謝 拉,劉湘萍,程 晶,馮 梅

慢性傷口被傷口愈合協(xié)會(huì)定義為:在修復(fù)過程中沒有建立持續(xù)解剖和功能結(jié)果的傷口[1],是指受各種原因影響,超過1個(gè)月仍未愈合或無愈合傾向的傷口,包括壓力性損傷、糖尿病足潰瘍、下肢靜脈潰瘍、慢性潰瘍等[2]。慢性傷口已成為一個(gè)緊迫的國際公共衛(wèi)生問題,美國、英國、德國慢性傷口患病率為1%～2%[3-5]。中國一項(xiàng)2020年的調(diào)查顯示,住院病人慢性傷口的流行率為4.07/1 000[6],隨著人口老齡化、肥胖、糖尿病等問題的不斷進(jìn)展,慢性傷口的發(fā)病率逐年上升[7]。因此,慢性傷口被稱為“無聲的流行病”[8]。

慢性傷口因其治療難度大、治療周期長、費(fèi)用高等特點(diǎn)[9],給病人和社會(huì)帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[10]。據(jù)調(diào)查,每年用于慢性傷口治療的成本,英國約30億英鎊,澳大利亞約28.5億美元,美國約250億美元[11]。中國一項(xiàng)關(guān)于住院慢性傷口病人的調(diào)查顯示,平均成本為(12 055.4±9 206.3)元[12]。雖然國內(nèi)已有多項(xiàng)慢性傷口的研究涉及成本和費(fèi)用,但研究對象均是住院病人[12-14],目前我國一般慢性傷口的治療照護(hù)主要在門診完成,本研究所在醫(yī)院有專門的傷口護(hù)理門診,實(shí)施三階梯一體化的傷口治療模式,由創(chuàng)傷外科教授主診、其他專科教授輔助(內(nèi)分泌、腫瘤、整形外科、血管外科等),傷口?？谱o(hù)士積極跟蹤治療護(hù)理。本研究旨在探討國內(nèi)門診慢性傷口病人治療費(fèi)用的現(xiàn)狀,以期為慢性傷口病人制訂高療效、低成本的個(gè)體化治療方案提供參考,現(xiàn)收集符合要求的慢性傷口病人基本信息,對其費(fèi)用進(jìn)行分析,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)我國法律,基于健康記錄數(shù)據(jù)庫的回顧性研究不需要倫理委員會(huì)的批準(zhǔn),整個(gè)研究遵循了《赫爾辛基宣言》的倫理原則。本研究收集了2022年1月—6月在武漢市某三級甲等醫(yī)院傷口護(hù)理門診就診的54例慢性傷口病人的一般資料。納入標(biāo)準(zhǔn):1)各種原因所致的不能正常愈合的傷口;2)持續(xù)時(shí)間>1個(gè)月(外院傷口不愈時(shí)間+本院治療時(shí)間>1月)。排除標(biāo)準(zhǔn):1)急性傷口;2)合并嚴(yán)重心血管疾病、肝腎功能不全,合并腫瘤、惡病質(zhì)等消耗性疾病;3)治療中斷。

1.2 數(shù)據(jù)收集

數(shù)據(jù)輸入由2名慢性傷口專家進(jìn)行,以確保準(zhǔn)確性。與該研究無關(guān)的姓名、地址等其他信息從數(shù)據(jù)中刪除。主要收集以下資料:性別、年齡、文化程度、傷口類型、傷口結(jié)果、治療時(shí)長、就診次數(shù)、費(fèi)用明細(xì)、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果、是否感染。傷口類型分為4期壓力性損傷、糖尿病足潰瘍、下肢靜脈潰瘍、慢性潰瘍、術(shù)后傷口不愈、外傷后傷口不愈及其他。傷口結(jié)果描述如下:傷口愈合、傷口改善例數(shù)(傷口有新的上皮和面積減少)、未愈合的傷口[12]。費(fèi)用明細(xì)包括治療費(fèi)、材料費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)和掛號(hào)費(fèi)。傷口感染判定標(biāo)準(zhǔn):感染的典型臨床體征(腫脹的紅斑、膿性滲出物、局部發(fā)熱和異味),以及拭子或活體組織檢查[15]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 武漢市某三級甲等醫(yī)院傷口護(hù)理門診慢性傷口病人一般資料

傷口護(hù)理門診接診的慢性傷口病人男女比例差別不大,男性占比51.85%,女性占比48.15%;平均年齡(48.70±20.85)歲;文化程度主要集中在小學(xué)(27.78%)、高中(22.22%)和本科(27.78%);傷口類型居前3位的是術(shù)后傷口不愈(35.19%)、外傷后傷口不愈(20.38%)和糖尿病足潰瘍(11.11%);傷口培養(yǎng)陽性菌種有金黃色葡萄球菌(11.11%)、大腸埃希菌(5.56%)、銅綠假單胞菌(3.70%)和革蘭陽性小桿菌(3.70%);傷口治療有效率[(傷口愈合例數(shù)+傷口改善例數(shù)/病人總例數(shù)×100%)]為100%;感染傷口占22.22%。

2.2 武漢市某三級甲等醫(yī)院傷口護(hù)理門診慢性傷口病人門診治療及費(fèi)用情況

慢性傷口病人門診治療時(shí)長為35．00(27.25,56.50)d,就診次數(shù)為14.00(11.75,16.25)次;人均總費(fèi)用為2 869.38(2 087.93,3 579.94)元,其中材料費(fèi)和治療費(fèi)花費(fèi)最多。詳見表1。

表1 慢性傷口病人門診治療及費(fèi)用情況[M(P25,P75),n=54]

2.3 武漢市某三級甲等醫(yī)院傷口護(hù)理門診慢性傷口病人總費(fèi)用影響因素分析

性別、文化程度、細(xì)菌培養(yǎng)、是否感染及傷口結(jié)果不影響門診總費(fèi)用;傷口類型是影響總費(fèi)用的唯一因素(P<0.05)。詳見表2。

表2 慢性傷口病人門診總費(fèi)用影響因素分析[M(P25,P75)] 單位:元

2.4 傷口護(hù)理門診慢性傷口病人總費(fèi)用與治療時(shí)長、就診次數(shù)的相關(guān)性

慢性傷口病人門診總費(fèi)用與治療時(shí)長呈正相關(guān)(r=0.577,P<0.01),與就診次數(shù)呈正相關(guān)(r=0.687,P<0.01)。

3 討論

3.1 傷口護(hù)理門診慢性傷口病人的一般特征區(qū)別于住院病人

武漢市某三級甲等醫(yī)院傷口護(hù)理門診慢性傷口病人最常見的是術(shù)后傷口不愈、外傷后傷口不愈及糖尿病足潰瘍,其他傷口雖占比16.67%,但包括了軟組織感染、燙傷不愈、蟲咬傷等多種慢性傷口。2018年,一項(xiàng)涵蓋了中國17所三級甲等醫(yī)院住院慢性傷口病人的調(diào)查顯示,糖尿病足、壓力性損傷和術(shù)后傷口未愈合是導(dǎo)致慢性傷口的主要原因[16]。本研究調(diào)查的門診慢性傷口的類型分布與住院病人存在一定差異,門診壓力性損傷病人占比較少,可能原因是大多數(shù)壓力性損傷病人出院時(shí)已治愈,僅有小部分在家導(dǎo)致的壓力性損傷病人才到門診來就診。術(shù)后傷口不愈已成為門診慢性傷口病人就診的首要原因,本研究中術(shù)后傷口不愈的主要原因是假體或縫線的排斥反應(yīng)。異物相關(guān)感染已在文獻(xiàn)中被廣泛報(bào)道[17],當(dāng)手術(shù)后幾個(gè)月在植入物或縫線上發(fā)現(xiàn)葡萄球菌膿腫時(shí),毫無疑問其病因就是異物相關(guān)感染。在糖尿病導(dǎo)致的慢性傷口中,男性比例明顯高于女性,有研究證實(shí),男性患2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)更高,所以男性糖尿病足潰瘍的患病率高于女性[14]。

門診慢性傷口病人治療時(shí)長為35.00(27.25,56.50)d,比慢性傷口住院病人的住院時(shí)間(18.3±11.6)d長[12];每3～4 d治療或更換敷料1次,這與其他研究結(jié)果一致[15]。為了最大化利用醫(yī)療資源,住院慢性傷口病人病情穩(wěn)定、傷口好轉(zhuǎn)后會(huì)要求出院至門診繼續(xù)治療,因此,慢性傷口病人的門診治療時(shí)間可能比住院時(shí)間長。

3.2 門診慢性傷口病人的治療成本分析

慢性傷口病人門診治療人均總費(fèi)用是2869.38(2 087.93,3 579.94)元,低于上海住院慢性傷口病人的人均成本(12 055.4±9 206.3)元[12]和四川住院慢性傷口病人的人均醫(yī)療費(fèi)用(中位數(shù)為8 399.13元)[6]。門診慢性傷口病人的治療成本低于住院慢性傷口病人,其中手術(shù)費(fèi)662.50(415.00,1 191.00)元,武漢市某三級甲等醫(yī)院傷口護(hù)理門診慢性傷口病人采用的手術(shù)治療方式多為慢性潰瘍修復(fù)術(shù)和負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)(negative pressure wound therapy,NPWT)。慢性潰瘍修復(fù)術(shù)是使用富血小板纖維蛋白(platelet-rich fibrin,PRF)進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù),PRF包含了全血絕大部分的血小板和白細(xì)胞,能緩慢釋放多種生長因子、調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)、促進(jìn)血管形成、加速傷口愈合[18];負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)(NPWT)能顯著減少傷口面積[19]。手術(shù)費(fèi)高于一般的換藥費(fèi),導(dǎo)致本研究病人的手術(shù)費(fèi)占比較大。本研究中材料費(fèi)為957.15(589.05,1 126.08)元,主要是含銀敷料、泡沫敷料、凝膠敷料等各種敷料的使用,有研究證實(shí),使用含銀敷料等更新、更具成本效益的傷口敷料,可以使傷口愈合更快。雖然新型敷料的初始成本較高,但由于愈合時(shí)間縮短,每個(gè)病人的平均治療成本較低[19-20]。

本研究中傷口類型是影響慢性傷口病人門診總費(fèi)用的唯一因素,這與國外研究結(jié)論一致[8]。各類型的慢性傷口中,門診總費(fèi)用排名居前3位的是:4期壓力性損傷、糖尿病足潰瘍、慢性潰瘍。一項(xiàng)關(guān)于中國北方大連1所三級甲等醫(yī)院慢性傷口住院病人的調(diào)查顯示,術(shù)后傷口是最昂貴的傷口類型,平均每個(gè)病人的費(fèi)用為23 128.29元(3 303.90美元),其次是壓力性損傷,費(fèi)用為20 618.81元(2 945.42美元),最后是糖尿病足潰瘍15 790.56元(2 255.70美元)[14],這個(gè)結(jié)果與本研究一致。術(shù)后傷口不愈首先考慮的原因是感染,會(huì)導(dǎo)致抗生素的濫用。有研究顯示,慢性傷口感染的比例可高達(dá)92.07%,治療傷口感染的抗生素使用率高達(dá)81%[16]。因此,大量使用抗生素會(huì)導(dǎo)致傷口治療費(fèi)用的增加。4期壓力性損傷多發(fā)生于身體機(jī)能較差的老年病人身上,愈合能力差,就診頻次高,治療周期長,所以總的治療費(fèi)用會(huì)高一些。糖尿病足潰瘍的病人會(huì)經(jīng)常復(fù)發(fā)[21],同時(shí)需要使用相關(guān)藥物控制血糖,因此,總的治療費(fèi)用也會(huì)相對高一些。

3.3 提高門診慢性傷口管理效率,降低經(jīng)濟(jì)成本

我國慢性傷口的患病率逐年增加[6],高昂的治療成本是對國民經(jīng)濟(jì)的一個(gè)巨大挑戰(zhàn),提高我國慢性傷口的管理效率,降低其經(jīng)濟(jì)成本,是一個(gè)亟待解決的問題。傷口管理的成本主要由愈合時(shí)間、換藥頻次和并發(fā)癥的發(fā)生率3個(gè)因素決定[8]。本研究顯示,慢性傷口病人門診總費(fèi)用與治療時(shí)長和就診次數(shù)呈正相關(guān)。治療時(shí)長(即傷口的愈合時(shí)間)越長,就診次數(shù)(即換藥次數(shù))越多,治療總費(fèi)用越高。傷口的并發(fā)癥主要是傷口感染[8],本研究傷口感染的發(fā)生率低于相關(guān)報(bào)道[16],沒有呈現(xiàn)出與門診總費(fèi)用明顯的關(guān)系。使用慢性潰瘍修復(fù)術(shù)、NPWT和先進(jìn)的敷料能明顯縮短換藥時(shí)間,減少換藥頻次[22-23]。傷口感染等并發(fā)癥會(huì)導(dǎo)致傷口愈合延遲,對病人的生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響,甚至增加因膿毒癥導(dǎo)致的死亡風(fēng)險(xiǎn),也需要各種額外的程序、藥物和材料以及工作人員的時(shí)間來處理傷口感染,增加醫(yī)療成本[8]。因此,慢性傷口要做到徹底排污、消毒和清創(chuàng),加強(qiáng)傷口局部皮膚及滲出液的觀察,預(yù)防傷口感染的發(fā)生。

不管是住院還是門診慢性傷口病人,較長的治療周期、昂貴的治療費(fèi),對病人及家庭都是一個(gè)困擾,對國家衛(wèi)生系統(tǒng)也是一個(gè)負(fù)擔(dān),我們應(yīng)該積極預(yù)防慢性傷口的發(fā)生,根據(jù)病人及傷口具體情況盡量使用先進(jìn)的敷料及慢性潰瘍修復(fù)術(shù)、NPWT等治療技術(shù),減少換藥頻次,縮短換藥時(shí)間,同時(shí)預(yù)防感染等并發(fā)癥的發(fā)生,提高慢性傷口管理效率,降低經(jīng)濟(jì)成本,緩解慢性傷口帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。