賴冬冬 陳卓偉

廣州市番禺區(qū)婦幼保健院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東廣州 511400

小兒肌性斜頸是最常見的小兒先天性骨骼肌肉疾病之一，發(fā)病率為0.3%～1.9%[1]。臨床最常見的分型是腫塊型和非腫塊型，絕大多數(shù)小兒肌性斜頸患兒為腫塊型[2]。腫塊型小兒肌性斜頸常于頸部胸鎖乳突肌中下1/3處有隆起腫塊，底部不固定可以移動(dòng)[3]。中醫(yī)認(rèn)為其癥狀與“筋傷”密不可分，國內(nèi)研究認(rèn)為小兒肌性斜頸的病機(jī)為頸筋痹阻、瘀血積滯、筋脈縮結(jié)[4]。國外小兒肌性斜頸常以手法牽拉治療為主[5]，治療者通過對(duì)患側(cè)頭頸部進(jìn)行反復(fù)牽拉來對(duì)癥治療，也有相關(guān)研究使用手法聯(lián)合超聲波、微波等進(jìn)行治療[6-7]。中醫(yī)治療小兒肌性斜頸的主要及首選方案是推拿手法治療[8]，或配合中藥外治、針灸治療等[9-10]。單獨(dú)使用中醫(yī)或西醫(yī)的治療方式對(duì)于小兒肌性斜頸都能起到一定的臨床療效，而中西醫(yī)結(jié)合治療此疾病的研究較少，因此本研究將探究超聲波療法結(jié)合腫塊點(diǎn)刺治療腫塊型小兒肌性斜頸的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過查閱相關(guān)核心文獻(xiàn)，估計(jì)胸鎖乳突肌厚度差為6.4 mm，α=0.05，β=0.1，根據(jù)N=2（Zα+Zβ）2σ2/d2，計(jì)算得到樣本量為28例/組，考慮樣本量脫落率為10%，計(jì)算出每組樣本量≥30例，所以本研究每組樣本量為31例。選取2020年6月至2022年6月廣州市番禺區(qū)婦幼保健院（本院）康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診收治的62例腫塊型小兒肌性斜頸患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組（n=31）和對(duì)照組（n=31），患兒年齡0.5～24個(gè)月。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性，見表1?；颊呒覍僦橥獠⒑炇鹬橥鈺冶狙芯拷?jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批號(hào)：2023030102）。

表1 兩組患者基本情況比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2018年美國兒科物理治療學(xué)會(huì)對(duì)先天性肌性斜頸的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②頸部超聲檢查示患側(cè)胸鎖乳突肌增粗、增厚，可探及肌性腫塊，胸鎖乳突肌厚度超聲檢查≥5 mm；③年齡0.5～24個(gè)月的患兒，證型分類屬腫塊型的小兒肌性斜頸患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：①外傷或其他原因所致姿勢(shì)性斜頸以及頭頸部活動(dòng)受限患者；②嚴(yán)重心肺及其他器官疾病患者；③接受過其他相關(guān)治療的患者；④施術(shù)部位因其他疾病而影響治療正常進(jìn)行的患者。脫落和終止標(biāo)準(zhǔn)：①治療過程中，患者或家屬中途放棄治療者；②不符合入選標(biāo)準(zhǔn)而被誤納入，或符合排除標(biāo)準(zhǔn)者；③不配合試驗(yàn)或檢查，依從性差的受試者；④發(fā)現(xiàn)受試者出現(xiàn)不良反應(yīng)及其他安全性問題。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采用HB810B型超聲波治療儀（蘇州好博醫(yī)療器械有限公司），功率1.00～2.00 MHz，選擇接觸面積3.0 cm2的探頭，在探頭以及治療部位均勻涂上耦合劑，強(qiáng)度開至0.85～1.0 J/cm2，垂直置于患側(cè)胸鎖乳突肌腫塊，在腫塊上緩慢垂直或回旋滑動(dòng)，滑動(dòng)速度1.5～2.5 cm/s。每日一次，每次治療15 min，每周治療5次，連續(xù)治療3周。超聲波治療后采用局部點(diǎn)刺治療，在腫塊上做上簡(jiǎn)單的標(biāo)記，施針前囑家長(zhǎng)懷抱患兒，并固定患兒頭頸部限制患者頭部活動(dòng)。腫塊及周圍局部進(jìn)行碘伏消毒后，采用銀針（0.3×25 mm，華佗牌）在腫塊及周圍進(jìn)行快速點(diǎn)刺，刺入深度為0.5～1.0 mm，每次8～10下。

1.2.2 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)推拿手法治療，治療介質(zhì)選用嬰兒潤(rùn)膚油，患兒取仰臥位，治療者對(duì)患側(cè)胸鎖乳突肌腫塊按揉，頻率100次/min，按揉時(shí)間15 min。按揉后囑家長(zhǎng)固定患者雙肩部，治療者一手固定患側(cè)肩部，一手向健側(cè)按壓患者頭部，對(duì)患側(cè)胸鎖乳突肌進(jìn)行牽拉10～20次，然后雙手扶住患者頭部向患側(cè)旋轉(zhuǎn)10～20次。手法要求力度輕柔，幅度由小到大。1次/d，每次治療15 min，每周治療5次，連續(xù)治療3周。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 觀察指標(biāo) ①胸鎖乳突肌厚度差：正常人雙側(cè)胸鎖乳突肌呈對(duì)稱性生長(zhǎng)，而超聲檢查可獲得與肌肉骨骼相關(guān)的各種參數(shù)，可以通過對(duì)比兩側(cè)相應(yīng)肌肉的厚度差異、形態(tài)、結(jié)構(gòu)改變進(jìn)行客觀評(píng)估[11]。②頸部活動(dòng)度：小兒肌性斜頸的患兒由于頸部腫塊以及相關(guān)軟組織的牽拉導(dǎo)致活動(dòng)受限，其中頸部被動(dòng)旋轉(zhuǎn)度受限以及頭向健側(cè)側(cè)屈活動(dòng)度受限更為明顯[12]。

1.3.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：正面觀雙側(cè)頭面對(duì)稱性發(fā)展，頭頸部主被動(dòng)活動(dòng)范圍均無受限，B超示兩側(cè)胸鎖乳突肌厚度之差≤1 mm。有效：正面觀雙側(cè)頭面對(duì)稱，無歪斜，B超示兩側(cè)胸鎖乳突肌厚度之差≤3 mm。無效：正面觀有頭向患側(cè)歪斜甚至頭扁畸形，B超示兩側(cè)胸鎖乳突肌厚度之差＞3 mm?？傆行?（治愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，通過正態(tài)性檢驗(yàn)得出數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組兩側(cè)胸鎖乳突肌厚度差比較

治療前兩組兩側(cè)胸鎖乳突肌厚度之差比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。治療后兩組胸鎖乳突肌厚度之差小于治療前，且觀察組兩側(cè)胸鎖乳突肌厚度之差明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組兩側(cè)胸鎖乳突肌厚度之差比較（mm，）

表2 兩組兩側(cè)胸鎖乳突肌厚度之差比較（mm，）

組別n治療前治療后t值P值對(duì)照組316.31±0.622.12±0.2758. 2110.004觀察組316.39±0.711.27±0.32 152. 2610.000 t值0.31196.493 P值0.5810.011

2.2 兩組頸部活動(dòng)度比較

治療前兩組患側(cè)頸部活動(dòng)度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。治療后兩組患者頸部活動(dòng)度大于治療前，且觀察組患側(cè)頸部活動(dòng)度明顯大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組頸部活動(dòng)度比較（°，）

表3 兩組頸部活動(dòng)度比較（°，）

組別n被動(dòng)旋轉(zhuǎn)度健側(cè)側(cè)屈活動(dòng)度治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值對(duì)照組3151.02±10.3375.11±7.12 77.2130.01331.55±6.6641.25±8.95 16.2490.025觀察組3150.56±10.4790.51±9.61 129.2270.00031.27±6.5255.21±9.23 38.1160.001 t值0.25512.4930.7128.223 P值0.5620.0020.6560.008

2.3 兩組臨床療效比較

經(jīng)15次治療后，觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較[n（%）]

3 討論

本研究結(jié)果顯示，觀察組兩側(cè)胸鎖乳突肌厚度之差明顯小于對(duì)照組，觀察組頸部的被動(dòng)活動(dòng)度得到更為明顯的改善，且觀察組總有效率高于對(duì)照組，說明超聲波治療聯(lián)合腫塊點(diǎn)刺治療腫塊型小兒肌性斜頸患者較常規(guī)的小兒斜頸治療有較好的臨床療效。

目前小兒肌性斜頸病因仍然不明確，但是眾多國內(nèi)外研究[13-15]對(duì)引起小兒肌性斜頸病因提出了各種理論假說，同時(shí)有研究[16]發(fā)現(xiàn)小兒肌性斜頸的基本病理改變主要是間質(zhì)過度生長(zhǎng)和纖維化，這些研究為后期的臨床治療提供了非常有利的指導(dǎo)意義。國內(nèi)根據(jù)胸鎖乳突肌有無腫塊進(jìn)行臨床分型是最常見的分型方式[17]，其中腫塊型小兒斜頸在臨床上最為常見。對(duì)于小兒肌性斜頸的治療方式多種多樣，西醫(yī)的保守治療以物理治療為主，有學(xué)者[18]總結(jié)出物理治療的常用方法：①頭頸部的主被動(dòng)反復(fù)進(jìn)行旋轉(zhuǎn)牽伸及向健側(cè)牽伸；②對(duì)患者照顧者的健康宣教；③對(duì)患者的頭頸部進(jìn)行姿勢(shì)糾正。中醫(yī)手法治療一直是治療小兒肌性斜頸的最主要方式，推拿手法在小兒斜頸上的應(yīng)用較為普遍，并通過不斷地改良與優(yōu)化使其更具特色和優(yōu)勢(shì)。研究表明[19]推拿手法的治療可除邪固本、通經(jīng)散瘀，從而達(dá)到舒筋活血、軟堅(jiān)散結(jié)的目的，臨床中常常對(duì)腫塊型斜頸患兒采用傳統(tǒng)推拿治療的方法，而單純的推拿手法治療作用很難達(dá)到肌肉深層組織，只能緩解比較表淺組織的攣縮，對(duì)于深部組織攣縮的緩解能力有限，所需治療周期長(zhǎng)，甚至有時(shí)會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)。

本研究以點(diǎn)刺頸部包塊和腫塊附近腧穴為主，針對(duì)小兒的特點(diǎn)針刺方法以快速點(diǎn)刺為主，不留針，起到舒筋通絡(luò)、軟堅(jiān)消腫的作用[9]。對(duì)頸部腫塊的快速點(diǎn)刺可促進(jìn)腫塊內(nèi)部血液循環(huán)，起到活血散結(jié)的作用，有利于促進(jìn)腫塊的縮小[20]。超聲波是通過機(jī)械效應(yīng)、溫?zé)嵝?yīng)、理化效應(yīng)發(fā)揮治療作用，能改善血液循環(huán)、促進(jìn)水腫吸收、加快瘢痕軟化、減慢神經(jīng)傳導(dǎo)，具有松解粘連、鎮(zhèn)痛及緩解痙攣等作用[21]。超聲波作用于頸部的腫塊上，達(dá)到改善局部血液循環(huán)緩解胸鎖乳突肌痙攣的效果，并且能有效地治療腫塊間質(zhì)的過度生長(zhǎng)和纖維化。腫塊在超聲波軟化和改善血液循環(huán)后進(jìn)行快速點(diǎn)刺治療，在腫塊得到軟化以及緩解痙攣后結(jié)合點(diǎn)刺達(dá)到舒經(jīng)通絡(luò)、活血消腫的目的。利用超聲波的物理效應(yīng)并且在超聲波治療后予以頸部腫塊的點(diǎn)刺治療增強(qiáng)以及維持治療效果，發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合的治療方式對(duì)于小兒肌性斜頸患者能夠明顯促進(jìn)腫塊的消除并且改善其頸部活動(dòng)范圍，療效顯著，值得臨床上進(jìn)行推廣應(yīng)用。本研究樣本量偏少，且缺乏長(zhǎng)期效果隨訪，后期研究仍需適當(dāng)增加樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間等全面評(píng)估該方法的優(yōu)越性。