劉 娜,崔劍俠,許秀云,欒順蓮

宮頸癌在全球女性常見癌癥中位居第4位,流行病學(xué)研究報(bào)告其發(fā)病率高達(dá)40%[1-2],是發(fā)展中國(guó)家女性癌癥死亡的主要原因[3]。對(duì)于ⅠB～ⅡB期的宮頸癌病人,放射治療是其術(shù)后不可替代的主要治療方法,但受特殊解剖關(guān)系的影響,放射線易對(duì)直腸黏膜造成損害,導(dǎo)致放射性直腸損傷的發(fā)生[4]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,急性放射性直腸損傷的發(fā)生率高達(dá)72%,超過1/3的病人會(huì)出現(xiàn)慢性放射性直腸損傷[5],嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量?！吨袊?guó)放射性直腸損傷多學(xué)科診治專家共識(shí)(2021版)要點(diǎn)解讀》[6]指出,放射性損傷重在預(yù)防,而目前臨床針對(duì)放射性直腸損傷,多以對(duì)癥處理為主,尚無標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案。精細(xì)化護(hù)理指以精細(xì)化方式開展護(hù)理活動(dòng),即對(duì)護(hù)理團(tuán)隊(duì)、方案、措施、流程、工具、細(xì)節(jié)、內(nèi)容等進(jìn)行精細(xì)化設(shè)計(jì)與實(shí)施[7],該護(hù)理模式在臨床護(hù)理領(lǐng)域取得了良好效果[8-10]。本研究將精細(xì)化護(hù)理與中藥保留灌腸相結(jié)合應(yīng)用于宮頸癌放療病人中,探討其對(duì)防治放射性直腸損傷的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年10月—2022年12月在我院放療中發(fā)生放射性直腸損傷的60例宮頸癌病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):1)符合宮頸癌ⅠB～ⅡB期術(shù)后診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人;2)給予常規(guī)三維適形放療,采用VARIAN23EX直線加速器進(jìn)行體外放射治療,總劑量為50 Gy,每周5次,共治療5周;3)放療第2周和3周出現(xiàn)放射性直腸損傷的病人;4)預(yù)計(jì)生存期≥5個(gè)月;5)Karnofsky(KPS)功能狀態(tài)評(píng)分≥70分;6)自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn):1)因化療引起胃腸道反應(yīng)導(dǎo)致的腹瀉;2)因感染導(dǎo)致的急慢性腸炎;3)存在精神疾病、情緒不穩(wěn)定或無法表達(dá)自我感受的病人;5)既往有克羅恩病等炎性腸炎的病人。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,每組30例,兩組年齡、文化程度、醫(yī)保支付方式、疾病分期一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,詳見表1。所有病人及其家屬知情同意并自愿參與,本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),倫理批號(hào):LW-11。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組治療效果比較

表3 兩組放療期間放射性直腸損傷程度比較 單位:例

表4 兩組護(hù)理滿意度比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組

實(shí)施常規(guī)護(hù)理,包括入院介紹、飲食指導(dǎo)、放療健康宣教、遵醫(yī)囑應(yīng)用止瀉藥物等。

1.2.2 觀察組

在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施精細(xì)化護(hù)理聯(lián)合中藥保留灌腸,具體實(shí)施過程如下。

1.2.2.1 組建精細(xì)化灌腸實(shí)施團(tuán)隊(duì)

聯(lián)合中醫(yī)科、腫瘤科醫(yī)護(hù)人員組成灌腸評(píng)估小組,小組成員共7人,科室護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng),組員為中醫(yī)科、腫瘤科主任各1人,腫瘤科主治醫(yī)師1人,責(zé)任護(hù)士3人。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)中藥灌腸同質(zhì)化培訓(xùn)與項(xiàng)目組織協(xié)調(diào);中醫(yī)科及腫瘤科主任共同負(fù)責(zé)灌腸方案的擬訂;主治醫(yī)師協(xié)助解決研究過程中相關(guān)疑難問題;責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)方案的落實(shí)及效果的觀察。

1.2.2.2 精細(xì)化灌腸實(shí)施

從出現(xiàn)放射性直腸損傷癥狀之日開始給予保留灌腸,每天1次,持續(xù)2周,2周灌腸結(jié)束后評(píng)價(jià)療效。選用藥物:葛根芩連湯。由葛根配方顆粒40 g,黃連配方顆粒10 g,黃芩配方顆粒10 g,炙甘草配方顆粒6 g組成,溫水沖開,量約50 mL,水溫計(jì)測(cè)量溫度,保持溫度在39～41 ℃;灌腸方法:每次放療結(jié)束后30 min內(nèi)給予灌腸,囑病人排空大小便,取左側(cè)臥位,指導(dǎo)緩慢深呼吸,用液狀石蠟充分潤(rùn)滑一次性尿管前端,60 mL注射器抽取灌腸液,與一次性尿管末端相連接,將一次性尿管輕輕插入肛門15～20 cm,用60 mL注射器將灌腸液緩慢、勻速注入,推注過程中關(guān)注病人感受,保留時(shí)間為1 h。灌腸期間密切觀察病人反應(yīng),根據(jù)病人癥狀變化隨時(shí)加減、調(diào)整藥物,出現(xiàn)腹痛者,增加延胡索、白芍,出現(xiàn)便血者增加地榆,里急后重加重者增加馬齒莧、苦參。灌腸時(shí)協(xié)助病人左側(cè)臥位,給予自制抬高墊墊于臀部,抬高臀部10 cm,每次灌腸后協(xié)助病人聽音樂或看電視以分散注意力,盡量延長(zhǎng)保留時(shí)間。

1.2.2.3 落實(shí)精細(xì)化照護(hù)

1)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持:加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)教育可有效減少病人放療期間的營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)[11]。做好病人在放療期間的飲食管控,根據(jù)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(Nutrition Risk Screening,NRS-2002)評(píng)分,協(xié)助病人制訂合理飲食計(jì)劃,以易消化、高維生素、高熱量食物為主,避免進(jìn)食刺激性、辛辣食物,盡量避免食用對(duì)胃腸道刺激較大的食物及易產(chǎn)氣食物;對(duì)于評(píng)分≥3分的病人,給予口服補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)素和乳清蛋白。2)做好肛周護(hù)理:指導(dǎo)病人勤洗澡,及時(shí)更換透氣性好、純棉質(zhì)地、相對(duì)寬松的內(nèi)褲,每次排便后用流動(dòng)水徹底清洗肛門、肛周及會(huì)陰部皮膚,采用柔軟的潔面巾擦拭皮膚,保持肛周皮膚清潔。對(duì)于大便次數(shù)較多且伴肛周疼痛的病人,局部給予蒙脫石散外用,以減輕疼痛。

1.2.2.4 心理支持及家屬教育

抑郁與急性放射性直腸損傷存在明顯的相關(guān)性[12]。責(zé)任護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)與病人溝通,建立良好的護(hù)患關(guān)系,主動(dòng)向病人介紹宮頸癌放療的重要性、放射性直腸損傷發(fā)病率及預(yù)防處理方法,強(qiáng)調(diào)中藥保留灌腸的必要性及具體的灌腸方法,使病人及家屬熟悉灌腸操作,操作前做好遮擋,從而提高灌腸的依從性與配合度,確保灌腸順利進(jìn)行。同時(shí)做好家屬的指導(dǎo)工作,提高家屬對(duì)病人的關(guān)心與支持,增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.2.5 精細(xì)化護(hù)理工具

1)灌腸日記:制作病人灌腸日記本,發(fā)放給病人,指導(dǎo)其每日記錄灌腸后感受,具體涵蓋灌腸后肛門墜脹及里急后重感、藥物在體內(nèi)保留時(shí)間、腹瀉次數(shù)、是否腹痛。責(zé)任護(hù)士每天下班后集中時(shí)間收集病人灌腸日記,雙人核對(duì)無誤后整理錄入電腦,并將整理后信息通過微信上傳到評(píng)估團(tuán)隊(duì)內(nèi)部群,小組成員及時(shí)查看,根據(jù)病人反饋信息給予針對(duì)性干預(yù)措施及指導(dǎo)。2)灌腸干預(yù)微信群:建立宮頸癌放療病人灌腸干預(yù)微信群,對(duì)病人出院后進(jìn)行隨訪。責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)即將出院病人掃描二維碼入群,病人出院居家期間,可通過微信群將疑惑或咨詢問題發(fā)至群內(nèi),小組成員給予解答,并定期向群內(nèi)推送二維碼,病人或家屬可通過掃描二維碼錄入信息,回答相關(guān)問題,問題內(nèi)容包括病人目前飲食、腹痛、腹瀉情況,肛門墜脹、里急后重感以及最近化驗(yàn)白細(xì)胞情況等,每月1次直至出院后3個(gè)月。研究者與1名責(zé)任護(hù)士及時(shí)核對(duì)、整理信息錄入電腦。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 治療效果

記錄兩組放射性直腸損傷的治療效果。1)顯效:病人自我感覺臨床癥狀消失,大便規(guī)律,每天1次或2次,身體無明顯不適;2)好轉(zhuǎn):病人自我感覺臨床癥狀較之前緩解,偶爾出現(xiàn)相關(guān)癥狀,但有一定的控制能力,不會(huì)對(duì)日常生活造成較大干擾;3)無效:病人主觀癥狀未見改善或病情加重[13]。有效率為顯效與好轉(zhuǎn)病例總數(shù)占總例數(shù)的百分比。

1.3.2 放射性直腸損傷嚴(yán)重程度

根據(jù)RTOG/EORTC(European Organisation for Research and Treatment of Cancer-Radiation Therapy Oncology Group)分級(jí),臨床上共分為4級(jí),Ⅰ級(jí):病人存在腹瀉、痙攣、出血情況,但程度較輕,每天排便次數(shù)為5次;Ⅱ級(jí):病人存在腹瀉、痙攣、出血情況,但程度中等,每天排便次數(shù)>5次;Ⅲ級(jí):需外科處理的梗阻或出血;Ⅳ級(jí):壞死、穿孔、竇道形成[14]。

1.3.3 護(hù)理滿意度

采用某三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院自制的護(hù)理工作滿意度調(diào)查表進(jìn)行評(píng)估,根據(jù)調(diào)查表統(tǒng)計(jì)分為非常滿意、滿意、基本滿意和不滿意。在病人出院當(dāng)天,責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)病人掃描二維碼填寫調(diào)查表。護(hù)理滿意度為排除不滿意之外的病人例數(shù)占總例數(shù)的百分比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

3 討論

3.1 精細(xì)化護(hù)理聯(lián)合中藥保留灌腸可提高放射性直腸損傷治療效果

本研究結(jié)果顯示,觀察組治療有效率高于對(duì)照組,經(jīng)干預(yù)后,有24例病人臨床癥狀消失,大便規(guī)律。分析原因可能為,傳統(tǒng)護(hù)理模式多為基礎(chǔ)性護(hù)理措施,缺乏針對(duì)放射性直腸損傷的干預(yù)措施,導(dǎo)致效果不理想。精細(xì)化管理概念的提出使得精細(xì)化護(hù)理應(yīng)運(yùn)而生,其精髓是精、準(zhǔn)、細(xì)、嚴(yán)[15]。精細(xì)化護(hù)理不僅可以讓病人獲得較好的就醫(yī)體驗(yàn),而且可有效提高護(hù)士自身素質(zhì)及醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量服務(wù)水平[16]。本研究結(jié)果中采用精細(xì)化護(hù)理聯(lián)合中藥保留灌腸比傳統(tǒng)的護(hù)理效果好,原因可能為二者聯(lián)合進(jìn)行干預(yù)將病人視為一個(gè)有機(jī)整體,既關(guān)注其疾病治療,又關(guān)注其心理需求,強(qiáng)調(diào)“整體”的概念,重視對(duì)病人的全面管理、細(xì)節(jié)管理,這與周榮等[17]研究結(jié)果一致,認(rèn)為精細(xì)化護(hù)理干預(yù)的理念是以“個(gè)性化、細(xì)致化”為原則。此外,在中藥保留灌腸的基礎(chǔ)上,針對(duì)病人放療期間的動(dòng)態(tài)變化隨時(shí)加減、調(diào)整配方,灌腸后幫助病人舒緩心理情緒,以延長(zhǎng)保留時(shí)間。結(jié)果中1例病人無效,可能與實(shí)施過程中病人對(duì)中藥保留灌腸顧慮較多,依從性差,因自身原因,放療結(jié)束后未及時(shí)返回病房實(shí)施灌腸操作,導(dǎo)致灌腸中斷有關(guān)。

3.2 精細(xì)化護(hù)理聯(lián)合中藥保留灌腸可降低放射性直腸損傷程度

兩組病人均未發(fā)生Ⅲ、Ⅳ級(jí)直腸損傷,觀察組Ⅰ、Ⅱ級(jí)放射性直腸損傷發(fā)生例數(shù)低于對(duì)照組,尤其病人放療第5周Ⅱ級(jí)急性放射性直腸損傷與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,因放射性直腸損傷呈現(xiàn)放療劑量依賴關(guān)系,大多放療至第2周和第3周時(shí)直腸黏膜水腫加重,無法自身修復(fù),故癥狀多出現(xiàn)在放療2周左右給予精細(xì)化護(hù)理聯(lián)合中藥保留灌腸,可緩解黏膜水腫情況,研究顯示,放療至第5周時(shí),病人發(fā)生癥狀例數(shù)較第3周明顯減少,說明實(shí)施個(gè)性化的精細(xì)化護(hù)理有助于減輕病人的不適感,這一結(jié)論與黃莎嬌等[18]的研究結(jié)果一致。分析其原因主要為,中藥保留灌腸的方法可將藥物通過直腸經(jīng)腸黏膜直接吸收入血,避免了肝腸循環(huán)對(duì)藥物的消除作用,一方面可快速吸收后起效,另一方面直接作用于病灶,減少了不良反應(yīng)的發(fā)生[19];心理護(hù)理與精細(xì)化護(hù)理工具的應(yīng)用有助于病人增加對(duì)宮頸癌、放射性直腸損傷相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知,病人對(duì)疾病及并發(fā)癥有充分認(rèn)知后,不易出現(xiàn)惶恐與不安情緒,可積極面對(duì)疾病,增強(qiáng)治療信心,從而提高治療的依從性,保證治療效果。

放射性直腸損傷是宮頸癌病人放療后最常見且頑固的并發(fā)癥之一。急性放射性直腸損傷多發(fā)生在放療后2周左右,慢性放射性直腸損傷多發(fā)生在放療后數(shù)月至數(shù)年,病人多表現(xiàn)為肛門墜痛、腹痛、腹瀉、里急后重等,重者可引起潰瘍穿孔、繼發(fā)感染。研究報(bào)道,其損傷程度與照射劑量、放療方式、照射持續(xù)時(shí)間、照射強(qiáng)度和暴露面積有關(guān)[20-21]。概括其發(fā)生機(jī)制有以下2點(diǎn)[22-23]：1)從病理生理學(xué)角度分析,射線會(huì)影響腸上皮再生,使毛細(xì)血管滲出,造成黏膜屏障功能損傷,影響正常吸收功能,引起水樣瀉;導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹,引發(fā)泡沫樣改變,使血管被堵塞,血流減少,形成血栓、出血等,導(dǎo)致病人便血,同時(shí),沉積的膠原也會(huì)引發(fā)纖維化、瘢痕,再加上腸壁變形,肌肉不能正常地收縮及推進(jìn),造成功能性或機(jī)械性梗阻,使病人出現(xiàn)里急后重感。2)從放射生物學(xué)氧效應(yīng)機(jī)制來看,放射線損傷正常組織時(shí),氧是最重要的因素,可固定此種損傷,且通常在照射時(shí)發(fā)生氧效應(yīng)。放射性直腸損傷嚴(yán)重可致潰瘍穿孔、繼發(fā)感染,嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量,甚至影響放療的進(jìn)行。因此,臨床應(yīng)給予適當(dāng)?shù)淖o(hù)理,減輕此種并發(fā)癥,提高放療效果,提升病人生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

綜上所述,針對(duì)宮頸癌放療病人采取精細(xì)化護(hù)理聯(lián)合中藥保留灌腸方法可改善放射性直腸損傷的臨床癥狀,提高治療效果及護(hù)理滿意度,得到病人的廣泛認(rèn)可。但本研究也存在一定局限性,樣本量不夠大,今后可進(jìn)行大樣本、多中心的臨床試驗(yàn)研究,對(duì)灌腸的最佳干預(yù)時(shí)間進(jìn)行進(jìn)一步的研究。