]。手法淋巴引流是一種淺表的按摩,可以教會病人或家屬自行開展。手法淋巴引流理想的壓力應控制在30～45 mmHg,以促使淋巴管頻繁收縮,將淋巴液從充血區(qū)域吸出,流向附近功能正常的淋巴池[8,24]。壓力治療適用于輕度淋巴水腫或CDT后維持階段,需要專業(yè)人士評估病人的血管情況及耐受壓力后,選擇合適的加壓裝置并給予穿戴指導[20]。加壓裝置包括繃帶、彈力襪、非壓力性緊身彈力褲、間歇充氣氣壓泵[8-9],其中間歇充氣氣壓泵(intermittent pneumatic compression,IPC)是通過充氣和放氣向患肢施加壓力模擬手動淋巴引流的。由于存在復發(fā)的風險,在IPC治療后病人仍需穿著加壓服維持效果,同時IPC不適用于近端或局部腫瘤、心功能衰竭者[24]。

3.6 手術(shù)治療

手術(shù)干預對具有適應證的下肢淋巴水腫病人是低風險且有效的。手術(shù)能改善病人的肢體體積、身體機能、日?；顒幽芰σ约吧钯|(zhì)量,降低感染率。手術(shù)治療后,建議繼續(xù)保守治療,以獲得最佳結(jié)果[7]。

3.7 隨訪

確診的淋巴水腫被認為是不可痊愈的,需要終身護理[12,21],持續(xù)隨訪和強化病人的護理理念十分重要[18]。淋巴水腫可能導致病人出現(xiàn)心理問題和生活質(zhì)量下降[6],而病人的生活質(zhì)量、心理狀態(tài)及得到的社會支持等又會反向影響其接受和維持淋巴水腫治療、護理及自我管理的依從性[12]。隨訪時,除了常規(guī)對病人進行功能狀態(tài)評估外,還應篩查宮頸癌術(shù)后淋巴水腫病人是否存在焦慮、抑郁,同時可通過量表評估病人的生活質(zhì)量、自我效能感等,監(jiān)督和指導病人做好自我護理,提醒家屬給予病人多方面的支持,這不僅有助于判斷病人淋巴水腫的治療效果,還能早期識別和處理病人的消極狀態(tài)[12,25]。目前,電話隨訪、輕癥病人自主隨訪等便捷的隨訪模式變得越來越普遍[26],隨訪多模式化增加了為淋巴水腫病人提供頻繁的監(jiān)督和指導的可操作性,但目前在隨訪頻率和隨訪時長上還沒有統(tǒng)一的意見[9]。

4 小結(jié)

本研究采用循證方法學總結(jié)了宮頸癌根治術(shù)后病人下肢淋巴水腫的預防與管理的最佳證據(jù)。由于缺少宮頸癌根治術(shù)后病人下肢淋巴水腫的原始研究,本研究所提取的最佳證據(jù)大部分來源于專家共識,缺乏高質(zhì)量證據(jù)。臨床醫(yī)務人員可結(jié)合實際的臨床情景,從定義與分期、預防與監(jiān)測、評估、病人教育、保守治療、手術(shù)治療、隨訪等方面探索宮頸癌根治術(shù)后病人下肢淋巴水腫的管理方案。