劉 芳，陳 琳

（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院全科醫(yī)療科，貴州 貴陽 550001）

肝硬化是一種慢性肝病，多由病毒性肝炎進(jìn)展所致，可出現(xiàn)肝細(xì)胞廣泛壞死、肝臟纖維性彌漫性增生、伴假小葉及結(jié)節(jié)等多種病理表現(xiàn)，導(dǎo)致肝臟結(jié)構(gòu)及血供破壞，使肝功能異常減退，若不及時(shí)治療，可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，甚至增加肝癌的患病風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。上消化道出血是肝硬化常見的并發(fā)癥，具有起病急、出血量大、病情兇險(xiǎn)等特點(diǎn)，可引起黑便、嘔血等癥狀，若不及時(shí)止血，可誘發(fā)出血性休克、體循環(huán)障礙等，增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。因此，臨床需要做好肝硬化患者上消化道出血的防治工作，以保障患者的身心健康[5-6]。但肝硬化合并上消化道出血病因復(fù)雜，還需盡量明確相關(guān)影響因素，以便于臨床制定針對性的護(hù)理對策，降低疾病對患者生活質(zhì)量的影響。鑒于此，本研究就肝硬化患者上消化道出血的發(fā)生情況、危險(xiǎn)因素及護(hù)理對策進(jìn)行分析，詳細(xì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020 年1 月至2023 年6 月貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的120 例肝硬化患者的臨床資料，其中男67 例，女53 例；年齡42 ～67 歲，平均年齡（53.47±4.38）歲；病程1 ～6 年，平均病程（2.68±0.34）年；疾病分期：85 例肝硬化代償期，35 例肝硬化失代償期；文化程度：42 例高中及以上，78 例初中及以下。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南》[7]中肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)影像學(xué)、肝穿刺活檢等綜合檢查確診；伴乏力、食欲減退等癥狀；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝癌或其他惡性腫瘤；潰瘍活動(dòng)期出血；合并血液系統(tǒng)疾病。

1.2 方法

依據(jù)是否發(fā)生上消化道出血將患者分為出血組與未出血組，收集兩組的年齡、性別、病程、肝硬化分期、文化程度、有無胃底靜脈曲張、有無食管靜脈曲張、有無不良飲食習(xí)慣、是否合并腹水、Child-Pugh 分級、凝血酶原時(shí)間等資料，先行單因素分析，獲得有差異項(xiàng)目后開展多因素Logistic 回歸分析，明確導(dǎo)致肝硬化患者發(fā)生上消化道出血的危險(xiǎn)因素。質(zhì)量控制：參與研究人員均接受專業(yè)培訓(xùn)，熟知研究目的及意義，掌握資料收集方法。上消化道出血診斷標(biāo)準(zhǔn)：伴嘔血、黑便等癥狀，內(nèi)鏡下可見上消化道活動(dòng)性出血。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）上消化道出血發(fā)生情況：統(tǒng)計(jì)120 例肝硬化患者上消化道出血的發(fā)生率。（2）危險(xiǎn)因素分析：依據(jù)上消化道出血的發(fā)生情況將患者分為兩組，收集兩組的基線資料，開展單因素及多因素Logistic 回歸分析，明確導(dǎo)致肝硬化患者發(fā)生上消化道出血的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 21.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用% 表示，行χ2 檢驗(yàn)，計(jì)量資料用±s表示，行t或F檢驗(yàn)，危險(xiǎn)因素分析采用單因素及多因素Logistic 回歸分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 上消化道出血的發(fā)生情況

120 例肝硬化患者中共有34 例發(fā)生上消化道出血，發(fā)生率為28.33%（34/120）。

2.2 單因素分析

出血組與未出血組的病程、肝硬化分期、胃底靜脈曲張發(fā)生率、食管靜脈曲張發(fā)生率、不良飲食習(xí)慣、合并腹水情況、凝血酶原時(shí)間相比差異顯著（P＜0.05）。詳見表1。

表1 單因素分析[例（%）]

2.3 多因素分析

將上消化道出血作為因變量，將單因素分析中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的病程、肝硬化分期、胃底靜脈曲張、食管靜脈曲張、不良飲食習(xí)慣、合并腹水、凝血酶原時(shí)間作為自變量，開展多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示病程≥3 年、肝硬化失代償期、有胃底靜脈曲張、有食管靜脈曲張、有不良飲食習(xí)慣、合并腹水、凝血酶原時(shí)間≥16 s 是導(dǎo)致肝硬化患者發(fā)生上消化道出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05 且OR ＞1）。詳見表2、表3。

表2 變量賦值情況

表3 多因素分析

3 討論

上消化道出血是肝硬化常見的并發(fā)癥。臨床認(rèn)為隨著肝臟組織纖維化程度的加劇，可對門靜脈血液循環(huán)造成影響，使得門靜脈血流無法正常經(jīng)肝臟回流至下腔靜脈，從而持續(xù)升高門靜脈壓力[8-9]，加之側(cè)支循環(huán)的建立，導(dǎo)致門靜脈血流未經(jīng)肝臟回血前即進(jìn)入體循環(huán)，促使食管靜脈發(fā)生擴(kuò)張、肝功能失代償，其中又以胃底食管靜脈受高壓影響較大，一旦發(fā)生破裂就會(huì)引起上消化道出血，且出血速度快、出血量大，不僅可引起機(jī)體凝血功能障礙，還可進(jìn)一步加重肝損傷，甚至危及患者的生命[10-11]。因此，臨床需及早明確導(dǎo)致肝硬化患者發(fā)生上消化道出血的危險(xiǎn)因素，以便于早期預(yù)防，減少上消化道出血的發(fā)生。本研究經(jīng)多因素Logistic 回歸分析顯示，病程≥3 年（OR=3.194，95% 置信區(qū)間=1.336 ～7.639）、 肝硬化失代償期（OR=10.295，95% 置信區(qū)間=4.111 ～25.783）、有 胃 底 靜 脈 曲 張（OR=2.294，95% 置 信 區(qū)間=1.021 ～5.155）、有食管靜脈曲張（OR=4.018，95% 置信區(qū)間=1.293 ～12.483）、有不良飲食習(xí)慣（OR=5.122，95% 置信區(qū)間=1.926 ～13.620）、合并腹水（OR=2.471，95% 置信區(qū)間=1.093 ～5.585）、凝血酶原時(shí)間≥16 s（OR=4.050，95% 置信區(qū)間=1.718 ～9.547）是導(dǎo)致肝硬化患者發(fā)生上消化道出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析原因?yàn)椋海?）病程≥3 年：在肝硬化的長期病程中，會(huì)加重肝功能損害，而肝功能與機(jī)體凝血功能存在密切關(guān)系，長期肝臟損傷會(huì)加重凝血功能紊亂，且會(huì)逐漸出現(xiàn)食管靜脈曲張等病理變化，故肝硬化病程越長越容易并發(fā)上消化道出血。（2）肝硬化失代償期：肝硬化失代償期屬于嚴(yán)重病變階段，該階段超出了肝臟的代償能力，易加快肝功能減退，并出現(xiàn)門靜脈高壓等一系列病理變化，增加上消化道出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（3）有胃底靜脈曲張及食管靜脈曲張：食管胃底靜脈曲張是引起上消化道出血的主要原因，臨床認(rèn)為長期處于門靜脈高壓狀態(tài)下，會(huì)造成側(cè)支循環(huán)部位的靜脈曲張，形成食管胃底靜脈曲張，且在腹腔負(fù)壓的作用下，使得靜脈回流量大幅增加，該狀態(tài)下一旦胃內(nèi)酸性物質(zhì)損傷食管黏膜，就可能導(dǎo)致曲張的食管胃底靜脈發(fā)生破裂出血。（4）飲食習(xí)慣不良：肝硬化患者若存在暴飲暴食行為，會(huì)進(jìn)一步增加食管- 胃底壓力，使得食管胃底靜脈曲張更加嚴(yán)重，門靜脈壓力進(jìn)一步升高，故易發(fā)生上消化道出血。（5）合并腹水：肝硬化患者若存在腹水，會(huì)進(jìn)一步增加門靜脈壓力，降低上消化道的承受能力，易引起上消化道損傷，增加出血風(fēng)險(xiǎn)。（6）凝血酶原時(shí)間≥16 s ：肝硬化會(huì)引起凝血功能障礙，一旦凝血酶原時(shí)間過長，就會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

上消化道出血的危害性極大，故臨床應(yīng)制定針對性的護(hù)理對策，以防肝硬化患者發(fā)生上消化道出血，具體為：（1）對于病程長且處于肝硬化失代償期的患者，需由護(hù)理人員做好基礎(chǔ)資料的評估，并開展門靜脈壓力、凝血功能檢測，綜合各項(xiàng)數(shù)據(jù)評估上消化道出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，便于早期識別高危群體；（2）對于伴有胃底靜脈曲張、食管靜脈曲張的患者，需加強(qiáng)日常監(jiān)護(hù)，密切觀察患者的日常表現(xiàn)，如在夜間、晚餐前后的上消化道出血高發(fā)時(shí)間段強(qiáng)化監(jiān)護(hù)，時(shí)常詢問患者是否存在頭暈、出冷汗、胃部燒灼感等癥狀，便于早發(fā)現(xiàn)、早治療；（3）對于飲食習(xí)慣不良的患者，需給予針對性的健康宣教，并做好飲食規(guī)劃，確?？茖W(xué)飲食，消除暴飲暴食等危險(xiǎn)行為；（4）對于合并腹水的患者，需做好腹水的相關(guān)干預(yù)和治療，消除其對上消化道出血的影響；（6）對于存在凝血功能障礙的患者，需做好疾病評估及干預(yù)，糾正凝血功能異常，避免發(fā)生出血。

綜上所述，病程≥3 年、肝硬化失代償期、有胃底靜脈曲張、有食管靜脈曲張、有不良飲食習(xí)慣、合并腹水、凝血酶原時(shí)間≥16 s 是導(dǎo)致肝硬化患者發(fā)生上消化道出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對于存在此類高危因素的患者，需做好護(hù)理干預(yù)，最大限度地降低上消化道出血的發(fā)生率，保障患者的安全。但本研究受限于樣本量小等因素，可能有尚未明確的危險(xiǎn)因素，還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，開展證據(jù)等級更高的臨床研究，以便于識別更多的高危因素，完善臨床防治工作及體系。