盛雪燕,顧崇禛,王明行,楊柳軍,陳文家,陳寶軍,張澤國

(甘肅省酒泉市中醫(yī)院,甘肅 酒泉 735000)

失眠,又稱為不眠、不寐,常以長期難以入眠或頻繁眠后易醒,醒后難再眠或持續(xù)似睡非睡等主觀癥狀為主,進(jìn)而影響患者日間工作及生活,對患者不僅造成困擾、影響,嚴(yán)重者可繼發(fā)焦慮、抑郁等情志、精神的一類疾患[1]。隨著社會競爭或人們生活壓力增加、生活節(jié)奏加快,失眠患者逐年增加,并趨于年輕化。研究顯示,中青年失眠人群中以心脾兩虛型失眠位居首位[2-3];消化系統(tǒng)疾患的13.6%患者有不同程度的失眠[4]。目前,治療失眠包括非藥物療法和藥物療法,非藥物療法雖療效確切,但因醫(yī)療費用昂貴,患者承受經(jīng)濟(jì)壓力不能長期堅持治療;藥物治療可改善失眠癥狀,但不能根治,且易產(chǎn)生成癮性、依賴性等弊端[5]。傳統(tǒng)中醫(yī)藥方法包括中藥、針灸治療失眠效果好,且風(fēng)險較小,在目前諸多研究中均證實中醫(yī)藥治療失眠的顯著性、優(yōu)越性[6]。本研究以形神兼調(diào)、固護(hù)脾胃為核心思想,以補益心脾、養(yǎng)血安神為治則,采用敦煌神妙補心湯配合養(yǎng)心安神針法治療心脾兩虛型失眠,收效良好,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2020年1月至2022年10月甘肅省酒泉市中醫(yī)院針灸科、腦病科收治的84例患者,按隨機數(shù)字表法分為治療組、對照1組、對照2組,每組28例。治療組平均年齡(44.54±11.37)歲,病程中位數(shù)4.50(3.00,7.75)年。對照1組平均年齡(44.43±12.20)歲,病程中位數(shù)5.00(3.00,9.00)年。對照2組平均年齡(43.96±12.07)歲,病程中位數(shù)5.00(3.25,7.75)年。3組患者基線資料(年齡、病程)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理要求[7]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中國成人失眠診斷與治療指南》中失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。以失眠為首要癥狀,主要表現(xiàn)為難以入睡,或醒后難再入睡,難以維持睡眠狀態(tài)(易覺醒,淺睡眠),睡眠時間短,睡眠質(zhì)量不高(晨醒過早、多夢);醒后狀態(tài)不佳(易疲乏、困倦);上述癥狀每周發(fā)作≥3次,持續(xù)時間≥1個月;失眠引起臨床意義上的痛苦,工作、生活等受到影響;排除精神障礙或軀體性疾病繼發(fā)的失眠。

(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中不寐的診斷標(biāo)準(zhǔn),主要癥狀為睡眠障礙,難以入眠,多夢易醒,或睡間易醒,醒后難再眠,日間困倦,睡眠時間＜5 h,具有反復(fù)發(fā)作特點[9]。參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中心脾兩虛型失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]。主癥:不寐,多夢易醒,或睡間易醒,醒后難再眠。次癥:體質(zhì)瘦弱,面色無華,倦怠懶言,心悸,健忘,眩暈,納少,腹脹,便溏。舌脈象:舌淡,苔薄,脈細(xì)弱無力。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);18～70歲,性別不限;患者自愿加入本研究,并簽署知情同意書;焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)評分＜50 分(排除精神障礙繼發(fā)的失眠),且匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)量表評分≥10分。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 妊娠期、哺乳期女性;不愿配合研究的患者;近1個月內(nèi)參加其他臨床試驗的患者;過敏體質(zhì)及多種藥物過敏者。

2 治療方法

2.1 治療組 采用敦煌神妙補心湯配合養(yǎng)心安神針法治療。敦煌神妙補心湯方藥組成:黨參片30 g,茯神20 g,山藥15 g,白術(shù)15 g,丹參15 g,柏子仁20 g,石菖蒲15 g,川貝母10 g,熟地黃20 g,百部5 g,炙甘草10 g,防風(fēng)15 g,五味子10 g,茯苓10 g,遠(yuǎn)志10 g,杜仲10 g,飴糖5 g。水煎,每劑3袋,每袋約200 m L,每日餐后30 min溫服。養(yǎng)心安神針法取穴:百會、上星、中脘、關(guān)元、巨闕、神門(雙側(cè))、內(nèi)關(guān)(雙側(cè))、公孫(雙側(cè))、心俞(雙側(cè))、脾俞(雙側(cè))、章門(雙側(cè))、三陰交(雙側(cè))。操作方法:患者取仰臥位,醫(yī)者運用0.30 mm×40 mm一次性針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)逆督脈平刺百會、上星13 mm,行平瀉平補法;直刺神門、內(nèi)關(guān)、巨闕、中脘、關(guān)元、章門、三陰交、公孫30 mm,行捻轉(zhuǎn)補法?；颊呷「┡P位,醫(yī)者用針灸針斜刺心俞、脾俞25 mm,行捻轉(zhuǎn)補法。留針30 min,每隔10 min行針1次。14 d為1個療程,共治療兩個療程。

2.2 對照1組 采用歸脾湯配合養(yǎng)心安神針法治療。歸脾湯組方:黃芪30 g,麩炒白術(shù)15 g,當(dāng)歸15 g,酸棗仁15 g,木香6 g,遠(yuǎn)志12 g,黨參片15 g,茯苓15 g,龍眼肉10 g,炙甘草6 g,大棗5 g,生姜3片。煎服方法同治療組補心湯。養(yǎng)心安神針組方、操作同治療組。

2.3 對照2組 采用敦煌神妙補心湯配合常規(guī)針刺治療。敦煌神妙補心湯組方、煎服方法同治療組。常規(guī)針刺治療參考《針灸學(xué)》中治療不寐的組穴原則,主穴取雙側(cè)照海、申脈、安眠、三陰交、神門及四神聰,配穴取雙側(cè)心俞、脾俞[11]。操作方法:醫(yī)者運用0.30 mm×40 mm 一次性針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)直刺照海、申脈、安眠、三陰交、神門30 mm;逆督脈平刺四神聰13 mm;斜刺心俞、脾俞25 mm。補瀉手法:神門、四神聰、三陰交、安眠用平補平瀉法,心俞、脾俞、照海用捻轉(zhuǎn)補法,申脈用捻轉(zhuǎn)瀉法。

3組患者每日治療1次,連續(xù)治療兩周為1個周期,休息1 d后進(jìn)行下一個周期治療。共治療兩個周期。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①PSQI量表評分。采用PSQI量表評估兩組患者治療前后睡眠狀態(tài)。該量表分為七大因子(主觀的睡眠質(zhì)量、所需入睡時間、睡眠持續(xù)時間、睡眠效率、睡眠障礙、是否借助助眠藥物、日間活動功能障礙評估),滿分為21分。評分越高,表明睡眠質(zhì)量越差。②中醫(yī)證候總分。參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定中醫(yī)證候評價標(biāo)準(zhǔn)[9]。失眠、心悸、神疲乏力、食納減少按無、輕度、中度、重度分別計為0、2、4、6分;健忘、多夢、面色少華、食后腹脹、便溏按無、輕度、中度、重度分別計為0、1、2、3分,舌象、脈象按輕、中、重度分別計為1、2、3分,滿分45分。根據(jù)患者所得分,總分越高,表明病情越嚴(yán)重。

3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn) ①睡眠改善療效。積分改善率=(干預(yù)前PSQI量表總分-干預(yù)后PSQI量表總分)/干預(yù)前PSQI量表總分×100%。無效:積分改善率＜25%;有效:25%≤積分改善率＜50%;顯效:50%≤積分改善率＜75%;治愈:積分改善率≥75%。②中醫(yī)證候改善療效。中醫(yī)證候改善率=(干預(yù)前中醫(yī)證候總分-干預(yù)后中醫(yī)證候總分)/干預(yù)前中醫(yī)證候總分×100%。無效:中醫(yī)證候改善率＜30%;有效:30%≤中醫(yī)證候改善率＜70%;顯效:70%≤中醫(yī)證候改善率＜95%;治愈:中醫(yī)證候改善率≥95%?？傆行?(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料符合正態(tài)分布時以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗,組間比較采用方差分析;不符合正態(tài)分布時以中位數(shù)(下四分位數(shù),上四分位數(shù))[M(Q1,Q3)]表示,組間比較采用非參數(shù)檢驗,組內(nèi)比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以百分率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)PSQI量表評分比較 治療前,3組患者PSQI量表評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,3組患者PSQI量表評分低于本組治療前(P＜0.05),且治療組低于對照1組、對照2組(P＜0.05);對照1組、對照2 組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 3組心脾兩虛型失眠患者治療前后匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表評分比較[分,M(Q 1,Q 3)]

(2)中醫(yī)證候總分比較 治療前,3組患者中醫(yī)證候總分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,3組患者中醫(yī)證候總分低于本組治療前(P＜0.05),且治療組低于對照1組、對照2組(P＜0.05);對照1組、對照2 組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 3組心脾兩虛型失眠患者治療前后中醫(yī)證候總分比較[分,M(Q 1,Q 3)]

(3)睡眠改善療效比較 治療組睡眠改善總有效率高于對照1組、對照2組(P＜0.05),且對照1組高于對照2組(P＜0.05)。見表3。

表3 3組心脾兩虛型失眠患者睡眠改善療效比較

(4)中醫(yī)證候改善療效比較 治療組中醫(yī)證候改善總有效率高于對照1組、對照2組(P＜0.05),且對照1組高于對照2組(P＜0.05)。見表4。

表4 3組心脾兩虛型失眠患者中醫(yī)證候改善療效比較

4 討論

失眠屬于睡眠障礙性疾病,為臨床常見病、多發(fā)病,具有易發(fā)性、難治性特點,以夜眠困難或夜寐質(zhì)量不佳為主癥[12]。該病發(fā)病因素可能與生活方式、生活環(huán)境、精神心理、軀體疾病、藥物等有關(guān)[13]。在病理機制方面,睡眠-覺醒機制與下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA 軸)、褪黑素水平、5-羥色胺(5-HT)中樞神經(jīng)遞質(zhì)密切相關(guān)[14]。當(dāng)HPA 軸功能紊亂,下丘腦釋放皮質(zhì)醇增加,進(jìn)而促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)含量超正常人體量,導(dǎo)致失眠;松果體主導(dǎo)睡眠、覺醒活動,其分泌的褪黑素可調(diào)節(jié)睡眠覺醒周期,促進(jìn)睡眠,呈現(xiàn)晝低夜高規(guī)律,若人體長期夜間受強光影響則該激素水平升高,進(jìn)而導(dǎo)致失眠;5-HT 作為神經(jīng)遞質(zhì),分布于松果體和下丘腦,影響睡眠覺醒周期,當(dāng)其在體內(nèi)水平較高時可產(chǎn)生睡眠,若水平較低時則會導(dǎo)致失眠、抑郁等。

中醫(yī)認(rèn)為,失眠多因情志不暢、飲食失節(jié)、勞倦過度、病久體虛等導(dǎo)致臟腑功能、營衛(wèi)氣血功能失調(diào)所致,屬于“不寐”“不眠”范疇[15]。受現(xiàn)代生活快節(jié)奏、工作高壓力、社會環(huán)境強競爭的影響,人們易過度思慮、勞倦,生活習(xí)慣不規(guī)律,久則傷及脾胃,脾胃失和,則水谷不足以化生精微物質(zhì),久之氣血虧虛,不能上奉于心,心血不足不能濡養(yǎng)心神,心神不寧,故而失眠。基于此,治療心脾兩虛型失眠尤為重要。

敦煌醫(yī)學(xué)卷子《毗沙門天王奉宣和尚神妙補心丸方》現(xiàn)藏英國倫敦博物院,編號為S·5598V,神妙補心湯由此卷子方藥化裁而成[16]。方中,黨參、山藥、茯苓均歸脾經(jīng),以補中益氣、健脾生血、寧心安神為主;石菖蒲歸心經(jīng),安神定志,健脾和胃,與茯苓、黨參合用,共奏健脾養(yǎng)心、安神之功;遠(yuǎn)志、石菖蒲均歸心經(jīng),開心氣,寧心安神益智;熟地黃歸腎經(jīng),補血滋陰,生精補髓,合遠(yuǎn)志補血安神;茯神歸心、脾經(jīng),柏子仁歸心經(jīng),二藥合用可健脾、養(yǎng)心、安神;丹參歸心經(jīng),養(yǎng)心活血,除煩安神;五味子歸心經(jīng),斂陰寧心安神;山藥歸脾經(jīng),補脾養(yǎng)陰,杜仲歸肝腎經(jīng),調(diào)肝腎,充足沖任氣血,二藥同用可健脾固腎;茯苓、茯神歸脾經(jīng),健脾寧心安神;浙貝母、百部均歸心經(jīng),養(yǎng)陰清心,解郁除煩,寧心安神,還可潤肺氣;防風(fēng)歸脾經(jīng),為反佐藥,補中有散;飴糖入脾經(jīng),補脾氣,平補心血;甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用,共奏補脾養(yǎng)心、調(diào)陰陽、和營衛(wèi)、固神安眠之功。藥理研究表明,茯苓、茯神、五味子可提高入睡率,延長睡眠時間,茯苓多糖、五味子木脂素改善大鼠下丘腦組織中5-HT水平,均有鎮(zhèn)靜催眠作用[17-19];黨參可提高人體抗缺氧能力,增加腦組織血流[20];遠(yuǎn)志通過調(diào)節(jié)體內(nèi)的神經(jīng)遞質(zhì)提高睡眠質(zhì)量[21];柏子仁中的皂苷成分、總萜類成分對改善小鼠睡眠效果明顯[22];石菖蒲可引藥入腦,營養(yǎng)神經(jīng),抗疲勞,鎮(zhèn)靜[23]。李應(yīng)存運用敦煌神妙補心丸治療心脾兩虛型失眠,收效良好[24]。張吉玲主任醫(yī)師基于上述理論及研究成果,將敦煌神妙補心丸劑改為湯劑用于心脾兩虛型失眠的治療,臨床獲益頗多。

養(yǎng)心安神針法為張吉玲主任醫(yī)師經(jīng)驗方,逆督脈平刺百會,可理氣生血安神,上星為鬼堂,針之可健腦安神;公孫、內(nèi)關(guān)為上下配穴,可健脾和胃,養(yǎng)心安神;公孫、神門為遠(yuǎn)近、原絡(luò)配穴,一則養(yǎng)心安神,二則體現(xiàn)“虛者補母”理論?！吧霞o(jì)”中脘與“下紀(jì)”關(guān)元相配,可補脾固本,充足氣血,調(diào)和營衛(wèi)、陰陽。心俞、脾俞發(fā)揮滋脾、養(yǎng)心、安神之效。心俞配巨闕,脾俞配章門,為前后、俞募配穴,達(dá)調(diào)養(yǎng)心神、強健脾氣之功。章門為脾之募穴,可疏理脾氣,生氣調(diào)血,血充則神安。三陰交為養(yǎng)血調(diào)陰要穴,針刺之可引陽入陰,安神助眠。養(yǎng)心安神針法以調(diào)心、調(diào)脾、調(diào)神為根本,按人體天、人、地部取穴,上配“天”以養(yǎng)腦,選用百會、上星,下象地以養(yǎng)足,選用公孫、三陰交,中傍人事以養(yǎng)五臟,選用任脈臟腑募穴巨闕、中脘、關(guān)元,體現(xiàn)形神同調(diào)、整體施治觀念。研究發(fā)現(xiàn),針刺失眠患者頭部相關(guān)穴位(百會、上星)不僅增加大腦供血,促進(jìn)神經(jīng)元修復(fù),還可減少大腦異常放電,改善失眠癥狀[25];針刺手足部穴位(公孫、三陰交、內(nèi)關(guān)、神門)可興奮大腦皮層,抑制導(dǎo)致失眠的皮層興奮點,進(jìn)而促進(jìn)睡眠[26]。腦-腸軸對睡眠有一定的調(diào)節(jié)作用,針刺背俞穴(心俞、脾俞)及腹部相關(guān)穴位(中脘、關(guān)元)可促進(jìn)腸道分泌促眠細(xì)胞因子如γ-氨基丁酸和谷氨酸等,這些物質(zhì)通過腸神經(jīng)、迷走神經(jīng)上行至大腦中樞影響睡眠節(jié)律,進(jìn)而調(diào)節(jié)睡眠[27]。歸脾湯為治療心脾兩虛型失眠的代表方,臨床療效明確,已經(jīng)臨床研究證實[28-29]。

本研究中,對照1組與治療組比較,旨在證實敦煌神妙補心湯治療失眠臨床療效能否優(yōu)于歸脾湯;對照2組與治療組比較,旨在證實養(yǎng)心安神針法治療失眠療效能否優(yōu)于常規(guī)針刺組。本研究結(jié)果顯示,治療后,3組患者PSQI量表評分、中醫(yī)證候總分均低于本組治療前(P＜0.05),且治療組均低于對照1組、對照2 組(P＜0.05);治療組睡眠改善總有效率、中醫(yī)證候改善總有效率均高于對照1 組、對照2組(P＜0.05)。以上結(jié)果表明,3種治療方法均能改善患者失眠癥狀,且敦煌神妙補心湯聯(lián)合養(yǎng)心安神針法的療效更優(yōu)。

針對失眠,臨床以精神和心理療法為主,以藥物治療為輔。敦煌神妙補心湯無毒性,可長期口服。養(yǎng)心安神針法配穴精妙,以遠(yuǎn)近配穴、原絡(luò)配穴、前后配穴、俞募配穴、三部取穴等方式,補脾養(yǎng)血調(diào)神。敦煌神妙補心湯結(jié)合養(yǎng)心安神針法治療心脾兩虛型失眠安全有效,從根本上調(diào)整臟腑氣血。本研究各組樣本量相對較少,隨訪時間短,在今后有條件的情況下,應(yīng)當(dāng)進(jìn)行大樣本的臨床研究,延長隨訪時間,追蹤遠(yuǎn)期療效,使研究結(jié)果更可靠。