曾 陽(yáng) 岳 鵬 邱華安 胡國(guó)恒△

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208）

缺血性腦卒中是危害我國(guó)國(guó)民身體健康的重大疾病，也是成年人致死、致殘的首要病因，為家庭和社會(huì)帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1］。臨床將缺血性腦卒中發(fā)病后2 周內(nèi)稱為腦梗死急性期，2 周至6 個(gè)月為腦梗死恢復(fù)期，超過(guò)6 個(gè)月為腦梗死后遺癥期。目前，此病急性期的治療包括血管內(nèi)溶栓、機(jī)械取栓等手段，能恢復(fù)腦組織血供，降低患者殘疾可能性［2］。但受溶栓時(shí)間窗和再灌注損傷的限制，臨床上許多患者仍采取抗凝、抗血小板聚集、調(diào)脂降壓等保守治療方式［3］。據(jù)調(diào)查，我國(guó)絕大部分的腦梗死患者存在運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)、認(rèn)知、吞咽功能障礙等后遺癥［4］。其中，卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙發(fā)病率高，約占后遺癥患者總數(shù)的80%，嚴(yán)重影響患者日常生活［5］。研究表明，中藥湯劑配合針刺治療能顯著改善患者運(yùn)動(dòng)功能障礙，一定程度上使患者恢復(fù)獨(dú)立生活能力，逐漸成為許多家庭的選擇［6-9］。缺血性腦卒中屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，其病機(jī)為陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂，病性屬本虛標(biāo)實(shí)，本為氣血不足或肝腎陰虛，標(biāo)為風(fēng)、火、痰、瘀［10］。目前在論治中風(fēng)時(shí)多強(qiáng)調(diào)滋養(yǎng)肝腎陰液，而忽略了中焦脾胃。筆者團(tuán)隊(duì)受《四圣心源》和《東垣試效方》啟示，認(rèn)為脾胃之氣為中氣，升降而化四象，浮沉而生陰陽(yáng)，是機(jī)體臟腑、氣血、精神、形體化生的關(guān)鍵，并提出脾虛濕滯、壅塞不通為卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙的核心病機(jī)，以健脾祛濕、固護(hù)脾陽(yáng)為治法，臨證頗有療效，現(xiàn)介紹如下。

1 “脾主壅塞”的理論基礎(chǔ)

脾胃為后天之本，可以運(yùn)化水谷精微，充養(yǎng)腦髓，使人腦清神明。正如《靈樞·五癃精液別》記載“五谷之津液，和合而為膏者，內(nèi)滲入于骨空，補(bǔ)益腦髓”。脾胃之氣亦為人身之中氣，主陰陽(yáng)、氣血的升降。黃元御在《四圣心源》中記載“中氣者，陰陽(yáng)升降之樞紐，所謂土也”。脾胃健運(yùn)，中氣充盛，氣血、津液化生有源，升降協(xié)調(diào)，則機(jī)體血脈通利，腦竅得養(yǎng)，髓海充盈。若中土不足，脾失健運(yùn)，升降失司，內(nèi)生水濕、痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物?！稏|垣試效方》記載“太陰濕土主壅塞，乃土來(lái)心下為痞滿也”，指出脾胃失司，水濕痰濁內(nèi)生，壅塞心下，則發(fā)為痞滿。由此可見，水濕、痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物壅塞經(jīng)絡(luò)或上犯清竅，均可導(dǎo)致疾病的發(fā)生。近年來(lái)，多位醫(yī)家總結(jié)發(fā)現(xiàn)，若水濕、痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物壅塞于腰部，可發(fā)為腰痹［11］；壅塞于脈內(nèi)，則發(fā)為脈痹［12］；壅塞于腦竅，輕則頭痛、眩暈［13-14］，重則發(fā)為中風(fēng)［15］。

2 脾與卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙病機(jī)相關(guān)

2.1 脾虛濕滯，痰濁阻滯為病機(jī)之先 《素問·至真要大論》記載“諸濕腫滿，皆屬于脾”，脾為制水之臟，喜燥惡濕。當(dāng)脾氣虛時(shí)，機(jī)體無(wú)力運(yùn)化水液，水濕停滯機(jī)體，聚而化痰，引起一系列的病理變化。其一，濕為陰邪，重濁黏滯，易阻遏陽(yáng)氣。陽(yáng)氣受阻則不能輸布溫煦全身，出現(xiàn)局部陽(yáng)虛。其二，氣機(jī)阻滯，水濕運(yùn)化進(jìn)一步受阻，病情遷延不愈，形成痰飲，流注于經(jīng)絡(luò)則出現(xiàn)肢體僵硬麻木，不能屈伸，半身不遂；運(yùn)行于腦，蒙蔽清竅則出現(xiàn)神志恍惚，頭暈?zāi)垦！Ｆ淙?，脾?duì)濕邪易感，水濕遷延不化，易損傷脾陽(yáng)，脾陽(yáng)不振，累及腎陽(yáng)，則出現(xiàn)善忘、癡呆等癥。脾陽(yáng)虛日久，濕聚更重，反過(guò)來(lái)加重陽(yáng)虛，因此患者肢體活動(dòng)不利，疲乏，納食不馨等癥狀難以緩解。

2.2 土濕木郁，化火生風(fēng)為病機(jī)之本 肝脾關(guān)系密切，脾主升清，肝氣隨脾上升，主疏泄功能正常?！端氖バ脑础酚涊d“木生于水而長(zhǎng)于土，土氣沖和，則肝隨脾升，膽隨胃降，木榮而不郁”。若脾不散精，升降失司，痰濁阻滯，則肝主疏泄功能受損，肝郁不舒。肝木郁久化熱化火，輕則煎灼津液，出現(xiàn)筋脈澀滯，肢體僵硬；重則引動(dòng)肝風(fēng)，夾火夾痰，上擾清竅，使氣血逆亂，出現(xiàn)眩暈欲仆、口眼歪斜、肢體震顫、半身不遂等臨床表現(xiàn)。同時(shí)，肝木旺則乘脾土，使脾運(yùn)化之力更弱，痰阻濕滯愈甚，加重患者病情［16］。

2.3 肝郁脾虛，痰瘀互阻，肢體不用為病機(jī)之要 脾在體合肉，主四肢?！端貑柤ⅰの迮K生成篇》記載“脾主運(yùn)化水谷之精，以生養(yǎng)肌肉，故主肉”。脾氣健運(yùn)，則肌肉壯實(shí)，四肢靈活，強(qiáng)勁有力?；颊哂衅⑻撎底?，肝風(fēng)上擾之病機(jī)在先，已出現(xiàn)半身不遂等肢體活動(dòng)不利的表現(xiàn)。再兼痰瘀互結(jié)于經(jīng)絡(luò)，脾胃運(yùn)化的水谷精微難以輸送濡養(yǎng)肢體，致卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙短期內(nèi)難以恢復(fù)，正如《四圣心源·中風(fēng)根源》記載“臟腑者，肢節(jié)之根本，肢節(jié)者，臟腑之枝葉。根本既拔，枝葉必瘁”。

2.4 土壅水寒，神機(jī)失用為病機(jī)之變 腎藏癸水，脾象己土，己土一升，癸水隨之上升而化君火，此乃《素問·氣厥論》所記載“五行之理，升極必降，降極必升，升則陰化為陽(yáng)，降則陽(yáng)化為陰”的體現(xiàn)。若脾虛己土不升，癸水亦不能上升化陽(yáng)，反內(nèi)寒于下，損傷腎中陽(yáng)氣。腎陽(yáng)虛衰，反侮脾土，脾虛更甚。水土不旺，肝木不能生長(zhǎng)，郁而不發(fā)，化火生風(fēng)，增加卒中再發(fā)的可能性。正如《四圣心源·厥陰風(fēng)木》記載“水寒土濕，不能生長(zhǎng)木氣，則木郁而風(fēng)生”。腎主藏精，精生髓，若腎寒于下，難以涵養(yǎng)精、髓?；颊弑居心X絡(luò)受損，精減髓消，若腎精不能充盈腦髓，輕則健忘癡呆，重則神迷不清，神機(jī)失用［17］。因此筆者團(tuán)隊(duì)在治療上亦注重補(bǔ)腎中陽(yáng)氣，使脾腎相生，腦髓得充。

3 論治思路

3.1 健脾祛濕，固護(hù)脾陽(yáng) 筆者團(tuán)隊(duì)在治療卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙時(shí)強(qiáng)調(diào)健脾祛濕，固護(hù)脾陽(yáng)。臨證時(shí)多用團(tuán)隊(duì)自制方調(diào)中醒腦湯（黃芪30 g，茯苓10 g，法半夏10 g，陳皮15 g，赤芍15 g，當(dāng)歸尾15 g，川芎10 g，地龍15 g，炙甘草10 g）加減。調(diào)中醒腦湯重用黃芪益氣填精，健脾溫中，《本草經(jīng)解》記載“黃芪氣味甘溫，溫之以氣，所以補(bǔ)形不足也；補(bǔ)之以味，所以益精不足也”，為大補(bǔ)元?dú)庵走x藥物。同時(shí)，黃芪入少陽(yáng)膽經(jīng)，稟春生之氣，既能托毒生肌，又能升陽(yáng)散郁，故為君藥。茯苓性平味淡，善理脾胃，既能益氣補(bǔ)中，又能燥土滲濕，與黃芪配伍，補(bǔ)中有瀉，可消中焦壅塞；法半夏燥濕祛痰，陳皮順氣消痰，與茯苓共為臣藥，加強(qiáng)化痰祛濕之功?！夺t(yī)方考》謂之“益脾則土足以制濕，利氣則痰無(wú)能留滯”。當(dāng)歸尾、赤芍、川芎、地龍四藥為佐藥，共奏活血祛瘀、通經(jīng)活絡(luò)之功。炙甘草為使，一為調(diào)和諸藥，二為加強(qiáng)全方健脾之功。調(diào)中醒腦湯旨在內(nèi)健中氣，外通經(jīng)絡(luò)，中氣旺則肌肉豐，四肢健，水濕得化，五臟得安，經(jīng)絡(luò)得通，筋脈得養(yǎng)，故肢體活動(dòng)不利之癥可緩解。若肢體麻木明顯者，加葛根30 g疏通督脈；脾虛肌肉無(wú)力明顯者，加黨參15 g健脾養(yǎng)血；腰腿疼痛或步態(tài)不穩(wěn)者，加杜仲15 g強(qiáng)筋壯骨。

3.2 疏肝利膽，平降肝風(fēng) 肝膽與脾胃關(guān)系密切，脾土壅塞不通，影響肝膽的升降，因此論治時(shí)要注意疏肝利膽。患者若膽熱不降，煩熱口渴、口苦重，可加竹茹15 g 以除煩解渴；煩熱兼風(fēng)痰重者，可加天竺黃10 g 清熱痰，定驚癇?；颊呷艏嬗蓄^痛、血壓難降、性情急躁等表現(xiàn)，此時(shí)病機(jī)仍余肝風(fēng)內(nèi)擾，在治療上應(yīng)肝脾同調(diào)，祛痰息風(fēng)。常在調(diào)中醒腦湯的基礎(chǔ)上配伍天麻、全蝎、蜈蚣等息風(fēng)藥物，酌加柴胡、郁金等疏肝理氣藥物，旨在健脾祛痰，平肝息風(fēng)，具有較好的臨床療效。

3.3 通達(dá)經(jīng)絡(luò)，濡養(yǎng)四肢 卒中后出現(xiàn)肢體活動(dòng)不利者，為痰濁、瘀血壅塞經(jīng)絡(luò)，氣血津液難以濡養(yǎng)四肢所致。此時(shí)可以酌加風(fēng)藥，取其通絡(luò)之功。筆者團(tuán)隊(duì)在臨證時(shí)常用桂枝3 g，羌活10 g，獨(dú)活10 g 或桑枝15 g，助氣血達(dá)于四肢。若患者病久或肢體活動(dòng)不利重，加入蟲藥療效顯著。蟲類藥通達(dá)之力強(qiáng)，能除絡(luò)中瘀血積滯。在臨床上多用烏梢蛇15 g，全蝎3 g，水蛭3～5 g或蜈蚣1條，取其除風(fēng)活絡(luò)、通利肢體之功。

3.4 培土固水，填精益髓 若患者兼有腰膝酸軟、乏力體倦、髓海空虛等腎精不足表現(xiàn)，在治療上應(yīng)培土固水，填精益髓，使先后天之本相生相滋，充養(yǎng)腦髓。此時(shí)常用團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)方腎腦復(fù)元湯［18］加減，較調(diào)中醒腦湯而言，其功效重在雙補(bǔ)脾腎，益氣培元，秘精填髓。

4 典型病例

患者，女性，56 歲，主因“言語(yǔ)不清伴右下肢活動(dòng)不利11 月”于2020 年7 月26 日初診。家屬代述病史：2019 年8 月，患者因過(guò)度疲勞突發(fā)右下肢活動(dòng)不利伴麻木，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院行顱腦MRI 示急性腦梗死（未見報(bào)告單）。因就診時(shí)已錯(cuò)過(guò)溶栓時(shí)間窗，故予以改善循環(huán)、抗凝、抗血小板聚集等保守治療后病情穩(wěn)定出院?；颊叱鲈汉笥嘌哉Z(yǔ)不清，右下肢活動(dòng)不利、走路不穩(wěn)等后遺癥?；颊呒凹覍俣嗵幥筢t(yī)，療效不著，特來(lái)我院門診就診?？滔?，患者訴右下肢麻木脹痛，右足沉重難以抬起，走路不穩(wěn)。右膝關(guān)節(jié)僵硬，活動(dòng)時(shí)有彈響聲。頭枕部脹痛時(shí)作，發(fā)作時(shí)伴言語(yǔ)含糊不清。全身乏力，精神狀態(tài)一般，納可，夜寐安，二便調(diào)。舌淡，苔黃膩，脈沉細(xì)。查體：血壓130/80 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa），言語(yǔ)欠流利，右上肢肌力4+級(jí)，右下肢肌力3-級(jí)。西醫(yī)診斷：缺血性腦梗死后遺癥期。中醫(yī)診斷：缺血性中風(fēng)，中經(jīng)絡(luò)，后遺癥期，痰瘀互阻兼脾氣虛證。治療：1）予以中藥方劑益氣健脾，化痰祛瘀。方用調(diào)中醒腦湯加減。處方：黃芪30 g，當(dāng)歸15 g，川芎10 g，赤芍15 g，桃仁10 g，紅花10 g，地龍15 g，續(xù)斷15 g，水蛭3 g，牛膝10 g，法半夏10 g，陳皮15 g，白術(shù)10 g，膽南星5 g，威靈仙15 g，大血藤15 g，姜黃10 g，葛根30 g，黨參15 g，烏梢蛇10 g。15 劑，日1 劑，水煎服，早晚分服。2）配合中醫(yī)外治，針刺雙側(cè)曲泉、足三里、太沖、三陰交、陰陵泉。3）囑患者適度進(jìn)行患肢主動(dòng)活動(dòng)，并逐漸增加活動(dòng)量。2020 年8 月23 日二診，藥后全身乏力較前減輕，現(xiàn)右下肢不麻只木，走路尚穩(wěn)，右膝關(guān)節(jié)行走時(shí)有彈響聲。頭脹痛時(shí)作，以枕部為主，言語(yǔ)欠流利，納寐可，二便調(diào)。舌紅，苔黃，脈細(xì)。查體：血壓134/81 mmHg，右上肢肌力4+級(jí)，右下肢肌力3+級(jí)。前法有效，守原方加木瓜15 g，雞血藤15 g。繼服15 劑。2020 年10 月4 日三診，藥后全身乏力基本緩解，現(xiàn)偶有步態(tài)不穩(wěn)，右側(cè)頭部及枕項(xiàng)部脹痛，右膝關(guān)節(jié)走路時(shí)彈響，納可，夜寐安，二便調(diào)。舌淡紅，苔黃膩，脈細(xì)。守原方，去雞血藤15 g，加五加皮15 g，茯苓15 g。繼服15 劑。隨訪3 月，患者乏力、步態(tài)不穩(wěn)逐漸減輕。

按語(yǔ)：本案患者為老年女性，1 年前因疲勞過(guò)度，氣血逆亂，突發(fā)急性腦梗死。急性期經(jīng)西醫(yī)治療后癥狀未完全緩解，仍余右下肢活動(dòng)不利，影響患者日常生活。現(xiàn)中風(fēng)已久，氣血逆亂雖已恢復(fù)，但虛實(shí)夾雜，痰瘀痼結(jié)，使病情趨于復(fù)雜。患者全身乏力，右足沉重難以抬起，走路不穩(wěn)，此乃脾氣虧虛，氣血不能達(dá)于下肢。右下肢麻木脹痛，言語(yǔ)含糊不清，為痰濁瘀血壅塞經(jīng)絡(luò)，阻礙氣血運(yùn)行，故兼見言語(yǔ)障礙和肢體活動(dòng)障礙。舌象示脾虛兼有痰熱，脈象為血虛夾瘀，符合痰瘀互阻兼脾氣虛證。治當(dāng)益氣健脾以治本，化痰祛瘀通絡(luò)以治標(biāo)。以調(diào)中醒腦湯為基礎(chǔ)方，加大桃仁、紅花、水蛭、大血藤、烏梢蛇等活血通絡(luò)藥物用量?；颊叨\時(shí)患者右下肢不麻只木，僵硬，活動(dòng)不利。提示經(jīng)絡(luò)壅塞較前減輕，此時(shí)加木瓜、雞血藤各15 g進(jìn)一步加強(qiáng)舒筋活絡(luò)之力。三診時(shí)患者肢體活動(dòng)不利緩解，去雞血藤，加五加皮、茯苓祛濕健脾，旨在健中氣，化水濕，通壅塞，鞏固療效。同時(shí)，患者右膝關(guān)節(jié)行走時(shí)彈響，取五加皮堅(jiān)筋骨之效。在治療過(guò)程中，益氣健脾、化痰祛瘀通絡(luò)貫穿始終，故藥后右下肢肢體活動(dòng)不利、走路不穩(wěn)、全身乏力等癥明顯緩解。

5 結(jié) 語(yǔ)

卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙是影響腦卒中患者生活質(zhì)量的重要原因，也是臨床急需解決的重要問題。筆者團(tuán)隊(duì)認(rèn)為脾虛濕滯、痰濁阻滯是貫徹卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙的基本病機(jī)；土濕木郁，化火生風(fēng)為病機(jī)之本；肝郁脾虛，痰瘀互阻，肢體不用為病機(jī)之要；土壅水寒，神機(jī)失用為病機(jī)之變。在治療過(guò)程中，筆者團(tuán)隊(duì)強(qiáng)調(diào)健脾祛濕，固護(hù)脾陽(yáng)，創(chuàng)立調(diào)中醒腦湯，側(cè)重于內(nèi)健中氣，外通經(jīng)絡(luò)，使中氣旺，肌肉豐，四肢健，經(jīng)絡(luò)得通，筋脈得養(yǎng)。配合中醫(yī)外治法之針刺、灸法等，輔以功能鍛煉，具有較好臨床療效。