趙亞土 田慧嫻 楊遠(yuǎn)敏

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬賀州市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，廣西賀州 542899；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬賀州市中醫(yī)醫(yī)院骨一科，廣西賀州 542899

臨床麻醉工作中術(shù)中患者血流動力學(xué)波動很常見，其中較大的波動會對患者的健康造成不利的影響，容易導(dǎo)致一些并發(fā)癥。因此，對患者術(shù)中血流動力學(xué)的調(diào)控很有必要。對于維持術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，常見防治措施有使用心血管活性藥、進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向液體治療、優(yōu)化麻醉流程、改進(jìn)麻醉技術(shù)方法等。此外，根據(jù)中醫(yī)理論，在圍手術(shù)期使用中醫(yī)技術(shù)，亦可達(dá)到這種臨床效果。不少學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮穴位電刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）對維持術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定有一定的作用。現(xiàn)就這方面近年的研究做一綜述。

1 術(shù)中血流動力學(xué)的波動

麻醉誘導(dǎo)后的患者由于麻醉藥對容量血管的擴(kuò)張作用、對心臟的抑制以及椎管內(nèi)阻滯中交感神經(jīng)被阻滯、迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng)等，麻醉后常出現(xiàn)血壓明顯降低[1]和心動過緩，有時甚至?xí)霈F(xiàn)嚴(yán)重低血壓。術(shù)中由于手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、氣腹、高碳酸血癥、止血帶反應(yīng)以及術(shù)畢復(fù)蘇期麻醉深度變淺疼痛刺激或各種留置管道的不適等，常會出現(xiàn)血壓明顯升高[2]和心動過速。這些血壓、心率的大幅度波動對患者極其不利[3]，容易加重或誘發(fā)心律失常、心肌缺血、腦缺血、腦梗塞、腎功能損害等并發(fā)癥[4]，尤其是對老年、合并心腦血管疾病、糖尿病[5]等患者。

2 TEAS及其作用

中醫(yī)講究的是整體觀念，辨證論治。在許多疾病的防治方面都很有效，且不良反應(yīng)少見。因而運用中醫(yī)技術(shù)進(jìn)行術(shù)中血流動力學(xué)調(diào)控是麻醉管理值得考慮的方向。TEAS是以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論為指導(dǎo)，是經(jīng)皮神經(jīng)電刺激結(jié)合針灸穴位的一種新療法，在穴位表面通以接近人體生物電的微量電流來防治疾病的技術(shù)[6]。臨床研究[7]顯示，TEAS既保留了“電針樣”的刺激特點，又克服了針刺和電針的某些缺點，比如針刺時的疼痛、患者懼針、兒童不易接受等，具有患者耐受性好、易操作、無創(chuàng)等優(yōu)點。

隨著TEAS在臨床上應(yīng)用研究的日益廣泛[8]，其在圍手術(shù)期中的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抗應(yīng)激、調(diào)節(jié)循環(huán)、抗炎、調(diào)節(jié)免疫功能、調(diào)節(jié)胃腸道泌尿道、改善術(shù)后認(rèn)知功能等功效[9-10]逐漸被發(fā)現(xiàn)。有學(xué)者對動物進(jìn)行了有關(guān)的實驗研究，其結(jié)果顯示，TEAS可以調(diào)節(jié)大鼠的血壓[11-12]。而對患者的臨床研究也顯示，TEAS可以對術(shù)中的血流動力學(xué)起到雙向的調(diào)節(jié)作用，減輕血壓的上下波動，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，減少并發(fā)癥，避免藥物的不良反應(yīng)[13]。

3 不同手術(shù)術(shù)中對血流動力學(xué)的調(diào)節(jié)

3.1 在老年患者手術(shù)中的應(yīng)用

老年患者心臟儲備減少，常又合并高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等基礎(chǔ)疾病，為保護(hù)患者的脆弱臟器，術(shù)中麻醉管理尤為重要。有研究[14]顯示，在老年骨科手術(shù)患者中，在全身麻醉基礎(chǔ)上行TEAS，可以維持平均動脈壓穩(wěn)定和抑制反應(yīng)機(jī)體應(yīng)激水平的血漿皮質(zhì)醇升高。但也有研究[15]顯示，在老年冠心病患者行全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中應(yīng)用TEAS，反映血流動力學(xué)的常見指標(biāo)如心率、平均動脈壓、心排血指數(shù)（cardiac index，CI）、每搏輸出量（stroke volume，SV）、每搏量變異（stroke volume variation，SVV）、心排血量（cardiac output，CO）、體循環(huán)阻力（systemic vascular resistance，SVR）等與對照組均無明顯差異，TEAS組僅在松止血帶后血壓降幅較小。梁漢生等[16]也觀察了TEAS對老年人膝關(guān)節(jié)置換術(shù)止血帶相關(guān)血流動力學(xué)波動的干預(yù)效果，其研究結(jié)果顯示，松止血帶后TEAS組較對照組的平均動脈壓、CI下降幅度小、血壓恢復(fù)快且差異顯著。以上研究表明，TEAS對老年人術(shù)中松止血帶后導(dǎo)致的血流動力學(xué)波動具有調(diào)節(jié)作用，減小了松止血帶后的血壓下降幅度。

3.2 在小兒、孕婦手術(shù)中的應(yīng)用

小兒重要器官發(fā)育不全，其生理功能有異于成年人，TEAS在術(shù)中應(yīng)用效果有待探究。呂紅梅等[17]觀察TEAS對丙泊酚全身麻醉手術(shù)中患兒血流動力學(xué)、應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)的影響，發(fā)現(xiàn)TAES組在不同時段的反應(yīng)血流動力學(xué)、應(yīng)激和炎癥的指標(biāo)均低于對照組，且差異顯著。顯示TEAS在對小兒患者術(shù)中具有穩(wěn)定血流動力學(xué)、抗應(yīng)激、抗炎癥反應(yīng)的作用。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯是剖宮產(chǎn)常用的麻醉方式，但麻醉后低血壓的發(fā)生率較高。TEAS可以降低剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后低血壓、心動過緩的發(fā)生率，并減少其血流動力學(xué)波動[18]。

3.3 在糖尿病患者手術(shù)中的應(yīng)用

糖尿病患者常合并有心血管、自主神經(jīng)病變，血管的舒縮功能受損[19]，對心血管調(diào)節(jié)功能較差，術(shù)中血流動力學(xué)波動的幅度更大。TEAS對糖尿病患者術(shù)中的血流動力學(xué)是否有調(diào)節(jié)作用，值得進(jìn)一步去研究探討。張藝等[20]觀察滋膵蠲痹方聯(lián)合TEAS治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床療效，研究結(jié)果顯示，該治療方案可顯著改變糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床癥狀和外周血流動力學(xué)。遺憾的是，該研究只研究了TEAS對糖尿病患者血糖及外周血管的影響。TEAS對糖尿病患者術(shù)中血流動力學(xué)是否有調(diào)節(jié)作用需要去進(jìn)一步研究。

3.4 在顱腦手術(shù)和顱腦損傷患者中的應(yīng)用

顱腦手術(shù)患者，特別是合并顱內(nèi)高壓的患者，術(shù)前因顱內(nèi)高壓的Cushing反應(yīng)，血壓常很高；術(shù)中切開硬腦膜，顱內(nèi)壓驟降，加上術(shù)前大量利尿、血容量不足等，血壓常又會急劇下降。對于這種情況，如TEAS在維持血流動力學(xué)穩(wěn)定上有調(diào)節(jié)作用，將非常具有臨床意義。白文婭等[21]對TEAS行開顱術(shù)的老年患者全身麻醉拔管期應(yīng)激反應(yīng)的影響進(jìn)行觀察后發(fā)現(xiàn)，TEAS具有抑制拔管應(yīng)激反應(yīng)及穩(wěn)定拔管期血流動力學(xué)的作用。此研究的時間段是選擇在麻醉復(fù)蘇期，對于開顱手術(shù)血流動力學(xué)波動更大的麻醉誘導(dǎo)期和切開腦膜前、后這個時間段的研究或更具臨床意義。對于腦部損傷，腦部的血供氧供與其預(yù)后密切相關(guān)。李碩杰[22]研究了TEAS對中度腦損傷患者大腦中動脈血流動力學(xué)的影響后發(fā)現(xiàn)，TEAS可以使大腦中動脈血流速度變快，血管順應(yīng)性和彈性改善，血流量增加，表明TEAS在顱腦損傷患者中具有腦保護(hù)作用。

3.5 在其他手術(shù)中的應(yīng)用

甲狀腺手術(shù)術(shù)中由于甲狀腺受到剝離、擠壓等，促使較多甲狀腺激素進(jìn)入血液循環(huán)，血壓、心率大幅度波動也較為常見。江群等[23]研究TEAS對甲狀腺手術(shù)患者術(shù)中血流動力學(xué)的影響后發(fā)現(xiàn)，在兩組的麻醉深度無明顯差別的情況下，TAES組患者術(shù)中低血壓發(fā)生率和使用血管活性藥率減少。金文君等[24]觀察TEAS輔助全身麻醉下對乳腺癌根治術(shù)中鎮(zhèn)痛效果和血流動力學(xué)的影響，發(fā)現(xiàn)TEAS可減輕術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)。無痛胃腸鏡、無痛人工流產(chǎn)等常使用丙泊酚麻醉，麻醉中常出現(xiàn)低血壓。有研究顯示，TEAS可改善無痛檢查治療過程中由丙泊酚引起的低血壓反應(yīng)[25]。

4 作用機(jī)制

目前TEAS對血流動力學(xué)作用的機(jī)制尚不十分明確，可能的機(jī)制是通過神經(jīng)-內(nèi)分泌起作用。部分研究者認(rèn)為，穴位刺激通過迷走-交感神經(jīng)，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)，改善外周血管阻力，調(diào)節(jié)心率和心肌收縮力，從而調(diào)控血壓[26-28]，同時其尚有鎮(zhèn)痛、抗應(yīng)激作用，這可能是其對血壓有雙向調(diào)節(jié)作用的原因。孫靜等[29]研究發(fā)現(xiàn)，電針刺激內(nèi)關(guān)穴可以提高交感神經(jīng)緊張度，調(diào)整自主神經(jīng)的均衡性，不過其研究的樣本量較小。王明潔[30]認(rèn)為TEAS可以提高止血帶充氣期間迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)活性和止血帶放氣后交感神經(jīng)活性，促進(jìn)自主神經(jīng)平衡向交感神經(jīng)興奮占優(yōu)勢偏移，通過降低患者血清腫瘤壞死因子-α、白介素-6的濃度來提高血清超氧化物歧化酶的活性，減輕止血帶引起的肢體缺血性再灌注損傷。而另一種觀點則認(rèn)為，穴位電刺激通過軀體內(nèi)臟反射來調(diào)控血壓[31]和心率，維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定[32]。

5 研究尚存在的問題

5.1 穴位的組合

目前電刺激的具體穴位組合選擇還缺少統(tǒng)一、公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，各個研究學(xué)者在穴位的選擇上常有較大的差異。按照中醫(yī)辨證論治的理念，手術(shù)中由于麻醉和手術(shù)，患者會出現(xiàn)氣虛、血虛、氣滯血瘀。進(jìn)行血流動力學(xué)調(diào)控可選擇具有補(bǔ)益氣血、通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)理氣機(jī)功效的穴位。血壓調(diào)控常選擇百會、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交、神門、合谷等穴位；心律失常的調(diào)控可選擇少府、陽溪、內(nèi)關(guān)、膻中、極泉、神門、魚際等穴位[33]。

5.2 電刺激的參數(shù)

跟穴位的選擇一樣，目前穴位電刺激的參數(shù)也無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。多選擇頻率2/100 Hz，疏密波，電流強(qiáng)度2～10 mA，為患者感到舒適的最大刺激[34]。刺激時機(jī)多選擇在麻醉前、手術(shù)前，刺激時長為20～45 min，個別研究電刺激時間從術(shù)前一直持續(xù)到術(shù)畢[35]。

5.3 研究觀察的指標(biāo)

研究觀察的指標(biāo)也各有千秋。多選擇平均動脈壓、心率、CO、CI、SV、SVV等。維持術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定的目的是保持患者重要器官的血流灌注，以滿足其氧耗和新陳代謝需要[36-38]。在選擇研究的觀察指標(biāo)時，選取反映血流灌注和反映組織代謝這兩方面的指標(biāo)將更有臨床意義。反映血流灌注的指標(biāo)有平均動脈壓、心率、中心靜脈壓、脈搏指示持續(xù)心輸出量監(jiān)測、CI[39]、SV、SVV、CO、SVR[40]等；反映氧氣供需及代謝相關(guān)的指標(biāo)有混合靜脈氧飽和度、中心靜脈氧飽和度、乳酸、胃腸道黏膜二氧化碳分壓或pH值等。然而目前很少見到有關(guān)TEAS對術(shù)中氧供氧需和組織代謝影響的研究報道。

6 總結(jié)

綜上所述，目前多數(shù)研究顯示TEAS在維持術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定方面有一定的臨床效果且安全性較高，避免藥物的不良反應(yīng)，加快患者康復(fù)[41]。TEAS選穴以中醫(yī)的經(jīng)絡(luò)理論為依據(jù)，結(jié)合穴位和電刺激。既有電針刺激的療效，又省力、無創(chuàng)、易耐受。由于TEAS的優(yōu)勢，采用TEAS代替?zhèn)鹘y(tǒng)針灸及電針或?qū)⒊蔀橐环N趨勢[42]。但在其臨床適應(yīng)證、作用機(jī)制、穴位最優(yōu)化組合、最佳刺激參數(shù)、最佳治療方案等方面，迫切需要進(jìn)一步深入研究。