余亮 慎曉娟 劉鶴 魏靜秋

以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)模式（problem-based learning，PBL）是指將一個(gè)問題作為起點(diǎn)，遵循“提出問題-建立假設(shè)-收集資料-論證假設(shè)-總結(jié)提高”的過程來進(jìn)行學(xué)習(xí)。自1969 年加拿大的麥克馬斯特（McMaster）大學(xué)首次引入醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域以來，逐漸受到推崇[1]。國內(nèi)已有將PBL 教學(xué)法應(yīng)用于麻醉學(xué)科教學(xué)活動(dòng)的報(bào)道[2,3]，但目前未見其應(yīng)用效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。國外相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示其在批判性思維、解決問題和自學(xué)能力方面并不優(yōu)于常規(guī)教學(xué)法[4]。故本次研究對(duì)國內(nèi)外在麻醉學(xué)科臨床教學(xué)活動(dòng)中應(yīng)用PBL教學(xué)法的文獻(xiàn)進(jìn)行meta分析，評(píng)價(jià)其教學(xué)效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫等中外數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)段為建庫至2023年4 月。文獻(xiàn)發(fā)表語言限定為漢語和英語，英語檢索詞包括：anesthesia*、problem-based learning、PBL、education；中文檢索詞：麻醉、臨床、教學(xué)、以問題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)。采用主題詞與自由詞相結(jié)合進(jìn)行檢索。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①文獻(xiàn)類型：隨機(jī)對(duì)照研究；②研究對(duì)象：麻醉學(xué)科臨床教學(xué)效果；③干預(yù)措施：實(shí)驗(yàn)組為PBL 教學(xué)法，對(duì)照組為以集中講課為主的傳統(tǒng)教學(xué)法；④結(jié)局指標(biāo)：客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)包括理論、臨床操作、病例分析考核成績(jī)；主觀指標(biāo)為教學(xué)滿意度。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①教學(xué)內(nèi)容為校內(nèi)課程；②數(shù)據(jù)不完整或無法利用的文獻(xiàn)；③重復(fù)發(fā)表或低質(zhì)量文獻(xiàn)；④綜述、學(xué)位或會(huì)議論文。

1.4 文獻(xiàn)篩選和資料提取 由2 名研究者按照檢索策略獨(dú)立篩選文獻(xiàn)。存在異議時(shí)與第3位作者協(xié)商。對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取并交叉核對(duì)，提取內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表時(shí)間、文獻(xiàn)類型、樣本量、結(jié)局指標(biāo)等資料。

1.5 質(zhì)量評(píng)價(jià) 2 名研究者應(yīng)用Cochrane 風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具[5]獨(dú)立評(píng)價(jià)偏倚風(fēng)險(xiǎn)，并交叉核對(duì)結(jié)果。結(jié)果不一致時(shí)與第3位研究者協(xié)商。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan5.4 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。首先進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2≤50%，P＞0.1 時(shí)說明異質(zhì)性較小，選用固定效應(yīng)模型；I2＞50%，P≤0.1時(shí)提示異質(zhì)性較大，使用亞組分析、敏感性分析尋找異質(zhì)性來源，降低異質(zhì)性后選擇固定效應(yīng)模型，否則選用隨機(jī)效應(yīng)模型。連續(xù)變量和二分類變量分別采用均數(shù)差（mean difference，MD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（standard mean differece，SMD）和比值比（odds ratio，OR）表示，計(jì)算95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果和文獻(xiàn)基本特征 共檢索出相關(guān)文獻(xiàn)1 123篇，去除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余369篇。進(jìn)行題目、摘要和全文閱讀后，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入22 篇文獻(xiàn)[6～27]。其中中文文獻(xiàn)21 篇，英文文獻(xiàn)1 篇，發(fā)表時(shí)間為2009～2022 年。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 文獻(xiàn)基本特征

2.2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 納入的文獻(xiàn)中，中文文獻(xiàn)有21篇[6～26]，英文文獻(xiàn)有1篇[27]，共1 246名學(xué)生。根據(jù)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，2篇采用分群隨機(jī)抽樣法[13,18]，6篇采用隨機(jī)數(shù)字表法[7，8，9，20，26，27]，其余文獻(xiàn)僅提及隨機(jī)方法。2篇文獻(xiàn)[6,27]報(bào)道了受試者退出及原因。22篇文獻(xiàn)[6,27]均未提及分配隱藏、對(duì)受試者、實(shí)施者和評(píng)估者實(shí)施盲法。

2.3 meta分析結(jié)果

2.3.1 PBL教學(xué)法對(duì)理論考核成績(jī)影響的森林圖見圖1

由圖1可見，21 項(xiàng)研究[6～7，9～27]報(bào)道了理論考核成績(jī)。各研究間異質(zhì)性大（I2=97%），敏感性分析未找到異質(zhì)性來源，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并，結(jié)果顯示，PBL組學(xué)生理論考核成績(jī)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=8.32，95%CI5.40～11.24，P＜0.05）。

2.3.2 PBL教學(xué)法對(duì)臨床技能操作考核成績(jī)影響的森林圖見圖2

由圖2 可見，13 篇文獻(xiàn)[7，9～11，13，14，17～20，22，24，27]報(bào)道了技能操作考核成績(jī)。各研究間異質(zhì)性大（I2=96%），敏感性分析未找到異質(zhì)性來源，選用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，PBL組學(xué)生技能操作考核成績(jī)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=8.49，95%CI5.15～11.84，P＜0.05）。

2.3.3 PBL教學(xué)法對(duì)病例分析考核成績(jī)影響的森林圖見圖3

圖3 PBL教學(xué)法對(duì)病例分析考核成績(jī)影響的森林圖

由圖3 可見，3 項(xiàng)研究[6，18，25]報(bào)道了病例分析考核成績(jī)。各研究間異質(zhì)性大（I2=96%），敏感性分析未找到異質(zhì)性來源，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，PBL組學(xué)生病例分析考核成績(jī)與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SMD=2.20，95%CI0.31～4.08，P＜0.05）。

2.3.4 PBL 教學(xué)法對(duì)教學(xué)滿意度影響的森林圖見圖4

圖4 PBL教學(xué)法對(duì)教學(xué)滿意度影響的森林圖

由圖4 可見，8 項(xiàng)研究[6～8，11，18，20，24，26]報(bào)道了教學(xué)滿意度。各研究間異質(zhì)性大（I2=72%），敏感性分析未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來源，故選用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，PBL組教學(xué)滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=3.96，95%CI1.13～13.91，P＜0.05）。

3 討論

PBL 教學(xué)法是以學(xué)生為中心的小組學(xué)習(xí)模式，圍繞某一臨床問題進(jìn)行討論，老師負(fù)責(zé)把握教學(xué)方向，通常不直接回答學(xué)生的提問[28]。學(xué)生制定學(xué)習(xí)目標(biāo)，通過文獻(xiàn)或者互聯(lián)網(wǎng)尋找答案，并帶著自己的觀點(diǎn)參加小組討論[4]。PBL 教學(xué)法強(qiáng)調(diào)學(xué)生主動(dòng)解決問題，提升理解力、學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)和團(tuán)隊(duì)合作能力，進(jìn)而有助于提高理論和操作考核成績(jī)。另外，傳統(tǒng)教學(xué)以教材為中心，結(jié)合教師系統(tǒng)講解理論知識(shí)，學(xué)生被動(dòng)接受。PBL 教學(xué)課堂具有開放、發(fā)散和趣味性的特點(diǎn)，因此更受學(xué)生青睞，教學(xué)滿意度更高。

本次研究結(jié)果顯示，PBL 教學(xué)法在理論考核成績(jī)、臨床技能操作、病例分析和教學(xué)滿意度方面的教學(xué)效果均優(yōu)于對(duì)照組。表明PBL教學(xué)法能夠提高理論、操作、病例分析考核成績(jī)和教學(xué)滿意度。麻醉科醫(yī)生工作環(huán)境復(fù)雜多變，要有透過現(xiàn)象看本質(zhì)的臨床思辨能力。病例分析考核內(nèi)容不是固化于書本上的理論知識(shí)，對(duì)臨床知識(shí)的應(yīng)用有更高層次的要求，其能力的顯著提升需要長(zhǎng)時(shí)間深層次干預(yù)。PBL教學(xué)法對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)能力的提高具有時(shí)間累積效應(yīng)，而本次研究中報(bào)道病例分析考核成績(jī)的文獻(xiàn)干預(yù)時(shí)間短，只有2 周到2 個(gè)月[6，18，25]，但分析顯示2周以上PBL教學(xué)已經(jīng)在病例能力提升方面取得良好的教學(xué)效果。

綜上所述，PBL 教學(xué)法能夠提高理論、操作、病例分析考核成績(jī)和教學(xué)滿意度。本次研究存在局限性：①個(gè)別指標(biāo)樣本量較少；②納入的部分文獻(xiàn)隨機(jī)化不充分；③由于干預(yù)時(shí)間、學(xué)生學(xué)制和考核方法的差異，導(dǎo)致異質(zhì)性增高，部分文獻(xiàn)未提及以上信息，無法使用亞組分析探究異質(zhì)性來源。期望開展多中心、高質(zhì)量、標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)試的研究以支持或者修正本次研究的結(jié)論。