劉笑清,黃 嫻,姚藹媚,馮意環(huán)

(廣州醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院 廣東 廣州 511300)

血液透析為終末期腎臟病患者重要的腎臟替代治療方式,將患者體內(nèi)血液引出體外進行彌散、對流、吸附等系列凈化處理后再將處理后的血液輸送至患者體內(nèi),從而代替腎臟完成濾過代謝廢物、排泄多余水分的功能。既往研究顯示,終末期腎臟病患者通過每周規(guī)律血液透析可將其生命延續(xù)>20年[1]。但在接受血液透析期間,患者需嚴格控制飲食并維持健康生活方式,對生活方式的調(diào)整及維持血液透析期間有效的自我管理為影響患者治療效果及預后的關(guān)鍵因素[2]。SMG健康管理模式將自我-團隊-互助三種管理方式進行聯(lián)合,幫助患者進行健康管理,既往研究顯示其應用于慢性病管理中效果良好[3]。本研究主要探討SMG健康管理模式下的院外干預模式對維持性血液透析患者的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年6月1日～2022年6月30日收治的128例血液透析患者為研究對象。納入標準:①終末期腎臟病需要接受血液透析治療者;②成年患者;③患者及家屬均了解研究內(nèi)容后自愿參與。排除標準:①頑固性高血壓等疾病需接受血液透析者;②既往有腎臟移植史者;③合并心理或精神疾病者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為常規(guī)組和SMG組各64例。常規(guī)組男42例、女22例,年齡30～79(56.12±15.18)歲;入組時維持血液透析時間為5～39(21.87±7.05)個月;終末期腎病原發(fā)病因:慢性腎炎33例,高血壓性腎病12例,糖尿病性腎病19例。SMG組男46例、女18例,年齡32～80(57.03±16.22)歲;入組時維持血液透析時間為3～42(22.15±7.36)個月;終末期腎病原發(fā)病因:慢性腎炎36例,高血壓性腎病10例,糖尿病性腎病18例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法 常規(guī)組采用血液透析常規(guī)護理。提醒患者注意飲食,適當運動,為患者講解血液透析注意事項,并預約下次透析時間。SMG組采用SMG健康管理模式下的院外干預,具體措施如下。①成立SMG管理小組:小組成員包括副主任護士1名,負責護理人員分配、進行SMG管理技能培訓;腎臟內(nèi)科主治醫(yī)師1名,負責對患者病情提供專業(yè)醫(yī)學指導;腎臟內(nèi)科護士若干名,負責患者資料的收集及SMG健康管理的實施。②建立SMG健康管理檔案:由護士聯(lián)系其管床患者進行面對面信息采集,信息采集內(nèi)容包括患者基礎病情、維持血液透析時間、腎病病程、飲食狀況、運動狀況、基礎生理狀況(包括腎功能、與血液透析相關(guān)的指標如日均尿量等)。③自我管理:對患者進行授權(quán)教育,教育的具體形式可通過半結(jié)構(gòu)訪談了解患者目前健康知識水平的不足,詢問患者在自我管理方面存在的問題,訪談過程中注重情緒引導,傾聽患者的傾訴,引導其宣泄感情。囑患者自行設定飲食、運動等自我管理目標,如自行依據(jù)自身飲食喜好,制訂高熱量、富含優(yōu)質(zhì)蛋白、低磷、低鉀、低鹽飲食的食譜,每日按照食譜進行,進行飲食管控,如周一:早上低脂牛奶、雞蛋、蘋果;中午:菠菜、蝦肉、枸杞冬瓜;晚上:魚肉、素菜沙拉;零食:堅果仁100 g。制訂運動計劃,如每日慢跑30 min、舉啞鈴15次1組,共完成3組。教授患者如何評估自身營養(yǎng)狀態(tài),如測量腹圍、體重,用手指捏起手背皮膚檢測皮膚彈性和皮下脂肪厚度,觀察每日排尿量,并做好記錄,囑患者掌握尿量正常值,發(fā)現(xiàn)尿量明顯減少時及時來院就診,評估內(nèi)瘺是否有顫音和血管雜音。定期評估患者自我管理效果,對管理效果不滿意、目標未完成者應詢問原因,若因主觀原因,如懶惰、貪食等導致,應再次和患者強調(diào)進行飲食及運動管理對血液透析患者的必要性,并聯(lián)系家屬進行共同監(jiān)督;若因為客觀原因?qū)е?如患者運動后出現(xiàn)身體不適,應再次評估患者基礎狀況,調(diào)整目標計劃及自我管理內(nèi)容。④互助管理:成立血液透析患者SMG互助管理小組,將相同管床護士的患者納入1個小組,并建立微信群,將目前病情穩(wěn)定,既往具有自我管理意識的患者設置為小組長,組內(nèi)成員互幫互助,血液透析健康知識掌握程度高的患者可與健康知識水平降低的患者配對,互幫互助,互相鼓勵,小組成員可在群內(nèi)分享自我管理經(jīng)驗,分享飲食、運動管理成果及心得,還可分享自我管理中的趣事。⑤團隊管理:開展血液透析患者健康知識競賽,可互助管理小組為單位參賽,并設定一、二、三等獎;定時開展血液透析健康知識講座等團體活動,由腎臟內(nèi)科護士組織,可挑選病情穩(wěn)定、性格開朗的患者參與其中。兩組均持續(xù)干預3個月。

1.3 評價指標 ①自我管理能力:采用血液透析自我管理能力量表[4]進行評估,該量表包括飲食(5個條目)、運動(5個條目)、液體及離子攝入限制(9個條目)、狀態(tài)及情緒管理(6個條目)4個維度,每個條目均評為1～4分,得分越高表示患者的自我管理能力越好。②健康行為:采用健康促進生活方式量表Ⅱ(HPLP-Ⅱ)[5]進行評估,該量表包括自我健康管理責任感(9個條目)、營養(yǎng)管理(9個條目)、運動訓練(8個條目)、壓力管理(9個條目)4個維度,每個條目均為1～4分,得分與患者的健康行為呈正相關(guān)。③社會支持情況:采用社會支持評定量表(SSRS)[6]進行評估,該量表包括客觀支持(3個條目)、主觀支持(4個條目)、支持利用情況(3個條目)3個維度,每個條目均評為1～4分,得分與患者的社會支持情況呈正相關(guān)。④生活質(zhì)量:采用透析患者生活質(zhì)量量表(KDQ)[7]進行評估,該量表從軀體癥狀(6個條目)、疲乏(6個條目)、抑郁(5個條目)、人際關(guān)系(6個條目)、挫折(3個條目),得分越高表示生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預前后自我管理能力比較 見表1。

表1 兩組干預前后自我管理能力比較(分,

2.2 兩組干預前后HPLP-Ⅱ評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后HPLP-Ⅱ評分比較(分,

2.3 兩組干預前后SSRS評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后SSRS評分比較(分,

2.4 兩組干預前后KDQ評分比較 見表4。

表4 兩組干預前后KDQ評分比較(分,

3 討論

慢性腎臟病可發(fā)展為終末期腎臟病,該階段腎臟疾病患者腎功能基本丟失,需接受腎臟移植或腎臟替代治療,但由于腎源不足、手術(shù)費用高、腹膜透析操作繁瑣,血液透析成為現(xiàn)今終末期腎臟病最常用的替代治療手段。維持性血液透析患者院內(nèi)不僅需按時透析、遵醫(yī)囑服藥,院外還需嚴格進行飲食控制、體重管理等自我管理,保護殘存腎功能,改善透析效果[8]。透析患者需控制液體輸入量,保障透析效果,還需限制鹽、磷等攝入量,減輕腎臟負擔,同時透析過程中可流失大量蛋白質(zhì),故透析患者還需攝入足量優(yōu)質(zhì)蛋白,改善患者營養(yǎng)狀況,故透析患者的管理結(jié)構(gòu)較為復雜,對患者自我管理能力要求較高。但患者普遍認為護理應以醫(yī)護人員為主導,為醫(yī)護人員的責任與義務,且部分患者缺乏對疾病和自我的認知,存在健康認知誤區(qū)及自我管理意識差。

本研究結(jié)果顯示,干預后,SMG組自我管理能力、HPLP-Ⅱ評分均高于常規(guī)組(P<0.05,P<0.01),表明SMG健康管理模式下的院外干預可提高維持血液透析患者的自我管理能力,促使患者采用健康的方式生活,與既往研究結(jié)果類似[9]。分析其原因為:①SMG健康管理模式中的自我管理階段可通過授權(quán)教育授予患者進行自我管理的能力,為患者進行自我管理提供理論基礎,且通過半結(jié)構(gòu)訪談幫助患者認知到進行自我管理過程中遇到的苦難與自身的不足并設立目標,進行院外自我管理,并在指定管理目標和護理計劃的過程中以患者為主導,提高患者的參與感,增加其自我管理責任感。②SMG健康管理模式下的院外干預通過引導血液透析患者進行互助管理和團隊管理,激勵患者進行自我管理的熱情,提高患者自護信心,使其進行院外健康管理。

血液透析可并發(fā)慢性和急性兩類并發(fā)癥,如血壓不穩(wěn)、腎性骨病、不平衡綜合征等,長期血液透析造成的身體負擔和并發(fā)癥的發(fā)作可影響患者的生命質(zhì)量。且長時間血液透析導致的家庭經(jīng)濟負擔,對透析效果和疾病發(fā)展的擔憂還可影響患者的日常人際交往,增加其心理壓力[10]。本研究結(jié)果顯示,干預后,SMG組SSRS、KDQ評分均高于常規(guī)組(P<0.01),表明SMG健康管理模式下的院外干預可改善維持血液透析患者的社會支持情況和生命質(zhì)量。分析其原因為:①SMG健康管理模式下的院外干預采取自我—團隊—互助三階段的管理可幫助維持血液透析患者進行院外健康管理,維持血液透析效果,減輕身體負擔。②SMG健康管理模式下的院外干預中的團隊和互助管理模式可通過促使維持血液透析人群相互幫助,相互激勵,改善患者社會支持情況。

綜上所述,SMG健康管理模式下的院外干預可提高血液透析患者的自我管理能力、健康行為、生活質(zhì)量及社會支持情況。