葉婷，黃龍毅，沈海均，吳歆眉（南京中醫(yī)藥大學，江蘇南京 210023）

在出現(xiàn)重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生時，社區(qū)衛(wèi)生服務中心有效的醫(yī)防融合運行模式能起到控制作用[1]。我們構(gòu)建評價指標體系對社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)防融合運行效果進行評價十分必要。

一、指標初選

本研究基于文獻研究[2-3]和實地調(diào)研訪談，初步確立了社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)防融合模式運行效果評價指標體系的框架，共包括7個一級指標和及25個二級指標。

（一）醫(yī)療及預防科室建設

預防科室承擔著傳預防接種、突發(fā)公共衛(wèi)生事件處理等任務工作。經(jīng)實地調(diào)研，筆者初步確定了預防保健科室設置、基礎(chǔ)醫(yī)療設施、常用藥品及急救藥品配置完備率3個二級指標。

（二）醫(yī)防融合服務供給體系

社區(qū)衛(wèi)生服務中心的服務供給體系的合理性和完備性將影響醫(yī)防融合發(fā)展進程。經(jīng)實地調(diào)研，筆者初步確定了醫(yī)療服務體系、公共衛(wèi)生服務體系、分級診療服務體系健全度及醫(yī)療服務體系和公共衛(wèi)生服務體系融合度4個二級指標。

（三）醫(yī)防融合人力資源配置

人力資源配置是社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)防融合建設的發(fā)展基礎(chǔ)。經(jīng)實地調(diào)研，筆者初步確定了醫(yī)療服務與公共衛(wèi)生服務高職稱人才配置比例、醫(yī)療服務與公共衛(wèi)生服務人員流動情況、工作薪酬及考核體系完備度3個二級指標。

（四）醫(yī)防融合團隊服務建設

團隊服務建設是社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)防融合建設發(fā)展的重要保障。經(jīng)實地調(diào)研，筆者初步確定了家庭醫(yī)生簽約服務體系完備度、人才隊伍建設情況、家庭醫(yī)生簽約率3個二級指標。

（五）醫(yī)療與公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設

完備的公共衛(wèi)生服務系統(tǒng)能極大地提高工作效率。經(jīng)實地調(diào)研，筆者初步確定了信息管理系統(tǒng)健全度、醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務信息共享平臺完善度、信息聯(lián)合共享模式專業(yè)度、共享信息更新情況4個二級指標。

（六）公共衛(wèi)生服務

公共衛(wèi)生醫(yī)療服務水平是決定醫(yī)防融合模式能否持續(xù)穩(wěn)定實施發(fā)展的重要因素。經(jīng)文獻梳理[4]、實地調(diào)研，筆者初步確定了保健、健康教育年均開展次數(shù)，老年人、兒童、孕婦健康管理情況，感染病預防健康教育年均開展次數(shù)，預防接種年均開展次數(shù)，慢性病管理方案準備情況5個二級指標。

（七）醫(yī)療服務

醫(yī)療服務是醫(yī)防融合建設最基本的要求。經(jīng)文獻梳理[5]、實地調(diào)研，筆者初步確定了日均診療次數(shù)、年均病床使用率、家庭醫(yī)生服務日均次數(shù)3個二級指標。

二、基于德爾菲法的咨詢問卷發(fā)放與咨詢結(jié)果的可靠性分析

（一）咨詢專家的確定與咨詢問卷發(fā)放

筆者采用德爾菲法（Delphi）征求詢專家意見，選取15位對基層醫(yī)療、預防領(lǐng)域的政策及發(fā)展情況較為熟悉的專家組成專家咨詢小組。筆者共開展了兩輪咨詢，第一輪15份問卷全部收回。筆者在第二輪咨詢中發(fā)放了15份問卷，收回14份問卷。

（二）咨詢結(jié)果的可靠性分析

筆者通過對專家積極系數(shù)、專家權(quán)威程度、專家協(xié)調(diào)程度[6]進行分析，確定咨詢成果的可靠性。第一輪專家積極系數(shù)為100%，第二輪專家積極系數(shù)為93.3%，均大于90%，表明專家的積極性較高。專家意見權(quán)威系數(shù)Cr為0.805＞0.7，說明專家意見權(quán)威程度較高，結(jié)果可信度高。第二輪專家咨詢的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)高于第一輪，和諧系數(shù)假設檢驗的卡方檢驗統(tǒng)計量為57.727，P=0.000，我們由此可認為各專家的意見具有較高的一致性[7]。第二輪各級指標重要性變異系數(shù)為0～0.24，100%的指標的變異系數(shù)＜0.25，表明兩輪咨詢后，專家對指標內(nèi)容的判斷基本一致。

三、社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)防融合運行效果評價指標的專家咨詢結(jié)果

本研究對指標的篩選標準為重要性、可操作性評分均值大于3.5分，且變異系數(shù)值小于0.25，不符合標準的指標予以剔除。

（一）第一輪專家咨詢結(jié)果

根據(jù)筆者以指標篩選標準（見表1）為依據(jù)，結(jié)合專家意見對指標進行修正和完善。一級指標咨詢結(jié)果：7項一級指標的重要性、可操作性均值及變異系數(shù)均符合標準。因此，7項一級指標均予以保留。筆者結(jié)合專家建議增加1項一級指標，即“‘醫(yī)防融合’財政投入”。二級指標咨詢結(jié)果：B3指標可操作性均值為3.33，變異系數(shù)為0.27。C1指標可操作性變異系數(shù)為0.3。F6指標可操作性變異數(shù)為0.25，不符合標準。

表1 醫(yī)防融合模式運行效果評價指標的重要性均值及變異系數(shù)、可操作性均值及變異系數(shù)

筆者刪除了“C1醫(yī)療服務體系和公共衛(wèi)生服務體系融合度”“F2居民健康檔案管理情況”“G4年均急診次數(shù)”3項指標。

筆者根據(jù)專家意見修改3項指標，將二級指標A3修改為“醫(yī)療、預防常用藥品配置完備率”，將二級指標C1修改為“醫(yī)療服務與公共衛(wèi)生服務工作人員配置比例”，將二級指標D2修改為“家庭醫(yī)生服務團隊數(shù)量”。

筆者根據(jù)專家意見，在一級指標“‘醫(yī)防融合’資金投入”下增加2項二級指標，即“醫(yī)療服務資金投入”“公共衛(wèi)生服務資金投入”。

（二）第二輪專家咨詢結(jié)果

在第二輪專家咨詢中，專家沒有提出進一步的修改意見。因此，筆者最終確定的社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)防融合模式運行效果評價指標體系，包含8個一級指標、26個二級指標（見表1）。

四、基于模糊綜合評價的指標權(quán)重確定

模糊綜合評價法通過構(gòu)建綜合評價因素集和綜合評價矩陣，將不易定量的因素定量化并“去模糊化”[8]，從而計算各指標的權(quán)重。

（一）建立綜合評價因素集

筆者令一級指標的集合為N=（A，B，C，D，E，F(xiàn)，G，H），其中A、B、C、D、E、F、G、H分別代表8項一級指標。

（二）確定模糊綜合評價矩陣

（三）確定重要性和可操作性的隸屬度矩陣

依據(jù)專家咨詢調(diào)查結(jié)果，重要性和可操作性的得分分別為49.4和50.6，則其權(quán)重為0.494和0.506，如此我們可得模糊綜合評價隸屬度矩陣[9]：

Wn=（0.494&0.506）

（四）確定模糊綜合評價模型

第n指標的綜合得分Yn=K×Wn×Rnm×Vn，其中，K為邏輯數(shù)，令其為1。Vn為確定的評價等級向量。筆者，將專家打分的取值劃分按照組距為2劃分為5個等級，并分別賦值為9、7、5、3、1，得到矩陣[9，7，5，3，1]，Vn則是該矩陣的轉(zhuǎn)置矩陣[10]。

（五）計算各指標的權(quán)重

表2 社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)防融合模式運行效果評價指標體系及權(quán)重

五、討論

本研究指標體系的具體條目是筆者立足我國社區(qū)衛(wèi)生服務中心推進醫(yī)防融合的實際情況調(diào)研制定的，具有較強的穩(wěn)定性、可靠性，可應用于對基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)防融合機制的科學評價。模糊綜合評價結(jié)果顯示，一級指標“醫(yī)療及預防科室建設”的權(quán)重為0.167，在8個一級指標中占比最高，表明醫(yī)療及預防科室建設是評價各地社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)防融合模式運行效果最重要的指標。筆者建議基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心加強醫(yī)療及預防科室建設，進一步提高基層衛(wèi)生醫(yī)療服務、公共衛(wèi)生服務的適宜性和有效性。