陳寅螢 指導(dǎo) 王 階

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

胸痹是指胸部悶痛，甚則胸痛徹背，短氣、喘息不得臥為主癥的一種疾病［1］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ê?jiǎn)稱冠心?。w屬于“胸痹”范疇。近年來我國(guó)冠心病的發(fā)病率及死亡率呈現(xiàn)持續(xù)上升趨勢(shì)，冠心病患者高達(dá)1 100多萬［2］。目前，冠心病的西醫(yī)治療措施主要包括藥物治療和冠脈血運(yùn)重建方法，其中以二級(jí)預(yù)防藥物治療為主，包括抗血小板、降脂穩(wěn)斑、改善心肌缺血、預(yù)防心肌梗死、改善預(yù)后治療等，但預(yù)后欠佳，不良反應(yīng)發(fā)生率也較高。藥物洗脫支架置入亦會(huì)造成冠狀動(dòng)脈夾層、無復(fù)流現(xiàn)象、支架內(nèi)再狹窄和支架血栓形成等手術(shù)并發(fā)癥的出現(xiàn)。中醫(yī)藥防治冠心病具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，治療方法多樣，臨床療效顯著，可有效減輕冠狀動(dòng)脈狹窄程度，改善臨床癥狀，穩(wěn)定斑塊，改善心肌缺血，緩解心絞痛，預(yù)防心血管不良事件的發(fā)生，且無毒副作用［3-5］。

王階教授系全國(guó)名中醫(yī)，國(guó)家中醫(yī)藥管理局岐黃學(xué)者、岐黃工程首席科學(xué)家，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院首席研究員，首都名中醫(yī)，國(guó)家藥典委員會(huì)執(zhí)行委員和中醫(yī)專業(yè)委員會(huì)主任委員，第六批北京市級(jí)中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)學(xué)臨床和教研工作40余年，擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合方法防治冠心病、高血壓、心房纖顫、心力衰竭及慢性疑難雜癥，效驗(yàn)頗佳。筆者有幸隨師出診，現(xiàn)將王教授辨治胸痹的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 王階教授對(duì)胸痹病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)及治療

1.1 冠心病“痰瘀滯虛”的核心病機(jī)

王教授將冠心病的核心病機(jī)概括為“痰、瘀、滯、虛”，認(rèn)為這4 個(gè)證候要素貫穿于冠心病病理變化全過程，四者緊密結(jié)合、相互轉(zhuǎn)化、互為因果。冠心病早期冠脈臨界病變以“滯、瘀”實(shí)證性病機(jī)為主，氣滯可影響血行而成“瘀”，而“瘀”又可加重氣滯?！皽觥比站糜挚尚纬善渌±懋a(chǎn)物。冠心病心絞痛階段表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)特點(diǎn)，體現(xiàn)了痰、瘀、滯、虛4 個(gè)證候要素之間的復(fù)雜變化，“實(shí)”主要表現(xiàn)為痰、瘀、滯，而“虛”則以氣虛、陰虛和陽虛為主。介入術(shù)后主要表現(xiàn)為“虛、瘀”，其中“虛”以氣虛、氣陰兩虛和心腎陰虛為主［6-7］。

1.2 “虛”是內(nèi)在發(fā)病基礎(chǔ)

漢代張仲景在《金匱要略》中指出“今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也”，將胸痹心痛的基本病機(jī)概括為“陽微陰弦”四字，即上焦陽虛，陰寒之邪乘虛而入，陰乘陽位，痹阻胸陽，不通則痛。因此，“虛”是冠心病的內(nèi)在發(fā)病基礎(chǔ)。王教授認(rèn)為，“虛”以氣虛、腎虛為主，包括心氣虛、氣陰兩虛、心腎陽虛和心腎陰虛。其中，氣虛包括元?dú)馓澨摵妥跉馓澨搩煞N情況。先天稟賦薄弱，年老臟器虛衰，五臟皆虛，或久病傷正，均可導(dǎo)致元?dú)獠蛔?、宗氣虧虛，從而耗傷心氣，引起心氣虧虛，氣虛無力推動(dòng)血行，就會(huì)出現(xiàn)氣虛血瘀的情況；氣虛不能生血，可導(dǎo)致氣血兩虧。心失氣之溫養(yǎng)，則易出現(xiàn)心悸、氣短、胸痛、胸悶等癥狀。正如《諸病源候論·風(fēng)邪驚悸候》曰“心藏神而主血脈，虛勞損傷血脈，致令心氣不足，因?yàn)樾皻馑?，則使驚而悸動(dòng)不安”。反之，因虛致實(shí)，因其虛所產(chǎn)生的氣滯、血瘀、痰濁等病理產(chǎn)物，痹阻心脈，發(fā)為胸痹。因此，王教授臨證治療重視顧護(hù)正氣，補(bǔ)脾益腎扶助正氣，以補(bǔ)養(yǎng)心氣，鼓動(dòng)心脈，復(fù)心用。

1.2.1 心虛要重視補(bǔ)脾，補(bǔ)脾益氣以養(yǎng)心 《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》曰“真氣又名元?dú)猓讼壬砩珰庖玻俏笟獠荒茏讨?。《脾胃論·脾胃虛?shí)傳變論》曰“元?dú)庵渥?，皆由脾胃之氣無所傷”。脾胃為元?dú)庵?，脾胃之氣旺盛，則元?dú)饣床唤^，元?dú)馍性?，則百病不生。若脾胃氣虛，元?dú)馐юB(yǎng)，諸病皆可以此為基，隨之而發(fā)。心主身之血脈，實(shí)現(xiàn)心主血脈的生理功能依賴于心氣或心陽的鼓動(dòng)，心氣充沛，才能使心力、心率和心律維持正常，血液才能正常地在脈內(nèi)運(yùn)行。再者，心屬火，脾屬土，火能生土，心為脾之母，脾為心之子，脾氣不足，子盜母氣，則心氣不足。反之，心氣虛，母病及子，而致脾氣虛弱。從經(jīng)脈循行來看，足太陰脾經(jīng)注心中，足陽明胃經(jīng)上通于心，心與脾胃經(jīng)脈相關(guān)。清·顧德華《花韻樓醫(yī)案》云“脾藏氣血大傷，脾為營(yíng)之源，雖云心主生血，然血不自生，須得脾氣運(yùn)液，中焦取汁變化而成。心虛而不知補(bǔ)脾，絕其生血之源矣”。中焦脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃運(yùn)化功能健旺，氣血陰陽不虧，脈道充盈，心有所養(yǎng)；心血充盈，亦可濡養(yǎng)脾土，使之運(yùn)化正常。因此，王教授認(rèn)為，補(bǔ)養(yǎng)心氣應(yīng)重視補(bǔ)脾，心氣的充裕有賴于脾胃的運(yùn)化。

1.2.2 久病及腎，益腎固本以補(bǔ)心 腎是人體一身之氣的根本，元陰元陽封藏之所。心與腎在生理病理上有著密切聯(lián)系，心主血，腎藏精，精血同源互生，《景岳全書》云“心本乎腎”?！夺t(yī)原》云“谷氣歸心，奉君火而化赤，赤血得金氣敷布，下行入腎化精”。心火與腎水相互作用，相互制約，即心腎相交，水火既濟(jì)，保持動(dòng)態(tài)平衡。心陽本于腎陽，久病及腎，年老腎虧，腎陽不足者，可致心氣不足或心陽不振；腎陰虛者，可引起心陰內(nèi)耗；腎損及心，心脈阻滯，心脈不榮，皆可發(fā)為胸痹。正如《素問·藏氣法時(shí)論》曰“腎病者……虛則胸中痛”，《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·寒熱·厥心痛》云“腎脈足少陰貫脊屬腎絡(luò)心，故腎氣失逆，令心痛控背”。因此，冠心病病在心脈，根源于腎，現(xiàn)代研究也表明，腎氣虛是冠心病發(fā)病的關(guān)鍵證候要素［8］。

1.3 血瘀、痰濁為標(biāo)，重視治痰，痰瘀同治

血瘀、痰濁是胸痹主要的實(shí)性證候要素，痰瘀互生互結(jié)，作為冠心病的致病因素和病理產(chǎn)物，貫穿于冠心病的發(fā)生、發(fā)展、證型轉(zhuǎn)變及治療的整個(gè)過程。飲食不節(jié)，過食肥甘生冷，或嗜酒成癖，以致脾胃受損，運(yùn)化失健，聚濕成痰，痰阻脈絡(luò)，則氣滯血瘀，胸陽失展，而成胸痹。憂思傷脾，脾虛氣結(jié)，氣結(jié)則津液不能輸布，聚而為痰；郁怒傷肝，肝失疏泄，肝郁氣滯，甚則氣郁化火，灼津成痰，均可使血行失暢，脈絡(luò)不利，或痰郁化火，煉液為痰，灼血為瘀，痰瘀交阻，胸陽不運(yùn)，心脈痹阻，因此，血瘀、痰濁、氣滯內(nèi)結(jié)于心之脈絡(luò)，不通則痛，發(fā)為胸痹。從現(xiàn)代生物學(xué)視角來看，痰以脂質(zhì)為物質(zhì)基礎(chǔ)，脂質(zhì)沉積損傷血管內(nèi)膜并形成斑塊是痰濁證素的病理表現(xiàn)［9］。研究表明冠心病痰濁證與低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、載脂蛋白、LP（a）等脂蛋白代謝之間存在關(guān)聯(lián)［10］。課題組前期研究也發(fā)現(xiàn)，血瘀、痰濁基本貫穿了冠心病心絞痛介入治療前后整個(gè)過程，介入術(shù)后第4 周血瘀證比例下降，整個(gè)介入前后痰濁證比例變化較?。?1］。因此，王教授認(rèn)為，冠心病的病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，冠心病發(fā)病早期不可一味地活血化瘀，應(yīng)重視治痰，結(jié)合活血化瘀通絡(luò)之法，兼顧益氣補(bǔ)腎之法以扶正固本。

2 王階教授方證相應(yīng)處方用藥的經(jīng)驗(yàn)

2.1 補(bǔ)脾益氣，以養(yǎng)心頤

王教授基于多年臨床實(shí)踐，謹(jǐn)守病因病機(jī)，遵循“有是證，用是方”，胸痹辨證為氣虛或中氣不足證，運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯加減化裁，補(bǔ)中氣、益元?dú)?、調(diào)理脾胃氣機(jī)，恢復(fù)中焦升降之功，使后天生化有源，心氣充盈，有助于調(diào)節(jié)心主血脈的功能，奏補(bǔ)脾益氣以養(yǎng)心之功效，往往收效甚著。中醫(yī)不傳之秘在于藥量，中藥劑量是方劑之靈魂，王教授臨床應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯的常用劑量為：黨參20～25 g，黃芪30 g，白術(shù)10 g，當(dāng)歸10 g，陳皮10 g，升麻8～10 g，柴胡20～25 g，炙甘草6～10 g。補(bǔ)中益氣湯遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)》“勞者溫之，損者益之”的治療原則，其方證“皆脾胃之氣不足所致”，全方以益氣健脾的四君子湯去茯苓為基礎(chǔ)，重用黃芪補(bǔ)中益氣、升陽固表為君，遵“火郁發(fā)之”之理，配伍升麻、柴胡，升胃中清氣，又引甘溫之藥上升，協(xié)同人參、黃芪升舉下陷之清陽，共奏益氣升陽之功。此外，患者倦怠乏力，氣虛表現(xiàn)明顯，王教授多予黨參-黃芪藥對(duì)，黨參15～25 g，黃芪20～30 g，益氣健脾，補(bǔ)益心氣以升元陽，屢獲良效。補(bǔ)中益氣湯充分體現(xiàn)了“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的異病同治思想，研究報(bào)道，補(bǔ)中益氣湯能改善慢性心衰患者炎癥因子水平，降低中醫(yī)證候積分，且不良反應(yīng)少［12］，具有免疫調(diào)節(jié)、抗炎、抗腫瘤等功效，對(duì)脾胃功能、心功能、肌張力等都會(huì)產(chǎn)生影響［13-15］。

2.2 補(bǔ)腎益精，并補(bǔ)腎之陰陽

年老體弱或久病不愈患者，王教授常配合補(bǔ)腎益精之法，加入肉蓯蓉、巴戟天、淫羊藿、杜仲、桑寄生、懷牛膝、山茱萸肉、黃精等滋補(bǔ)藥，補(bǔ)腎陽，滋腎陰，養(yǎng)精血，從根本上達(dá)到調(diào)補(bǔ)腎陰、腎陽之效。王教授常用對(duì)藥肉蓯蓉20 g 配伍巴戟天15 g，補(bǔ)腎助陽、填補(bǔ)腎精。《本草匯言》記載肉蓯蓉“養(yǎng)命門，滋腎氣，補(bǔ)精血之藥也……此乃平補(bǔ)之劑，溫而不熱，補(bǔ)而不峻，暖而不燥，滑而不泄，故有從容之名”。若腎陽虛衰，不能化水，水飲上逆凌心，則心陽受制，致心氣不足或心陽不振，多以溫陽化氣利水的五苓散、苓桂術(shù)甘湯、真武湯等為主方化裁。腎陰虛者，配合六味地黃丸或知柏地黃丸加減，起到滋陰益腎的作用。

2.3 活血祛瘀，通陽豁痰

辨證為血瘀證者，王教授常予冠心Ⅱ號(hào)方（丹參40 g，川芎10 g，赤芍30 g，紅花10 g，降香10 g）加減化裁，以活血行氣，祛瘀通絡(luò)。冠心病痰濁證者，表現(xiàn)為胸悶，痰多，苔厚膩，王教授靈活應(yīng)用瓜蔞薤白半夏湯加減治療，可有效緩解患者癥狀。王教授臨床應(yīng)用瓜蔞薤白半夏湯的常用劑量為：瓜蔞20 g，薤白20 g，法半夏10 g。痰濁盤踞，致使機(jī)體氣血運(yùn)行不暢，胸陽失展，閉阻心脈，故選用行氣解郁、通陽散結(jié)、祛痰寬胸的瓜蔞薤白半夏湯。代謝組學(xué)研究也表明，瓜蔞-薤白配伍可改善載脂蛋白E 基因敲除（ApoE-/-）小鼠肝臟甘油磷脂及鞘脂代謝紊亂［16］，增強(qiáng)對(duì)亞油酸代謝、甘油磷脂及花生四烯酸代謝的影響，二者協(xié)同改善動(dòng)脈粥樣硬化小鼠體內(nèi)脂質(zhì)紊亂及炎癥反應(yīng)，發(fā)揮抗動(dòng)脈粥樣硬化作用［17］。針對(duì)痰瘀痹阻者，兩方合用，化痰散結(jié)、活血祛瘀效果顯著。

2.4 隨證候要素、隨病癥加減用藥

隨證候要素、合并疾病、合并癥狀加減配伍是王教授臨床處方的一大特色。若合并血瘀、痰濁、氣滯或熱毒等實(shí)性證候要素，王教授兼顧活血化瘀、豁痰泄?jié)?、疏肝理氣、清熱解毒等治法。血瘀甚者，在冠心Ⅱ?hào)方基礎(chǔ)上，加延胡索、蒲黃、川楝子增強(qiáng)活血行氣止痛之效；寒凝者則加蓽茇、高良姜、細(xì)辛溫中散寒止痛；痰濁甚者，加山楂、神曲或澤瀉化濁降脂；氣滯明顯者，常予四逆散、柴胡疏肝散或逍遙散加減，或配伍理氣、行氣、破氣之品，以疏調(diào)氣機(jī)，和血舒脈。凡有失眠多夢(mèng)者，常加酸棗仁、夜交藤、遠(yuǎn)志安神除煩，養(yǎng)心安神；噩夢(mèng)連連者，加琥珀、珍珠母以鎮(zhèn)心安神；王教授常用丹參30～40 g，具有顯著的安神、安眠作用。若筋骨不利、腰腿酸痛者，常加獨(dú)活、桑寄生各10 g，或合用獨(dú)活寄生湯加減，以祛風(fēng)濕，止痹痛，益肝腎，補(bǔ)氣血，強(qiáng)筋骨，壯腰膝?；颊叱霈F(xiàn)納差、腹脹，多加木香、砂仁，或合平胃散、香砂六君子湯健脾理氣和胃、消脹散滿。若患者合并心律失常，常合桂枝加龍骨牡蠣湯加減，以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，鎮(zhèn)心安神，寧心定悸，并配伍苦參和琥珀等抗心律失常單味藥。若合并慢性心力衰竭水飲內(nèi)停者，合并五苓散或四苓散治之。若合并高血壓者，常合半夏白術(shù)天麻湯、天麻鉤藤飲或六味地黃丸加減治療，或配伍續(xù)斷、夏枯草、三七等單味降壓藥。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 冠脈支架術(shù)后虛損案

患某，男性，58 歲。2022 年6 月1 日初診。主訴：冠脈支架術(shù)后胃部不適伴乏力1 年。患者于2021 年4 月因冠心病置入支架，具體不詳?？滔掳Y：胃部不適，打嗝，乏力，痔瘡便血，納差，眠差，需服用安眠藥，二便調(diào)。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。既往有糖尿病，胃竇淺表潰瘍，空腸慢性炎，痔瘡病史。輔助檢查：超聲心動(dòng)結(jié)果示：EF 66%，左房前后徑40 mm，左房增大，左室舒張功能減低（Ⅰ級(jí)）。西醫(yī)診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，冠脈支架術(shù)后，糖尿病，胃竇淺表潰瘍，空腸慢性炎，痔瘡。中醫(yī)診斷：胸痹（證候要素診斷：氣虛、腎虛、血瘀）。治法：以益氣、補(bǔ)腎、活血為主。予補(bǔ)中益氣湯、平胃散合金鈴子散加減：蒼術(shù)10 g，厚樸10 g，陳皮10 g，柴胡20 g，白芍20 g，黨參20 g，木香10 g，砂仁6 g，白蔻仁10 g，焦三仙各10 g，延胡索20 g，川楝子10 g，黃芪20 g，升麻8 g，當(dāng)歸10 g，肉蓯蓉20 g，巴戟天15 g，炙甘草10 g。30 劑，水煎服。

2022 年8 月3 日二診：患者訴服藥后胃部不適、打嗝緩解，易氣短乏力，無胸悶胸痛，無頭暈頭痛，偶有瀕死感，活動(dòng)后汗多，大小便無力，納可，入睡難，眠輕，大便1～2 日一行，偶需用開塞露。血壓118/80 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa），心率84 次/min。以冠心Ⅱ號(hào)方、瓜蔞薤白半夏湯合補(bǔ)中益氣湯加減：丹參40 g，川芎10 g，赤芍30 g，紅花10 g，降香10 g，瓜蔞20 g，薤白20 g，法半夏10 g，黨參20 g，黃芪30 g，柴胡20 g，升麻8 g，當(dāng)歸10 g，白術(shù)10 g，肉蓯蓉20 g，巴戟天15 g，酸棗仁30 g，夜交藤30 g，蒲黃10 g，甘草10 g，三七4 g，茯苓30 g，澤瀉30 g。30劑，煎服方法同前。

2022 年9 月7 日三診：服藥后前癥好轉(zhuǎn)，氣短乏力好轉(zhuǎn)，無明顯瀕死感，活動(dòng)后無明顯汗多，大便仍無力，眠差，入睡困難，易醒，納可，小便夜尿多（起夜3～4 次/夜）。輔助檢查：2022 年8 月16 日于外院行冠脈CTA 檢查示：左前降支（LAD）近段狹窄70%～80%；左回旋支（LCX）有錯(cuò)層，斑塊；右冠狀動(dòng)脈（RCA）支架以遠(yuǎn)重度狹窄。血壓129/95 mmHg，心率81 次/min。守2022 年8 月3 日方，去當(dāng)歸10 g，白術(shù)10 g，加延胡索20 g，神曲30 g。30 劑，煎服方法同前。

按：王教授認(rèn)為，冠心病介入術(shù)后以“虛、瘀”為主。介入治療為機(jī)械性外源性創(chuàng)傷，雖可疏通血管狹窄，但破血留瘀，易耗傷人體正氣，心氣不足，鼓動(dòng)無力，血滯心脈，不通則痛，故發(fā)為胸痹。久病體虛，心血虧虛，心失所養(yǎng)，心神不安，故眠差。心病及脾，心氣虛者，下累于子，而致脾氣虛弱，運(yùn)化失職，水谷內(nèi)停，故胃部不適、納差；脾胃虛弱，胃失和降，以致胃氣上逆動(dòng)膈，故打嗝；脾主肌肉四肢，脾虛日久，肢體失養(yǎng)，故神疲乏力。《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰“年四十而陰氣自半也”，陽氣漸損，心氣漸虧，累及于腎，患者為老年男性，考慮有腎虛存在。故以補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)其中而升其陽，使后天生化有源。合平胃散燥濕運(yùn)脾、行氣和胃、消脹散滿。加木香、砂仁、白蔻仁、焦三仙，行氣除滯，消食和胃。加延胡索、川楝子活血行氣止痛。加肉蓯蓉、巴戟天補(bǔ)腎助陽，填補(bǔ)腎精。二診時(shí)，患者服藥后胃部不適、打嗝緩解，繼續(xù)以該法鞏固治療。加冠心Ⅱ號(hào)方行氣活血，祛瘀通絡(luò)；加瓜蔞薤白半夏湯，行氣解郁，通陽散結(jié)，祛痰寬胸?；颊呷胨y，眠輕，加棗仁、夜交藤滋陰養(yǎng)血、養(yǎng)心安神。加茯苓、澤瀉，瀉重于補(bǔ)，健脾除濕利水與化濁降脂二者兼而有之。三診時(shí)，患者服藥后前癥好轉(zhuǎn)，氣短乏力好轉(zhuǎn)，無明顯瀕死感，說明活血、化痰、益氣、補(bǔ)腎之法奏效，繼續(xù)鞏固治療，加延胡索、神曲以加強(qiáng)活血行氣止痛、化濁降脂之功。諸藥合用，標(biāo)本兼顧，恰中病情，療效滿意。

3.2 冠狀動(dòng)脈狹窄案

患某，女性，55 歲。2023 年2 月22 日初診。主訴：胸悶氣短3 個(gè)月余?；颊?022 年疫情期間生氣后出現(xiàn)放射狀胸部發(fā)緊，近3 個(gè)月常自覺胸悶，氣短，體力下降，就診于某醫(yī)院查冠脈CTA 示：左前降支LAD近段管壁非鈣化斑塊，管腔重度狹窄（70%～99%），未進(jìn)行手術(shù)。平時(shí)規(guī)律服用華法林、拜阿司匹林片、阿托伐他汀鈣片。既往于2009 年因風(fēng)心病行二尖瓣人工瓣膜置換術(shù)?？滔掳Y：胸悶氣短，患者描述“上不來氣，有發(fā)堵的感覺”，偶有左肋間歇性針刺樣走竄疼痛，上竄到手臂，無頭暈，偶頭痛，體力下降，無心慌，燒心，口干口苦口臭，怕熱，納眠可，二便調(diào)。舌偏紅有齒痕，脈細(xì)弱無力。查體：血壓148/85 mmHg，心率78 次/min。西醫(yī)診斷：二尖瓣機(jī)械瓣置換狀態(tài)；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。中醫(yī)診斷：胸痹心痛（氣虛血瘀證）。治法：益氣補(bǔ)腎，活血通絡(luò)。予補(bǔ)中益氣湯合五苓散加減：黨參25 g，黃芪30 g，柴胡20 g，升麻10 g，白術(shù)10 g，陳皮10 g，當(dāng)歸10 g，茯苓30 g，豬苓10 g，澤瀉30 g，桂枝10 g，木香10 g，厚樸10 g，丹參30 g，三七6 g，紅花10 g，延胡索20 g，姜黃20 g，秦艽15 g，羌活10 g，甘草6 g，肉蓯蓉20 g。30 劑，水煎服。

2023 年3 月22 日二診，患者訴服藥后口干口苦明顯緩解，胸痛減輕，偶有胸悶、憋氣、疼痛、氣短，活動(dòng)后自覺心律不齊，心跳加速；大便次數(shù)增多，不成形，矢氣多；小便可，納眠可，體力下降，指甲質(zhì)軟。舌質(zhì)偏紅，脈細(xì)弱。查體：血壓112/78 mmHg，心率69次/min。以瓜蔞薤白半夏湯合冠心Ⅱ號(hào)方加減：瓜蔞20 g，薤白20 g，法半夏10 g，丹參30 g，川芎10 g，赤芍30 g，紅花10 g，降香10 g，黨參25 g，黃芪20 g，肉蓯蓉20 g，巴戟天10 g，厚樸10 g，桂枝10 g，獨(dú)活10 g，桑寄生10 g，細(xì)辛3 g，骨碎補(bǔ)10 g，黃芩10 g，三七6 g，蒲黃10 g，延胡索20 g，炙甘草10 g。28 劑，煎服方法同前。中成藥予百令膠囊。

2023 年4 月19 日三診，患者訴服藥后胸痛癥狀緩解，但情緒激動(dòng)時(shí)偶有隱痛，胸悶，現(xiàn)胸前區(qū)緊束感，左下肢涼感，二便可，眠可，納可，口苦。舌紅，脈細(xì)弱。以補(bǔ)中益氣湯、瓜蔞薤白半夏湯合小柴胡湯加減：柴胡20 g，黨參20 g，黃芪30 g，陳皮10 g，當(dāng)歸10 g，白術(shù)10 g ，升麻8 g，瓜蔞20 g，薤白20 g，法半夏10 g，丹參40 g，三七6 g，紅花10 g，白芍30 g，肉蓯蓉20 g，巴戟天10 g，獨(dú)活10 g，桑寄生10 g，厚樸10 g，蘇梗10 g，茯苓30 g，黃芩10 g，黃連8 g，麥冬10 g。28 劑，煎服方法同前。中成藥予百令膠囊，血府逐瘀膠囊。

按：患者年逾五旬，腎氣漸衰，曾行二尖瓣人工瓣膜置換術(shù)，屬機(jī)械性外源性創(chuàng)傷，破血留瘀，易耗傷人體正氣，心氣不足，鼓動(dòng)無力，氣血運(yùn)行不暢，血滯心脈，不通則痛，發(fā)為胸痹。心為火臟，惟畏水遏，腎陽虛衰，不能化水，水邪內(nèi)停，水飲上逆凌心，則心陽受制，可致心氣虧虛或心陽不振。胸陽不運(yùn)，氣機(jī)痹阻，血行瘀滯，故見胸悶氣短，偶有左側(cè)胸背痛，放射到肩臂。氣虛故見乏力、氣短。患者年逾五旬，腎氣漸衰，腎陰虧虛，不能濡養(yǎng)五臟之陰，可致心陰內(nèi)耗，心陰虧虛，故見口干口苦口臭，怕熱。故以五苓散溫陽化氣、利水滲濕；合補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)中益氣，升舉清陽，調(diào)理脾胃氣機(jī)升降；加肉蓯蓉以補(bǔ)益腎精，增強(qiáng)溫腎壯陽之力。加丹參、三七、紅花、延胡索以活血祛瘀、行氣止痛?；颊咦杂X上不來氣，發(fā)堵，故加木香，厚樸以燥濕消痰，下氣除滿?；颊咦髠?cè)肋間歇行針刺樣走竄疼痛，上竄到手臂，故加姜黃，秦艽，羌活以除上肢肩臂疼痛，破血行氣，通經(jīng)止痛。二診時(shí)，患者諸癥好轉(zhuǎn)，偶有胸悶，胸痛，故予瓜蔞薤白半夏湯合冠心Ⅱ號(hào)方加減，以活血祛瘀、豁痰散結(jié)?；颊哂X得骨痛，故加獨(dú)活、桑寄生，細(xì)辛祛風(fēng)濕，止痹痛，補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨；加骨碎補(bǔ)補(bǔ)腎強(qiáng)骨，療傷止痛。服藥后患者大便次數(shù)增多，不成形，但患者腹瀉后不難受，說明在往外排出體內(nèi)積滯。三診，患者胸痛緩解，繼續(xù)鞏固治療?；颊呱鷼夂笠壮霈F(xiàn)胸悶，受情緒波動(dòng)影響明顯，口苦，正好對(duì)應(yīng)小柴胡湯證的“胸脅苦滿，口苦”，故予小柴胡湯加減，以調(diào)和少陽，疏利三焦，條達(dá)上下，運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)?；颊咝赝礈p輕，考慮血瘀證已緩解，故方中減少活血化瘀藥的使用?？紤]患者從事教師職業(yè)，常覺乏力、氣短，故合補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)中益氣，升舉清陽，恢復(fù)脾胃氣機(jī)升降。

4 結(jié) 語

綜上所述，王教授臨床診治胸痹，在方證相應(yīng)理論指導(dǎo)下，結(jié)合中醫(yī)理論及現(xiàn)代藥理機(jī)制研究成果，根據(jù)胸痹患者表現(xiàn)出的不同癥狀體征及證候要素組合疊加情況，結(jié)合現(xiàn)代理化指標(biāo)，依證立法，據(jù)法處方，并以藥性結(jié)合藥理，有針對(duì)性地加減配伍。治療上，王教授強(qiáng)調(diào)補(bǔ)養(yǎng)心氣應(yīng)重視補(bǔ)脾益氣，氣血生化有源，則心氣充沛；結(jié)合補(bǔ)腎益精之法，調(diào)補(bǔ)腎陰腎陽；重視補(bǔ)脾益腎養(yǎng)心以扶正固本，兼顧活血祛瘀，通陽豁痰之法，重視治痰，痰瘀同治，臨床療效顯著。