王澄卓 謝鈺 王旭哲 劉銳鋒

隨著急性心肌梗死（acute myocardial infarction， AMI）早期診斷、再灌注治療技術的推廣和規(guī)范化藥物治療的普及，AMI患者的死亡率已明顯下降［1］。但是仍有部分患者出現(xiàn)心力衰竭、室壁瘤、左心室血栓（left ventricular thrombus，LVT）、心律失常等各種并發(fā)癥［2］。其中LVT的總體發(fā)生率為7.9%［3］，其主要危害是造成包括腦血管栓塞在內(nèi)的全身血栓事件，如腦卒中和其他系統(tǒng)動脈栓塞等［4-5］。在當前普遍開展急診冠狀動脈介入治療的背景下，對于這些LVT患者的總體預后，目前尚缺乏足夠的臨床數(shù)據(jù)，本研究的目的就是探索AMI后發(fā)生LVT患者的院內(nèi)預后并分析其影響因素，期待為優(yōu)化AMI后發(fā)生LVT患者的臨床診治提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究為病例-對照研究，納入2016年1月至2023年3月在首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院的7 874例AMI患者。納入標準：（1）＞18周歲；（2）入院診斷為急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevated myocardial infarction，STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（non-STEMI，NSTEMI）；（3）診斷LVT當次住院的臨床數(shù)據(jù)完整。排除標準：（1）本次AMI前已經(jīng)發(fā)生LVT；（2）本次患病前已經(jīng)長期接受華法林、新型口服抗凝藥物等抗血栓治療；（3）妊娠、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤未根治、嚴重肝腎功能不全、嚴重感染；（4）合并擴張型心肌病等心臟疾??；（5）川崎病、馬方綜合征等結締組織疾?。唬?）近3個月重大手術外傷史；（7）嚴重精神疾患。

分組方法：將納入患者中發(fā)生LVT的患者作為LVT組，LVT組同期入院且從未發(fā)生LVT的AMI患者作為對照組。按照2016年1月1日至2023年3月31日AMI患者的就診時間、順序將其編號，之后采用R軟件（version 4.2.1）產(chǎn)生隨機數(shù)，抽取產(chǎn)生的隨機數(shù)所對應的患者作為非LVT組。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（2018-P2-030-01），并獲得患者及其家屬知情同意。

1.2 診斷標準

AMI的診斷由心血管?？漆t(yī)師判斷，LVT的超聲診斷由經(jīng)驗豐富的超聲科醫(yī)師判斷。診斷AMI的標準為符合第四版“心肌梗死全球統(tǒng)一定義”［6］，即心臟生物標志物肌鈣蛋白I（troponin I，TnI）增多或增多后減少，至少有1次超過參考值上限99百分位值，截點變異度10%，再加上至少1項心肌缺血的證據(jù)（包括癥狀、心電圖缺血改變、病理性Q波或影像學證據(jù)），依據(jù)體表12導聯(lián)心電圖，結合心臟超聲室壁運動情況確定心肌梗死部位。LVT診斷標準：經(jīng)胸超聲心動圖表現(xiàn)為梗死區(qū)域室壁可探及大小不等、回聲不一的團塊附壁，血栓基底與心室壁廣泛附著，幾乎無活動［7］。

表1 匹配前后兩組患者臨床基線資料比較Table 1 Comparison of clinical baseline data between pre- and post-matched patient groups

1.3 收集患者資料

本研究以醫(yī)院信息系統(tǒng)為支撐平臺，由專業(yè)老師帶領同專業(yè)學生進行資料提取和收集。（1）患者基線資料：包括性別、年齡、身高、體重、吸煙史、飲酒史、慢性合并癥、現(xiàn)病史、體格檢查、心電圖、既往史、血壓、血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能檢查、用藥情況、手術和相關治療操作記錄等；（2）心臟相關檢查：包括超聲心動圖檢查、冠狀動脈造影檢查所見結果等；（3）主要終點：住院期間發(fā)生主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE），包括：惡性心律失常（如：高度房室傳導阻滯、室性心動過速、心室撲動、心室顫動）、心原性休克、心原性死亡。次要終點：住院期間心肌酶峰值代表心肌梗死面積、住院期間發(fā)生血栓栓塞事件、心功能分級（Killip心功能分級）、N末端B型腦鈉肽前體（amino-terminal probrain natriuretic peptide，NT-proBNP）峰值代表最差的心功能、室壁瘤形成、住院時間長短以及費用。評價入院即刻Killip心功能分級。經(jīng)醫(yī)院信息系統(tǒng)提取后的數(shù)據(jù)，雙人對內(nèi)容進行篩選核對。

1.4 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)資料采用Excel軟件錄入，利用統(tǒng)計學軟件R 4.2.1進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的連續(xù)性變量采用均數(shù)±標準差（x-±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的連續(xù)性變量采用中位數(shù)表示［M（Q1，Q3）］描述，并用Wilcoxon秩和檢驗分析組間差異；用頻數(shù)（百分比）描述分類變量，并用卡方檢驗（適當?shù)臅r候采用連續(xù)性校正和Fisher確切概率法）分析組間差異分析。利用R軟件Matchit程序包進行傾向性評分匹配（propensity score match，PSM）均衡兩組患者臨床基線資料，使用1∶3最鄰近匹配法［8］計算出每例患者傾向性評分值。為防止每對匹配個體差別過大，采用卡鉗匹配，限定傾向性評分對數(shù)標準偏差為0.20［9］。使用單因素和多因素Logistic回歸分析，以結局指標為因變量，將單因素分析中P＜0.1的變量納入多因素回歸分析，得到獨立相關因素。雙側檢驗以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 匹配前后兩組患者臨床基線資料比較

最終入選15 2 例患者，其中L V T 組3 2 例，非LVT組120例。與非LVT組相比，LVT組有更低的年齡（P=0.022），其余性別、肝腎功能、血脂、慢性病史、吸煙史、飲酒史及治療藥物等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。PSM法評價后成功匹配兩組共123例患者，LVT組匹配后27例患者，非L V T 組匹配后96例患者，匹配后所有變量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05，表1）。

2.2 匹配后兩組患者心臟相關檢查

匹配后的LVT組患者較非LVT組有更大的左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDd）和左心室收縮末期內(nèi)徑（lef t ventricular end-systolic dimension， LVESD）（均P＜0.05），更低的左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF；P＜0.001），更少的左前降支狹窄比例（P=0.002）、更多的閉塞比例（P=0.001）以及更高的D-二聚體水平（P＜0.001）。其余因素包括Gensini評分以及病變支數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05，表2）。

表2 匹配后兩組患者心臟和血栓相關資料Table 2 Cardiac and thrombotic-related data of the two matched patient groups

2.3 匹配后兩組患者臨床結局比較

匹配后兩組患者主要結局MACE發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義，LVT組患者具有更高的MACE發(fā)生率（P=0.007），主要表現(xiàn)為惡性心律失常發(fā)生率高（P=0.004）和心原性死亡率高（P=0.010）。次要結局中，LVT組較非LVT組患者具有更多的室壁瘤形成（P＜0.001）、更高的NT-proBNP峰值（P＜0.001）、更高的Killip心功能分級≥Ⅱ級發(fā)生率（P=0.006）及更長的住院時間（P＜0.001）。兩組住院期間血栓栓塞事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。其余次要結局發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05，表3）。

表3 匹配后兩組患者臨床結局Table 3 Clinical outcomes of the two matched patient groups

2.4 匹配后兩組患者主要結局的Logistic回歸分析

將所有可能與M A C E 相關的變量先進行單因素分析，結果顯示LVT（OR4.450，95%CI1.403～14.127，P=0.011）、血小板/淋巴細胞比值（OR1.016，95%CI1.011～1.012，P=0.023）、使用阿司匹林（OR0.253，95%CI0.077～0.954，P=0.042）和血小板二磷酸腺苷拮抗劑（OR0.253，95%CI0.077～0.954，P=0.042）與MACE發(fā)生相關，將單因素Logistic回歸分析P＜0.1的變量納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示LVT是MACE發(fā)生的獨立危險因素（OR4.537， 95%CI1.168～17.702，P=0.030，表4）。

表4 匹配后兩組患者MACE 的Logistic 回歸分析Table 4 Logistic regression analysis of the MACE in the two matched patient groups

3 討論

L VT是A MI的嚴重并發(fā)癥之一，并且隨著經(jīng)胸超聲心動圖的應用，越來越多的L V T能夠被監(jiān)測到［10］。目前發(fā)現(xiàn)AMI患者LVT發(fā)生率為7.9%［11］。近些年研究發(fā)現(xiàn)，A M I 后發(fā)生L V T患者的相關預后風險事件不僅僅是血栓栓塞事件的發(fā)生，更可能有系統(tǒng)性不良預后事件發(fā)生［12-13］，然而目前尚缺乏關于AMI后發(fā)生LVT患者院內(nèi)預后的相關研究結論，這使得很難在臨床實踐中制定針對這一患者群體的有效治療策略。本研究引入PSM統(tǒng)計方法來平衡偏差和混雜因素的影響，以獲得更準確和可靠的研究結果。本研究結果：（1）LVT患者的左心室收縮功能差，LVESD大、LVEF明顯降低；（2）LVT患者MACE的發(fā)生率較高，主要為心原性死亡比例高、心功能差、室壁瘤發(fā)生率高，但是沒有看到血栓事件明顯增加；（3）在多因素Logistic回歸排除混雜因素影響后，LVT是獨立影響MACE發(fā)生因素。

本研究的第1個發(fā)現(xiàn)是LVT在AMI患者中常伴隨較差的心功能（心原性死亡、心功能差和室壁瘤發(fā)生率的增高），這一結果進一步提示心功能不良可能是LVT形成的促發(fā)因素。原因可能是心功能下降導致心腔內(nèi)血液淤積，血流速度減慢，增加了血栓形成的風險［14］。一項前瞻性隊列研究表明，延遲再灌注、嚴重心肌損傷、再灌注損傷等導致的心功能降低與LVT的形成有關［15］。既往研究也發(fā)現(xiàn)，在心肌損傷后，由于微循環(huán)障礙及炎癥反應，出現(xiàn)室壁節(jié)段性運動異常及心功能下降［16］，這是出現(xiàn)LVT的基礎。系統(tǒng)回顧和薈萃分析的結果也顯示，心功能不良與LVT的發(fā)生率明顯相關［17］。因此，在管理AMI患者時應特別關注心功能狀況，積極改善心功能并避免心功能的進一步惡化以降低LVT的發(fā)生風險。

本研究的第2個發(fā)現(xiàn)，AMI后發(fā)生LVT的不良院內(nèi)預后的主要風險事件，并不是血栓事件，而是與更差的心功能相關的惡性心律失常、心原性死亡、更高的NT-proBNP峰值、室壁瘤形成。既往研究發(fā)現(xiàn)，LVT患者的LVT與心力衰竭程度存在顯著相關性［18］。這意味著，對于這一群體的急性期院內(nèi)預后風險事件的改善，更應該將目標放在控制心率、維持心泵功能等，而不是只專注于減少血栓事件的發(fā)生。

本研究的第3個發(fā)現(xiàn)，使用多因素Logistic回歸排除混雜因素，驗證AMI后發(fā)生LVT患者存在更多MACE風險的獨立相關的因素是LVT形成。一項納入1 488例AMI患者發(fā)生主要不良心腦血管事件（major adverse cardiac and cerebrovascular events，MACCE）的單中心回顧性研究分析顯示，LVT與MACCE風險增加有關，在對所有相關因素調(diào)整后，LVT仍是MACCE的獨立風險因素［19］。以上研究結論與本研究結論相符，證明LVT是獨立影響MACE發(fā)生因素。

基于本研究發(fā)現(xiàn)，對于AMI后發(fā)生LVT的患者，需要進一步思考和調(diào)整治療策略，除了基本的抗凝治療，仍然需要將重點放在改善心功能、減輕心力衰竭和控制心律失常等方面。以上研究結論要求不僅僅要對這些患者進行常規(guī)抗凝治療，更要對LVT患者的預后進行綜合考量［20］。

本研究局限性：目前的研究結果還需要進一步驗證和探索。本研究只涵蓋了特定的AMI后發(fā)生LVT患者群體，并未考慮所有相關因素。因此，未來的研究應該擴大樣本量，結合更多的臨床特征和指標，進一步探討和確認心功能狀態(tài)與AMI后發(fā)生LVT患者預后之間的相關性。此外，長期的隨訪和跟蹤研究也是必要的，以了解患者的遠期預后，以及在康復和生活質(zhì)量方面的長期效果。

綜上所述，通過本研究的深入分析，對AMI后發(fā)生LVT患者的預后情況有了更全面、更準確的認識。在處理這一患者群體時，應重視心功能狀態(tài)的改善，將治療策略的重點放在減輕心力衰竭和控制心律失常等方面。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突