程志強,余 佩,夏嬌云,楊曉莉

隨著醫(yī)療條件的改善,危重癥病人的救治成功率和存活率有所提高,但部分重癥監(jiān)護室(intensive care unit,ICU)轉(zhuǎn)出病人存在生理、心理和認(rèn)知方面的功能障礙,合稱為ICU后綜合征(post-intensive care syndrome,PICS)[1]。研究表明,ICU轉(zhuǎn)出病人出院后12個月PICS的發(fā)生率為64%,持續(xù)時間最長達(dá)15年,其中ICU后心理功能障礙主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等[2],導(dǎo)致病人重返工作崗位率下降50%、再次入院率增加約20%、家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)加重、社會融入度降低,嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量[3]。目前關(guān)于ICU后心理功能障礙的危險因素還沒有統(tǒng)一結(jié)論,主要與病人年齡、性別、文化程度、家庭人均月收入、心理疾病史、慢性疾病史、膿毒癥、ICU住院時間、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、事實記憶、情感記憶、妄想記憶等因素有關(guān),而早期識別危險因素是預(yù)防病人發(fā)生ICU后心理功能障礙的關(guān)鍵。風(fēng)險預(yù)測模型對預(yù)測某種疾病的發(fā)生概率具有重要指導(dǎo)作用,可為醫(yī)護人員根據(jù)相關(guān)危險因素早期識別ICU后心理功能障礙高危人群提供依據(jù)。本文通過系統(tǒng)檢索國內(nèi)外文獻(xiàn),對ICU后心理功能障礙的危險因素和相關(guān)預(yù)測模型的現(xiàn)狀進行綜述,進而為我國學(xué)者進行相關(guān)預(yù)測模型的開發(fā)和應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 風(fēng)險預(yù)測模型概述

風(fēng)險預(yù)測模型,又稱臨床預(yù)測模型(clinical prediction models,CPMs),是指利用數(shù)學(xué)公式估計特定個體已經(jīng)患有某種疾病或?qū)砜赡馨l(fā)生某種結(jié)局的可能性[4]。目前臨床上常用的預(yù)測模型主要包括傳統(tǒng)回歸分析法、新型機器計算方法和量化的評分系統(tǒng)等,傳統(tǒng)回歸分析法主要是將已確定的因素量化后構(gòu)建數(shù)學(xué)預(yù)測模型,再通過模型計算未知結(jié)局的概率,找到特定因素與結(jié)局之間的定量因果關(guān)系[5]。新型機器計算方法主要是通過模擬人類大腦機能進行自主學(xué)習(xí)和深度學(xué)習(xí),通過輸入特定的數(shù)據(jù)和程序設(shè)定,自動分析數(shù)據(jù)和輸出結(jié)果。量化的評分系統(tǒng)主要是指臨床常用的評估量表,通過計算分值進行評估,以區(qū)分和識別易患人群[6]。評價預(yù)測模型的主要指標(biāo)有區(qū)分度和校準(zhǔn)度,曲線下面積(the area under curve,AUC)用于評估模型的區(qū)分度,AUC越接近1,說明模型的預(yù)測能力越好[7]。校準(zhǔn)曲線圖和Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗評價校準(zhǔn)度,當(dāng)P>0.05時認(rèn)為模型預(yù)測值與實際值無顯著差異,預(yù)測模型具有較好的一致性,說明模型的校準(zhǔn)度較好[8]。

筆者認(rèn)為鄉(xiāng)村旅游的可持續(xù)發(fā)展重點在于游客對目的地的依戀與重游，持續(xù)不斷的市場需求是其發(fā)展的源泉與動力，關(guān)鍵在于鄉(xiāng)愁情懷的培育與維護?！班l(xiāng)”本是一個地理概念，更是鄉(xiāng)愁的物質(zhì)載體，根植于人的內(nèi)心，在特定的時間空間條件下產(chǎn)生特定的記憶，凝聚一個地方的生活，是對文化認(rèn)同的情感投射，更是返璞歸真的心靈慰藉[10]15。從鄉(xiāng)愁到鄉(xiāng)居最后到鄉(xiāng)思的情感依戀造就了鄉(xiāng)村旅游的靈魂，推動著鄉(xiāng)村旅游的可持續(xù)發(fā)展。

2 ICU后心理功能障礙危險因素

2.1 一般社會人口學(xué)因素

病人的年齡、性別、文化程度等因素與ICU后心理功能障礙的發(fā)生存在一定關(guān)系。研究表明,當(dāng)病人年齡越大時,面對各種應(yīng)激的反應(yīng)能力較差,無法有效應(yīng)對各方面的壓力,對家屬、朋友的依賴性增強,進而產(chǎn)生心理問題[9]。女性病人的心理承受能力相對于男性較弱,面對各種突發(fā)狀況準(zhǔn)備不足[10]。文化程度高的病人其知識面較廣,對相關(guān)疾病了解程度高,更加關(guān)注疾病的治療方案和預(yù)后,進而容易產(chǎn)生焦慮等不良情緒。醫(yī)護人員對以上特殊人群應(yīng)該給予心理安慰和支持,緩解其焦慮、抑郁等不良情緒。另有研究表明,社會支持程度對病人的心理功能也會產(chǎn)生一定的影響,病人在住院期間獲得親人、朋友、醫(yī)護人員的支持越多,其心理狀態(tài)越穩(wěn)定,出院后發(fā)生心理功能障礙的風(fēng)險越小[11]。有飲酒史的病人在ICU病房治療期間易誘發(fā)戒斷綜合征,導(dǎo)致病人產(chǎn)生焦慮等心理問題[12]。

該量表是由Weiss等[26]修訂完成,主要用于篩查病人是否存在創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙,包括回避、入侵、過度刺激3個維度,共22個條目,每個條目評分為0～4分,得分越高說明病人的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀越重,中文版由黃國平等[27]漢化而成,量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.96,重測信度為0.86。目前已有巴西[28]、韓國[29]、瑞典[30]、日本[31]等多個版本。Bienvenu等[32]通過對前瞻性收集來自多所醫(yī)院的60例病人進行隨訪,當(dāng)臨界分?jǐn)?shù)為35分時16例病人存在創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙,AUC為0.75,靈敏度為80%,特異度為91%,陽性預(yù)測值為75%,陰性預(yù)測值為93%,由于該研究只納入了60例病人,因此其適用性還有待進一步驗證,后期可納入大樣本數(shù)據(jù)進行該量表的外部驗證。

第二個階段是捆綁被解除。洞穴中那些被綁定的人中有一個被解除桎梏，被迫站起來，四處走動，轉(zhuǎn)身回頭看，看到火光。這會導(dǎo)致他一向只習(xí)慣于陰影的眼睛一時不適應(yīng)，無法看清他曾經(jīng)只看到其陰影的那些器物。于是他不會相信現(xiàn)在看到的東西比以前看到的更具存在特性，不會相信他現(xiàn)在更加接近真正的存在者了，也更加正確地觀看存在者了。如果這時候有人把墻頭上過去的器物指給他看，“他會不知所措，而且還會認(rèn)為他過去(用自己的眼睛)看到的陰影比現(xiàn)在(由另一個人為他)指出的器物更加無蔽”。[5]207

4.教學(xué)目標(biāo)上，追求高品味、高質(zhì)量、精品力作?！扒竽局L者，必固其根本；欲流之遠(yuǎn)者，必浚其泉源?！碑?dāng)下的中國畫要獲得廣泛的傳播，強烈的審美感受，不僅要繼承中國畫傳統(tǒng)的精髓，而且必須創(chuàng)作當(dāng)代的精品力作。這就要將境界高遠(yuǎn)、內(nèi)涵豐富、技法到位、色彩和諧的精品創(chuàng)作作為中國畫教學(xué)的追求。只有這樣，才可以努力做到“籠天地于形內(nèi)，挫萬物于筆端”，也才能真正做到文化自信。

顧祝同壓了壓手勢：“現(xiàn)在，我宣布中央軍事委員會命令：授予第八十六軍第七十六師師長陳頤磊為中將副軍長，此令！蔣中正?！?/p>

3.1.2 事件影響量表修訂版(Impact of Event Scale-Revised,IES-R)

病患又接著說道：“林醫(yī)生昨天值夜班，顧阿婆死了，你曉得不？林醫(yī)生啊，人是蠻好的，就是年紀(jì)輕輕，剛剛見習(xí)沒多久，沒什么經(jīng)驗咯！”

PTSS-14由18個問題組成,分為兩個部分,A部分包含4個關(guān)于病人在ICU住院期間的記憶問題,每個問題回答為“是”或“否”;B部分包含14個關(guān)于描述病人當(dāng)前健康狀況的條目,每個條目評分為1～7分,總分為14～98分,得分越高說明病人的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀越重[33]。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.89,重測信度為0.86,內(nèi)部一致性和穩(wěn)定性較好[34]。Radtke等[35]為調(diào)查ICU幸存者出院后的心理狀態(tài),納入一所三級甲等醫(yī)院的86例病人并進行3個月的隨訪,采用PTSS-14量表進行評估,當(dāng)?shù)梅?35分時,病人存在創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。結(jié)果顯示,31%的病人存在創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙,AUC為0.877,靈敏度為0.82,特異度為0.92,具有較好的預(yù)測效能。但由于只納入了一所醫(yī)院的病人,且樣本量較少,因此該測量工具的外推性還需進一步驗證,目前該量表還未被我國學(xué)者漢化,后期可進行相關(guān)研究并應(yīng)用于我國臨床。

2.4 ICU記憶因素

研究顯示,在ICU住院期間的相關(guān)記憶是病人發(fā)生心理障礙的影響因素,主要包括事實記憶、情感記憶和妄想記憶。事實記憶主要表現(xiàn)為儀器報警聲、醫(yī)護人員查房、吸痰、插管等內(nèi)容,儀器報警聲會影響病人的睡眠質(zhì)量,導(dǎo)致晝夜節(jié)律失調(diào),從而引起病人情緒和心理上的波動。氣管插管、靜脈穿刺等侵入性操作會給病人帶來一定程度上的疼痛感,容易產(chǎn)生恐懼、焦慮等心理問題[20]。情感記憶主要包括焦慮、驚恐、情緒低落、疑惑等,由于ICU病房需要封閉式管理,家屬、朋友等無法陪伴在病人身邊,病人在治療期間無法獲得幫助和心理支持,從而產(chǎn)生焦慮、情緒低落,甚至抑郁等不良情緒[21]。當(dāng)病人出現(xiàn)幻覺、做噩夢、有人傷害自己等妄想記憶時,此類病人無法有效配合醫(yī)護人員進行治療,導(dǎo)致病人住院時間延長,產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理問題[22]。醫(yī)護人員應(yīng)營造一個良好的ICU治療環(huán)境,及時處理各種儀器報警以降低噪聲,進行吸痰、插管等操作時應(yīng)盡量輕柔以減輕病人痛苦。此外,醫(yī)護人員應(yīng)該及時了解病人想法和訴求,幫助病人消除恐懼。

3 ICU后心理功能障礙風(fēng)險預(yù)測模型

3.1 基于評分量表的預(yù)測模型

3.1.1 醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)

當(dāng)有兩個或多個可信度值滿足改進后決策原則時，選可信度值最大的一個作為優(yōu)先的決策結(jié)果，其他滿足條件的可作為備選結(jié)果。

研究表明,合并膿毒癥病人的炎癥因子易通過血腦屏障,導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)失衡,從而引起心理功能障礙[13]。此外,合并高血壓、心臟病等慢性疾病的病人在ICU治療期間,容易導(dǎo)致身體功能障礙、重癥肌無力、疲勞等并發(fā)癥,降低病人對疾病康復(fù)的信心,產(chǎn)生恐懼、焦慮等心理問題[14]。Kuring等[15]研究顯示,心理疾病史是ICU病人發(fā)生心理功能障礙的獨立危險因素,與正常病人相比,此類病人對ICU陌生的環(huán)境、醫(yī)護人員及各種應(yīng)激事件較為敏感,在缺乏親人、朋友的陪伴下更容易產(chǎn)生心理問題。也有研究顯示,急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分越高,病人發(fā)生ICU后心理功能障礙的風(fēng)險越大[16],但也有部分研究顯示該評分與心理功能障礙不存在關(guān)系,該評分是否與病人發(fā)生心理功能障礙有關(guān)還需進一步研究[17]。

隨著沿江經(jīng)濟社會的高速發(fā)展，對河道砂石的需求不斷增加。三峽水庫蓄水運用后，由于來沙量的減少以及河床沖淤的變化，長江中下游干流河道來沙量和可利用沙量的銳減與沿江地區(qū)經(jīng)濟建設(shè)對河道砂石的大量需求之間的矛盾越來越突出。在新的形勢下，為了保障長江河道采砂安全，應(yīng)加強三峽水庫蓄水運用后長江中下游干流河道水沙條件和河勢變化的研究、科學(xué)確定年度采砂控制總量、實行可采區(qū)動態(tài)規(guī)劃以及進一步加強采砂管理的有效性。

2.2 疾病因素

圖4—6分別給出CEBA在基于市場數(shù)據(jù)下標(biāo)定3種期權(quán)定價模型參數(shù)的尋優(yōu)迭代過程以及由標(biāo)定參數(shù)計算出的期權(quán)價格和市場期權(quán)價格的對比。對比3條迭代的特征曲線可以發(fā)現(xiàn)，標(biāo)定Merton模型時收斂最快,其次是Heston模型,最慢的是Bates模型,這與解空間維數(shù)和模型的復(fù)雜度相匹配。從圖中也可以清楚地看出市場數(shù)據(jù)和3種模型模擬(標(biāo)定)的期權(quán)價格的差異都不大,最為吻合的是Bates模型,其次是Heston模型,最差的是Merton模型,這可能源于模型對市場刻畫的準(zhǔn)確度,即Bates模型對此時的市場刻畫最為準(zhǔn)確。

2.3 ICU相關(guān)治療因素

3.1.4 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙篩查量表-平民版(PTSD Checklist-Civilian,PCL-C)

3.1.3 創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀14條清單(Post-Traumatic Stress Symptom 14-Questions Inventory,PTSS-14)

該量表最早由Zigmond等[23]研制,主要用于評估病人住院期間焦慮、抑郁情況,包括焦慮和抑郁兩個分量表,是目前用于篩查病人是否存在心理功能障礙的常用量表之一。中文版總體量表和分量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.879,0.806,0.806,重測信度為0.945,信效度良好[24]。該量表共14個條目,每個條目評分為0～3分,當(dāng)?shù)梅帧?分時則認(rèn)為病人存在焦慮、抑郁的可能。Annunziata等[25]將該量表用于測量1 628例癌癥病人的焦慮抑郁狀態(tài),結(jié)果顯示焦慮分量表的最佳臨界值為9分時,423例病人診斷為焦慮狀態(tài),AUC為0.90,靈敏度和特異度分別為83.2%和80.5%,抑郁分量表最佳臨界值為7分時,292例病人診斷為抑郁狀態(tài),AUC為0.84,靈敏度和特異度分別為72.9%和79.0%。但該研究只納入一所醫(yī)院的病人,為單中心研究,研究對象缺乏一定的代表性。

該量表最早由美國創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙研究中心編制而成,包括重復(fù)體驗、情感麻木和高度警覺3個維度,共17個條目,各條目采用Likert 5級評分法,總分為17～85分,得分越高表明病人創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀越嚴(yán)重[36]。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.94,重測信度為0.88,信效度較好[37]。Gelaye等[38]通過前瞻性收集3 289名孕婦的資料,調(diào)查其創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生現(xiàn)狀,結(jié)果顯示26分為最佳截斷值,35.9%的孕婦篩查出存在創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙,該量表AUC為0.75,靈敏度和特異度分別為0.86和0.63,陽性預(yù)測值為0.08,陰性預(yù)測值為0.99,陽性似然比為2.35,陰性似然比為0.22。由于該量表為自評量表,由病人自主填寫,因此存在一定的偏倚,臨床上目前不推薦使用該量表評估病人是否存在創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。

以上量表均具有較好的預(yù)測效能,但大部分研究納入的樣本量較少,缺乏一定代表性,因此還需通過納入多中心、大樣本的數(shù)據(jù)進行外部驗證以探討其臨床適用性。此外,以上量表只能在病人轉(zhuǎn)出ICU后進行評估,無法在住院期間有效預(yù)測病人發(fā)生焦慮、抑郁和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的概率。

3.2 基于傳統(tǒng)Logistic回歸預(yù)測模型

3.2.1 ICU病人危重病后心理問題預(yù)測模型

Schandl等[39]通過前瞻性收集150例ICU轉(zhuǎn)出病人的資料并隨訪2個月,通過PTSS-14和HADS評估病人是否發(fā)生心理障礙。采用Logistic回歸分析構(gòu)建ICU轉(zhuǎn)出病人心理功能障礙的預(yù)測模型,納入病人有合并嚴(yán)重疾病、子女年齡<18歲、病人有心理疾病史、躁動、失業(yè)和ICU住院期間有抑郁癥狀6個預(yù)測因子,該預(yù)測模型AUC為0.77,預(yù)測效能較好。該模型將病人發(fā)生風(fēng)險分為3個級別,低風(fēng)險為0%～29%,中風(fēng)險為30%～59%,高風(fēng)險為60%～100%。但該模型存在一定的局限性,研究樣本量較少,未報告模型的靈敏度、特異度等指標(biāo),且自變量事件數(shù)(events per variable,EPV)為2.18件(<10件),該模型未進行外部驗證,因此其臨床適用性還有待進一步驗證。

3.2.2 ICU幸存者心理障礙預(yù)測模型

Milton等[40]通過前瞻性的隊列研究納入404例病人,隨訪3個月后采用PTSS-14和HADS量表評估病人是否發(fā)生心理功能障礙,通過Logistic回歸分析得到病人年齡、創(chuàng)傷記憶、缺乏社會支持、出院時有抑郁癥狀4個預(yù)測因子,通過以上預(yù)測因子構(gòu)建ICU后心理功能障礙的預(yù)測模型,并開發(fā)出了在線版本,醫(yī)護人員通過在線填寫即可得出病人發(fā)生心理功能障礙的概率,能在一定程度上減輕醫(yī)護人員的工作負(fù)擔(dān)。該模型AUC為0.76,內(nèi)部驗證結(jié)果顯示AUC為0.73,預(yù)測性能較好。但該模型未進行外部驗證,且EPV為4.44件(<10件),存在過度擬合的風(fēng)險,該模型未報告靈敏度、特異度及校準(zhǔn)度,無法判斷該模型的一致性。

4 ICU后心理功能障礙預(yù)測模型比較分析

4.1 ICU后心理功能障礙預(yù)測模型研究方法比較

篩選預(yù)測因子的方法主要包括Logistic回歸分析、Lasso回歸分析、Ridge回歸分析、決策樹等方法。其中內(nèi)部驗證主要用于評價預(yù)測模型的內(nèi)部可重復(fù)性,外部驗證主要用于評價預(yù)測模型的可移植性和可泛化性。Schandl等[39-40]構(gòu)建的預(yù)測模型均通過前瞻性設(shè)計進行數(shù)據(jù)收集,但Schandl等[39]只納入了一所醫(yī)院的病人,而Milton等[40]則納入了包括瑞士、丹麥、北愛爾蘭等醫(yī)院的ICU病人,樣本量大且更具有代表性。但以上2個模型只進行了內(nèi)部驗證,均未進行外部驗證。因此,我國學(xué)者未來在進行此類模型的構(gòu)建過程中應(yīng)盡量開展多中心、大樣本的前瞻性研究,結(jié)合內(nèi)外部驗證以構(gòu)建具有良好區(qū)分度和校準(zhǔn)度的風(fēng)險預(yù)測模型。HADS、IES-R、PTSS-14和PCL-C 4個評估量表的區(qū)分度較好,但都選取樣本量少,且大部分為單中心研究,未進行外部驗證。

4.2 ICU后心理功能障礙預(yù)測模型納入預(yù)測因子比較

目前,ICU后心理功能障礙尚缺乏特異性的評估工具,只能結(jié)合相關(guān)量表進行綜合評價。病人發(fā)生ICU后心理功能障礙的危險因素較為復(fù)雜,主要與病人的社會人口學(xué)因素、疾病因素和ICU住院期間的相關(guān)記憶因素有關(guān)。Schandl等[39]納入了21項危險因素進行單因素分析,包括病人的年齡、性別、婚姻狀況、文化程度等一般人口學(xué)因素和入住ICU時間、譫妄、幻覺、呼吸支持等ICU相關(guān)因素。Milton等[40]則通過18項危險因素,其中也包括病人一般人口學(xué)因素和ICU相關(guān)因素,其中不同的是該研究納入了從ICU出院時為抑郁癥狀、ICU記憶和社會支持程度這3項危險因素。目前,關(guān)于ICU后心理功能障礙的危險因素還未有統(tǒng)一結(jié)論,未來可通過相關(guān)危險因素的Meta分析來明確病人發(fā)生心理功能障礙的危險因素,從而為構(gòu)建預(yù)測性能更佳的預(yù)測模型提供借鑒和參考。

5 小結(jié)

本文從ICU后心理功能障礙的危險因素、模型的構(gòu)建與驗證等方面進行綜述。目前國外針對ICU后心理功能障礙風(fēng)險預(yù)測模型的構(gòu)建已經(jīng)取得一定的成效,但大部分模型都未進行外部驗證,其適用性還需進一步驗證。我國目前針對ICU后心理功能障礙的相關(guān)研究還不夠深入,目前研究重點為相關(guān)危險因素的研究,還未開展相關(guān)預(yù)測模型的漢化或構(gòu)建。未來我國學(xué)者可進行相關(guān)危險因素的研究,通過漢化或構(gòu)建相關(guān)預(yù)測模型為我國臨床醫(yī)護人員提供參考和借鑒。