方堃，覃慶鋒，邱芳，鄧丹妮，丁婭妮，滿琳

貴州省人民醫(yī)院婦科，貴州貴陽(yáng) 550002

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（gestational trophoblastic neoplasia，GTN）是一類妊娠相關(guān)的惡性腫瘤，具有很強(qiáng)的局部侵襲和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移能力，亞洲女性的GTN 發(fā)病率高于北美及歐洲女性[1-2]。滋養(yǎng)細(xì)胞能識(shí)別、黏附并降解細(xì)胞外基質(zhì)，侵入血管內(nèi)皮，所以GTN 的主要轉(zhuǎn)移途徑是血行轉(zhuǎn)移，主要癥狀為相應(yīng)病灶出血。全身化療是目前的基礎(chǔ)治療方法，大多數(shù)病灶可通過(guò)化療治愈，但在某些病灶耐藥或急性出血的情況下，適時(shí)的手術(shù)介入也是十分必要的[3]。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年6月至2020年6月于貴州省人民醫(yī)院就診的11 例GTN 患者的資料，所有患者均接受手術(shù)治療，術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)為GTN 并明確分期及評(píng)分，手術(shù)方式包括全子宮切除術(shù)、子宮病灶切除術(shù)、肺部病灶切除術(shù)、開(kāi)顱病灶清除術(shù)、陰道壁病灶清除術(shù)等。

1.2 預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（ National Comprehensive Cancer Network，NCCN）中GTN 治療后人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，β-HCG）隨訪方案進(jìn)行監(jiān)測(cè)，根據(jù)治療后反應(yīng)將患者分為4 類：①完全緩解：術(shù)后6 周內(nèi)β-HCG 水平降至正常水平；②相對(duì)緩解：術(shù)后6 周內(nèi)β-HCG 水平未降至正常水平，但下降幅度>50%；③持續(xù)疾?。害?HCG 水平下降幅度≤50%或升高≤10%；④疾病進(jìn)展：β-HCG 水平較術(shù)前升高>10%。完全緩解和相對(duì)緩解為治療成功；持續(xù)疾病和疾病進(jìn)展為治療失敗。12 個(gè)月內(nèi)β-HCG 降至正常，且隨訪3 次β-HCG 均正常則為治愈。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

11 例患者平均年齡34.64 歲。12 個(gè)月后，患者的治愈率為100%。6 例（54.55%）患者完全緩解，5 例（45.45%）患者相對(duì)緩解，患者的臨床特征見(jiàn)表1 和表2。

表1 患者的臨床特征

表2 患者的臨床特征分析[n（%）]

本研究中4 例患者因子宮病灶接受手術(shù)，其中2例接受子宮切除術(shù)的患者均完全緩解，1 例因化療耐藥在術(shù)后達(dá)到完全緩解，1 例因子宮病灶破裂出血行急診手術(shù)治療，術(shù)后相對(duì)緩解，繼續(xù)化療12 周后β-HCG 轉(zhuǎn)陰。3 例肺部轉(zhuǎn)移病灶耐藥患者接受肺部病灶切除手術(shù)，均為肺段切除術(shù)（1 例開(kāi)胸，2 例經(jīng)胸腔鏡手術(shù)）；患者在初診化療開(kāi)始前便存在子宮及肺部病灶，3 例患者初始化療后子宮病灶逐漸消失，肺部病灶持續(xù)且孤立，手術(shù)后2 例患者未行化療治療達(dá)到完全緩解，1 例患者肺部病灶切除后繼續(xù)化療達(dá)到相對(duì)緩解，10 周后β-HCG 水平降至正常。2 例患者有腦轉(zhuǎn)移，為高危型GTN，初診影像學(xué)檢查顯示腦轉(zhuǎn)移跡象?；颊呓邮苈?lián)合化療，但化療初期出現(xiàn)腦出血、顱內(nèi)壓升高的跡象，急診接受開(kāi)顱病灶清除術(shù)。手術(shù)后繼續(xù)行EMA-CO（依托泊苷、甲氨蝶呤、放線菌素D、環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿）聯(lián)合化療方案獲得相對(duì)緩解，1年內(nèi)達(dá)到治愈。2 例患者存在子宮外生殖系統(tǒng)器官GTN 轉(zhuǎn)移病灶，其中1 例為陰道前壁轉(zhuǎn)移，1 例為宮頸轉(zhuǎn)移，均因出血行急診手術(shù)，行相應(yīng)病灶清除術(shù)，術(shù)后1 例達(dá)到完全緩解，1年內(nèi)均治愈。

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)結(jié)局與術(shù)前β-HCG、圍手術(shù)期化療周期的相關(guān)性顯著（P<0.05），與腫瘤病理類型、國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)合會(huì)（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）評(píng)分、世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）系統(tǒng)的轉(zhuǎn)移部位、手術(shù)類型的相關(guān)性不顯著（P>0.05）。

3 討論

化療是GTN 目前最基礎(chǔ)的治療方法，總體緩解率可達(dá)90%以上，但手術(shù)對(duì)控制腫瘤出血、消除顱內(nèi)壓升高、治療子宮等部位轉(zhuǎn)移灶的耐藥或復(fù)發(fā)仍很重要。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前β-HCG 水平及圍手術(shù)期化療周期是手術(shù)有效率的影響因素，這與Feng 等[4]研究結(jié)果相同。GTN 子宮病灶手術(shù)治療的適應(yīng)證是子宮病灶耐藥和子宮病灶出血，手術(shù)方式包括子宮病灶切除術(shù)和全子宮切除術(shù)。全子宮切除術(shù)針對(duì)40 歲以上無(wú)保留生育能力要求的患者；局部的子宮病灶切除術(shù)適用于有再次妊娠要求的患者。Pongsaranantakul等[5]研究認(rèn)為，GTN 子宮切除術(shù)有時(shí)非常困難，盆腔血管怒張和腫瘤大量壞死增加出血、損傷臨近器官和術(shù)后發(fā)熱的風(fēng)險(xiǎn)；Pires 等[6]建議子宮切除術(shù)只能在婦科腫瘤中心由操作熟練的外科醫(yī)生進(jìn)行；蔣詩(shī)陽(yáng)等[7]在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)GTN 保留生育功能的患者治療后妊娠率、妊娠質(zhì)量及分娩情況均比較滿意；GTN 患者行子宮病灶切除術(shù)后80%可妊娠，但也有少部分患者因長(zhǎng)期化療及手術(shù)造成生育力損害，無(wú)法完成生育[8]。本研究中所有患者達(dá)到治愈，手術(shù)價(jià)值較大，但隨訪期間無(wú)再次妊娠者。

GTN 在子宮外生殖道轉(zhuǎn)移的常見(jiàn)部位依次為陰道、宮頸、宮旁組織等，陰道轉(zhuǎn)移概率約11%。陰道的靜脈叢豐富且缺乏靜脈瓣膜，子宮外生殖道病灶的主要并發(fā)癥為病灶出血，急性大量的出血甚至可引起失血性貧血、休克等嚴(yán)重后果，所以及時(shí)有效的手術(shù)干預(yù)十分重要[9]；曹楊等[10]對(duì)25 例耐藥性GTN 患者行肺部手術(shù)治療后治愈率為79%，且指出術(shù)前盡量降低β-HCG 水平，此結(jié)論與本研究中β-HCG 作為術(shù)后療效影響因素的觀點(diǎn)一致。GTN 腦轉(zhuǎn)移均傾向于血管豐富區(qū)域，所以病灶中央壞死和出血的風(fēng)險(xiǎn)極大。腦轉(zhuǎn)移患者病死率約29.7%，明顯高于總體GTN 病死率[11]。雖然聯(lián)合化療和全腦放療是腦轉(zhuǎn)移的首選治療方法，但當(dāng)患者有腦出血、顱內(nèi)壓升高跡象時(shí)仍急需手術(shù)。李源等[12]研究中16 例患者因顱內(nèi)出血引起明顯顱內(nèi)高壓行急診手術(shù)，病死率降低至10.0%。本研究中2 例腦轉(zhuǎn)移患者均為腦出血原因行腦轉(zhuǎn)移病灶切除術(shù)，術(shù)后均達(dá)到部分緩解，治愈率100%。因此對(duì)伴有腦轉(zhuǎn)移病灶的患者需多加關(guān)注腦部病灶變化情況。

根據(jù)本研究結(jié)果，術(shù)前β-HCG 較低的患者手術(shù)療效優(yōu)于術(shù)前β-HCG 較高的患者，圍手術(shù)期化療模式也影響手術(shù)有效性，且決定手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，非急診狀態(tài)下術(shù)前盡量降低患者的β-HCG 水平可獲得更佳的手術(shù)效果。若患者出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象，滿足耐藥病灶診斷，特別是聯(lián)合化療耐藥且有孤立病灶者，建議盡早進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，避免無(wú)效化療增加毒副作用。

本研究的不足之處在于樣本量較小，后續(xù)應(yīng)聯(lián)合多個(gè)醫(yī)療中心，尋找更優(yōu)質(zhì)、更個(gè)體化的綜合治療方案，同時(shí)尋找如免疫治療等新的治療靶點(diǎn)，提高治療效果，減少長(zhǎng)期化療的副作用。

綜上，耐藥病灶和保守治療無(wú)效的出血病灶可考慮手術(shù)干預(yù)治療，術(shù)后治療效果滿意，甚至可避免術(shù)后化療；若術(shù)前β-HCG 水平較高，術(shù)后輔助化療可明顯提升治療效果。及時(shí)、準(zhǔn)確、有效的手術(shù)治療對(duì)GTN 患者的綜合治療具有重要意義。