汪盈盈,賈 勤,吳佳云,李 珂,姚利鋒,葉夢(mèng)圓

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total keen arthroplasty,TKA)可有效緩解終末期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病人疼痛并恢復(fù)其關(guān)節(jié)功能[1]。隨著人口老齡化加劇,我國(guó)TKA病例數(shù)從2011年的53 880例增加至2019年的374 883例[2]。傳統(tǒng)術(shù)后康復(fù)方案主要集中于水療、冷凍療法、神經(jīng)肌肉電刺激及連續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)療法等物理治療,雖然部分顯示積極作用,但無(wú)法滿足具有顯著臨床療效的創(chuàng)新TKA康復(fù)方法的需求[3-4]。運(yùn)動(dòng)想象(motor imaginary,MI)是指在不執(zhí)行運(yùn)動(dòng)任務(wù)的情況下對(duì)動(dòng)作進(jìn)行心理模擬,且僅需提供可以放松和訓(xùn)練的安靜空間就能達(dá)到效果,且不會(huì)引起疼痛或任何其他副作用[5-7]。MI已廣泛應(yīng)用于腦卒中[8]、帕金森病[9]等運(yùn)動(dòng)功能障礙病人。近年來(lái),MI開始運(yùn)用于TKA病人,但現(xiàn)有研究關(guān)于MI對(duì)TKA病人干預(yù)的基本內(nèi)容、結(jié)局指標(biāo)及干預(yù)效果存在較大異質(zhì)性。本研究根據(jù)Arksey等[10]提出的范圍綜述報(bào)告框架,總結(jié)MI對(duì)TKA病人干預(yù)的基本內(nèi)容、結(jié)局指標(biāo)及干預(yù)效果,為未來(lái)開展該領(lǐng)域的研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 確定研究問(wèn)題

研究者通過(guò)前期查閱文獻(xiàn)確定范圍綜述的研究問(wèn)題。1)TKA病人接受MI干預(yù)有何特點(diǎn)?2)干預(yù)基本內(nèi)容(干預(yù)方式、干預(yù)前準(zhǔn)備、干預(yù)要素、依從性管理及結(jié)局指標(biāo))有哪些?3)MI干預(yù)效果如何?

1.2 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、the Cochrane Library、PubMed、Embase、Web of Science等發(fā)表的中英文文獻(xiàn),采用Mesh主題詞與自由詞相結(jié)合的方式檢索,檢索時(shí)限為建庫(kù)至2023年3月。中文檢索詞主要為“運(yùn)動(dòng)想象/運(yùn)動(dòng)模擬”“心理意象/心理模擬/心理排練/”“運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練/運(yùn)動(dòng)想象療法/心理意象訓(xùn)練”“全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)/人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”等。英文檢索詞主要為“motor imagery/mental imagery/mental practice/mental simulation/mental rehearsal/motor imagery practice/motor imagery training/motor imagery therapy”“arthroplasty/hemiarthroplasty/ replacement/knee arthroplasty/total knee arthroplasty”等。以PubMed為例,檢索式如下:

#1 arthroplasty OR hemiarthroplasty [MeSH Terms]

#2 arthroplasty OR hemiarthroplasty OR replacement OR knee arthroplasty OR total knee arthroplasty [Title/Abstract]

#3 #1 OR #2

#4 motor imagery OR metal imagery OR mental simulation [MeSH Terms]

#5 motor imagery OR mental imagery OR mental practice OR mental rehearsal OR motor imagery practice OR motor imagery training OR motor imagery therapy[Title/Abstract]

#6 #4 OR #5

#7 #3 AND #6

1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):1)研究對(duì)象為年齡≥18歲被診斷為骨關(guān)節(jié)炎并接受TKA的病人;2)文獻(xiàn)類型為原始研究,包括隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)和類試驗(yàn)研究;3)研究主題為MI在TKA病人中的應(yīng)用;4)MI作為獨(dú)立干預(yù)或聯(lián)合干預(yù)方式。排除標(biāo)準(zhǔn):1)綜述、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、會(huì)議摘要等論文;2)無(wú)法獲取全文;3)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩選及資料提取與分析

將文獻(xiàn)導(dǎo)入EndNote X9軟件去重,由2名研究者閱讀標(biāo)題和摘要獨(dú)立篩選。閱讀全文并根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)再次篩選,最終確定納入文獻(xiàn)。最后進(jìn)行資料提取,包括作者、國(guó)家、文獻(xiàn)類型、樣本量、年齡、干預(yù)方式,干預(yù)要素、依從性管理及結(jié)局指標(biāo)等。若2名研究者在文獻(xiàn)確定存在分歧,則與第3名研究者進(jìn)行討論。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程(見圖1)

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征(見表1)

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.3 運(yùn)動(dòng)想象療法干預(yù)的基本內(nèi)容

2.3.1 干預(yù)方式

共納入7項(xiàng)研究[11-17],其中5項(xiàng)研究[12,14-17]是附加型,即在常規(guī)康復(fù)前[12,14-16]或后[17]單獨(dú)進(jìn)行;2項(xiàng)研究[11,13]是嵌入型,即在常規(guī)康復(fù)同時(shí)或間隙進(jìn)行。此外,3項(xiàng)研究[14,16,17]是由錄音帶指導(dǎo)的內(nèi)部視覺(jué)想象(以第一視覺(jué)運(yùn)動(dòng)知覺(jué)想象);4項(xiàng)研究[11-13,15]是內(nèi)部視覺(jué)想象聯(lián)合外部視覺(jué)想象(以旁觀者角度想象自己或他人動(dòng)作),其中各有2項(xiàng)研究分別是先內(nèi)部視覺(jué)后外部視覺(jué)想象[11,13]和先外部視覺(jué)后內(nèi)部視覺(jué)想象[12,15]。Moukarzel等[11,13]結(jié)合動(dòng)、視覺(jué)優(yōu)勢(shì),設(shè)計(jì)先內(nèi)部后外部視覺(jué)想象膝關(guān)節(jié)屈曲和伸展、站立和行走及起立-行走計(jì)時(shí)測(cè)試,Briones-Cantero等[12]囑病人先觀察健側(cè)下肢鍛煉動(dòng)作后MI(沒(méi)有動(dòng)作)患肢鍛煉。

2.3.2 干預(yù)前準(zhǔn)備

MI干預(yù)前準(zhǔn)備主要包括評(píng)估病人MI能力、病人準(zhǔn)備、設(shè)備使用教育及環(huán)境準(zhǔn)備。醫(yī)護(hù)人員通過(guò)評(píng)估病人MI能力[11,15]進(jìn)而為其選擇個(gè)性化訓(xùn)練難度。指導(dǎo)病人進(jìn)行全身漸進(jìn)性放松訓(xùn)練,依次放松雙手、雙上肢、雙下肢及雙足肌肉[13-14,16-17]。此外,還需向病人演示音頻及視頻等設(shè)備的使用并提供獨(dú)立的MI書面指導(dǎo)說(shuō)明[15,17]并為其提供舒適、安靜的環(huán)境以便能專心進(jìn)行MI[11-17]。

2.3.3 干預(yù)要素

MI干預(yù)要素主要包括時(shí)機(jī)、頻次、時(shí)長(zhǎng)、場(chǎng)所及體位等。6項(xiàng)研究[11-12,14-17]是在術(shù)后當(dāng)天[11-12,15,17]或術(shù)后第2天[14,16]進(jìn)行干預(yù);1項(xiàng)研究[13]則在術(shù)后第6個(gè)月。干預(yù)頻次主要為1 d 1次[12,17]、每周5次[14,16],干預(yù)時(shí)長(zhǎng)為1次10～30 min[11-13,15,17]。干預(yù)時(shí)長(zhǎng)多為4周[11,13-14,16],各有1項(xiàng)研究分別為5 d[12]、11 d[15]及8周[17]。納入的7項(xiàng)研究[11-17]在醫(yī)院期間均進(jìn)行MI,其中3項(xiàng)研究[14,16,17]病人出院后居家繼續(xù)進(jìn)行MI。MI訓(xùn)練應(yīng)保證肢體是在不承受重量[11,13,14,16,17]的情況下進(jìn)行,如保持仰臥位[11,13,17]或雙足離地坐位[12,16]的姿勢(shì),Briones-Cantero等[12]建議病人術(shù)后48 h內(nèi)臥床、48 h后坐位體位進(jìn)行MI。

2.3.4 病人訓(xùn)練依從性的管理

納入研究中5項(xiàng)研究[11-12,14-16]對(duì)病人MI的依從性進(jìn)行管理,其中2項(xiàng)研究[11-12]通過(guò)病人日記撰寫,3項(xiàng)研究[14-16]通過(guò)研究者院內(nèi)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督和居家電話隨訪進(jìn)行管理。2項(xiàng)研究[13-14]通過(guò)監(jiān)測(cè)病人自身運(yùn)動(dòng)成像能力,對(duì)病人MI訓(xùn)練難度進(jìn)行調(diào)整以便于提高其訓(xùn)練的自主能動(dòng)性;3項(xiàng)研究[11,13,17]在兩組運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練任務(wù)間設(shè)置2 min休息時(shí)間以提高病人訓(xùn)練依從性。

2.3.5 結(jié)局指標(biāo)及評(píng)估工具

MI干預(yù)的結(jié)局指標(biāo)包括病人的身體功能、疼痛強(qiáng)度及生活質(zhì)量。身體功能指標(biāo)主要包括膝關(guān)節(jié)評(píng)分[13,16]、膝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)[17]、骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分[12]、下肢功能量表[14]、起立-行走計(jì)時(shí)測(cè)試[11,13,16]、6 min步行測(cè)試[13-14]及30 s內(nèi)坐-站次數(shù)測(cè)試[14]等;另外,股四頭肌力量及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度分別采用手動(dòng)測(cè)功機(jī)[11,13-14]和測(cè)角儀[11-13,15-16]進(jìn)行測(cè)量;疼痛指標(biāo)包括視覺(jué)模擬量表[11-13,15]及數(shù)字疼痛量表[16]等;生活質(zhì)量指標(biāo)包括Barthel指數(shù)[12,15]和健康狀況調(diào)查問(wèn)卷[13,17]等。安全性及可行性指標(biāo)包括跌倒[14]、跌倒恐懼[14]等不良反應(yīng)及運(yùn)動(dòng)意象問(wèn)卷[12,14]。

3 討論

3.1 MI有助于改善TKA病人身體功能和生活質(zhì)量

本研究納入的文獻(xiàn)表明,MI能有效改善TKA病人身體功能和生活質(zhì)量,但緩解疼痛尚存在爭(zhēng)議。在常規(guī)康復(fù)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行MI可有效改善病人股四頭肌力量[11,13-14]、膝關(guān)節(jié)功能[11-13,15-16]及步態(tài)參數(shù)等身體功能指標(biāo)。分析其原因可能為,一是MI會(huì)通過(guò)強(qiáng)化大腦皮層水平和啟動(dòng)步行表現(xiàn)所需的神經(jīng)運(yùn)動(dòng)路徑來(lái)促進(jìn)病人再學(xué)習(xí)[18];二是通過(guò)激活類似于實(shí)際運(yùn)動(dòng)的中樞運(yùn)動(dòng)模式促進(jìn)與手術(shù)后運(yùn)動(dòng)障礙有關(guān)的運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)過(guò)程[19]。運(yùn)動(dòng)模擬理論[20-21]認(rèn)為執(zhí)行動(dòng)作和執(zhí)行動(dòng)作的圖像在功能上是等價(jià)的,其運(yùn)行的神經(jīng)機(jī)制相似。研究表明,MI可有效改善病人術(shù)后早期生活質(zhì)量[12-13,15,17],這可能與MI可緩解病人由于軀體疼痛對(duì)功能鍛煉產(chǎn)生的恐懼、抵觸等情緒有關(guān)。Moukarzel等[11-12,17]發(fā)現(xiàn)MI可緩解TKA病人急性疼痛,但Paravlic等[16]未發(fā)現(xiàn)有明顯的改善。雖然本研究納入研究均為RCT,但鑒于研究數(shù)量較少且術(shù)后疼痛這一結(jié)果具有差異性,目前無(wú)法給出明確的效果說(shuō)明,因此未來(lái)有必要對(duì)MI進(jìn)行更多關(guān)于改善TKA后疼痛的研究。

3.2 建立個(gè)性化的心理模擬訓(xùn)練康復(fù)方案

MI方案設(shè)計(jì)需遵循循序漸進(jìn)、由簡(jiǎn)至難的原則。自我感知疼痛水平和MI能力是影響MI的重要因素,MI計(jì)劃應(yīng)根據(jù)MI能力、動(dòng)覺(jué)及視覺(jué)優(yōu)勢(shì)進(jìn)行量身定制[22]。目前納入的文獻(xiàn)僅對(duì)TKA病人實(shí)施單一的AO或MI,Temporiti等[23]基于預(yù)康復(fù)理念在手術(shù)前1 d對(duì)擬行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人進(jìn)行AO聯(lián)合MI,發(fā)現(xiàn)病人在術(shù)后第1天表現(xiàn)出更少的運(yùn)動(dòng)功能下降。研究表明視覺(jué)刺激可以幫助個(gè)體識(shí)別運(yùn)動(dòng)軌跡而增加對(duì)運(yùn)動(dòng)的熟悉度,而AO可以幫助個(gè)體進(jìn)行MI[24]。未來(lái)國(guó)內(nèi)研究可考慮圍術(shù)期的AO聯(lián)合運(yùn)動(dòng)想象對(duì)TKA病人的影響。另外,多數(shù)研究在TKA后第1天即對(duì)病人進(jìn)行MI,且頻次為1 d 1次,但病人可能由于干預(yù)不太符合個(gè)人偏好或干預(yù)頻率持續(xù)時(shí)間不適當(dāng)而對(duì)干預(yù)的依從性較差,從而更容易出現(xiàn)走神情況[25]。因此,干預(yù)時(shí)間及頻率的設(shè)計(jì)也應(yīng)根據(jù)病人自身偏好及依從性進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整,且未來(lái)仍需要大樣本、高質(zhì)量的RCT來(lái)確定干預(yù)的最佳頻率。

3.3 完善老年TKA病人MI的依從性管理機(jī)制

MI是由病人主觀實(shí)施且研究者難以從外部察覺(jué)其真實(shí)性及有效性的過(guò)程,因此有必要對(duì)病人實(shí)施依從性管理。納入的研究多通過(guò)日記或電話隨訪等方式監(jiān)督,然而這些措施都無(wú)法對(duì)病人訓(xùn)練的客觀性進(jìn)行評(píng)估。隨著互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展,未來(lái)研究可通過(guò)視頻會(huì)議對(duì)訓(xùn)練過(guò)程進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)督。Tsuchiya等[26]研究發(fā)現(xiàn)與休息時(shí)相比,MI期間的心率和交感指數(shù)顯著增加,這為監(jiān)測(cè)指標(biāo)提供了方向。基于虛擬化形式康復(fù)技術(shù),Lin等[27]開發(fā)了一種基于虛擬現(xiàn)實(shí)(virtual reality,VR)的MI訓(xùn)練系統(tǒng),將基于肌電圖的實(shí)時(shí)反饋與VR系統(tǒng)的沉浸式場(chǎng)景相結(jié)合,通過(guò)獲取腦電圖信號(hào)繪制大腦活動(dòng)圖譜并進(jìn)行相關(guān)性分析,發(fā)現(xiàn)病人在MI期間存在肌肉力量的變化且強(qiáng)度不一,這證明肌電圖的反饋可以量化病人的訓(xùn)練參與度[28]。因此,通過(guò)結(jié)合肌電圖反饋,監(jiān)測(cè)病人MI期間心率和交感指數(shù)有可能實(shí)現(xiàn)對(duì)病人MI依從性進(jìn)行管理,未來(lái)仍需要大量關(guān)于病人MI監(jiān)督機(jī)制的研究以更好地保證干預(yù)的有效性。

4 小結(jié)

本研究從干預(yù)方式、干預(yù)要素、干預(yù)前準(zhǔn)備、訓(xùn)練依從性管理及結(jié)局指標(biāo)等方面闡述了MI在TKA病人中應(yīng)用的基本內(nèi)容,MI能有效改善TKA病人運(yùn)動(dòng)功能及生活質(zhì)量,但是否能緩解術(shù)后疼痛尚存在爭(zhēng)議。目前國(guó)內(nèi)對(duì)MI在TKA病人中應(yīng)用的相關(guān)研究有限,未來(lái)還需要大量的試驗(yàn)研究去驗(yàn)證這一結(jié)果,以便對(duì)病人制訂系統(tǒng)全面的MI方案促進(jìn)其康復(fù)。