陸 紅

（蘇州市相城區(qū)太平街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，江蘇 蘇州 215137）

圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的目的在于預(yù)防手術(shù)部位的感染，包括淺表、深部切口的感染，以及手術(shù)所涉及的器官腔隙感染，不包括與手術(shù)無(wú)直接關(guān)系、術(shù)后發(fā)生的其他部位感染[1]。不合理使用抗菌藥物可能會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥、二重感染、不良反應(yīng)增加、患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重等嚴(yán)重問(wèn)題，現(xiàn)已被社會(huì)和醫(yī)院普遍關(guān)注[2]。目前報(bào)道的用藥點(diǎn)評(píng)與分析顯示，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)指導(dǎo)原則[1] 等規(guī)章制度的情況距規(guī)定的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)仍有差距，不合理預(yù)防性使用抗菌藥物的現(xiàn)象仍然存在[3]。因此，本報(bào)告旨在通過(guò)專項(xiàng)醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)工作，找出不合理用藥的主要類型并分析具體原因，最終落實(shí)相關(guān)措施，以提高圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的合理性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過(guò)我院His 手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)抽取2021 年6月至2022 年3 月在我院婦產(chǎn)科、骨科、普外科接受手術(shù)的患者，共243 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：接受Ⅰ類、Ⅱ類切口手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前合并感染，已采用抗菌藥物治療；（2）術(shù)中證實(shí)有失活組織的陳舊創(chuàng)傷或已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)；（3）術(shù)后發(fā)生感染，治療性使用抗菌藥物。最終納入病例224 例。

1.2 方法

自2021 年6 月起，我院開(kāi)始開(kāi)展專項(xiàng)醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)干預(yù)圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物工作，具體流程如下。

1.2.1 點(diǎn)評(píng)依據(jù) 根據(jù)《2015 年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（以下簡(jiǎn)稱《原則》）、《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》《2018 年中國(guó)骨折內(nèi)固定術(shù)后感染診斷與治療專家共識(shí)》[4]《2011 年急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南》[5]《2018 年肛周膿腫臨床診治中國(guó)專家共識(shí)》[6]《2019 年人工流產(chǎn)手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)》[7]《2020 年婦科手術(shù)部位感染防控的專家共識(shí)》[8]等指導(dǎo)原則、指南及專家共識(shí)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，結(jié)合患者的癥狀體征及體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、病原學(xué)檢查結(jié)果等綜合判斷患者是否發(fā)生術(shù)后感染，從而區(qū)別是治療性使用還是預(yù)防性使用抗菌藥物。

1.2.2 點(diǎn)評(píng)表格設(shè)計(jì) 通過(guò)點(diǎn)評(píng)依據(jù)、參考文獻(xiàn)報(bào)道、咨詢上級(jí)專家等多種途徑，設(shè)計(jì)點(diǎn)評(píng)表格，表格中包括患者的基本信息（病歷號(hào)、年齡、有無(wú)糖尿病或免疫低下等基礎(chǔ)疾病）、手術(shù)信息（手術(shù)名稱、切口類型、有無(wú)植入物、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量等）、抗菌藥物使用情況（給藥時(shí)機(jī)、品名、劑量、頻次、使用天數(shù)等）等。

1.2.3 干預(yù)措施 （1）專項(xiàng)培訓(xùn)與宣教：舉辦面向全院的抗菌藥物合理使用講座，普及基本的抗菌藥物合理使用知識(shí)，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)圍手術(shù)期長(zhǎng)期使用抗菌藥物可能會(huì)增加細(xì)菌耐藥性，導(dǎo)致菌群失調(diào)，甚至誘發(fā)二重感染，同時(shí)指出術(shù)后延長(zhǎng)抗菌藥物的使用時(shí)間不僅不能提高預(yù)防感染的效果，反而會(huì)增加醫(yī)院感染率。在培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核，與個(gè)人績(jī)效掛鉤，甚至影響處方權(quán)的授予。（2）完善相關(guān)制度：如制定抗菌藥物使用權(quán)管理制度、抗菌藥物專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度等。（3）強(qiáng)化管理：由院部決議，醫(yī)務(wù)科牽頭，落實(shí)藥師點(diǎn)評(píng)相關(guān)制度，使藥師參與到臨床工作中，指導(dǎo)臨床合理用藥，每季度通報(bào)抗菌藥物的使用情況，藥劑科具有解釋權(quán)及獎(jiǎng)懲權(quán)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄患者的一般情況及圍手術(shù)期抗菌藥物的使用情況，并評(píng)價(jià)預(yù)防性使用抗菌藥物是否合理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用Excel 表格初步整理數(shù)據(jù)，再導(dǎo)入SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件中進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，當(dāng)n ≥40 且T ≥5即最小期望計(jì)數(shù)≥5 時(shí)，不需調(diào)整；當(dāng)n ≥40 但1 ≤T ＜5 時(shí)，用校正的卡方檢驗(yàn)；當(dāng)n ＜40 或T ＜1時(shí)，不能用卡方檢驗(yàn)，改用Fisher 確切概率法檢驗(yàn)；計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般情況

本次調(diào)查研究共納入224 例患者，其中婦產(chǎn)科69 例、骨科89 例、普外科66 例；224 例接受手術(shù)的患者中，最小年齡系一接受“包皮環(huán)切術(shù)”的11 歲男性患者，最大年齡系一接受“骨折閉合性復(fù)位術(shù)伴內(nèi)固定”的88 歲女性患者，平均年齡為（42.29±16.60）歲；224 例患者中，共有93 例患者術(shù)前存在一項(xiàng)及以上感染高危因素（如高齡、糖尿病、肥胖、免疫功能低下等）或術(shù)中有植入物。其中2011 年行Ⅰ類切口手術(shù)79 例、Ⅱ類切口手術(shù)59 例；2012 年行Ⅰ類切口手術(shù)43 例、Ⅱ類切口手術(shù)43 例；我院為基層醫(yī)院，所有的手術(shù)均未涉及重要器官如心臟、頭顱、眼等?；颊叩囊话闱闆r見(jiàn)表1。

表1 患者的一般情況

2.2 圍手術(shù)期抗菌藥物的使用情況

224 例患者中，Ⅰ類切口122 例，占比54.46%，其中婦產(chǎn)科15 例，骨科84 例，普外科23 例；共有45 例預(yù)防性使用抗菌藥物，使用率為36.89%，其中婦產(chǎn)科1 例，骨科42 例，普外科2 例；預(yù)防時(shí)機(jī)方面，42 例為術(shù)前0.5 ～1 h 給藥（均未使用萬(wàn)古霉素、氟喹諾酮類）；藥物選擇方面，普外科和婦產(chǎn)科選擇均合理，骨科有1 例選擇不合理，總體合理率為97.78%。224 例患者中，Ⅱ類切口共計(jì)102 例，占比45.54%，其中普外科43 例，骨科5 例，婦產(chǎn)科54 例；共有67 例預(yù)防性使用抗菌藥物，使用率為65.69%，其中普外科及骨科均使用，婦產(chǎn)科共19 例預(yù)防性使用抗菌藥物；預(yù)防時(shí)機(jī)方面，普外科及骨科均為術(shù)前0.5 ～1 h 給藥（均未使用萬(wàn)古霉素、氟喹諾酮類），婦產(chǎn)科為14 例；藥物選擇方面，普外科主要在腔鏡下膽囊及闌尾切除術(shù)的圍手術(shù)期使用抗菌藥物，根據(jù)《原則》，只有2 例選擇合理，骨科選擇均合理，婦產(chǎn)科6 例選擇合理，總體合理率為19.40%。詳見(jiàn)表2。

2.3 抗菌藥物預(yù)防使用時(shí)間

2022 年婦產(chǎn)科Ⅰ類切口抗菌藥物預(yù)防使用時(shí)間為（0.00±0.00）d， 與2021 年的（0.27±0.90）d相比無(wú)顯著差異（t=0.589，P=0.566）；2022 年骨科Ⅰ類切口抗菌藥物預(yù)防使用時(shí)間為（0.95±2.27）d，與2021 年的（1.50±1.24）d 相比無(wú)顯著差異（t=1.416，P=0.160）。2022 年婦產(chǎn)科Ⅱ類切口抗菌藥物預(yù)防使用時(shí)間為（1.00±2.07）d，與2021 年的（0.81±1.46）d 相比無(wú)顯著差異（t=-0.381，P=0.705）；2022 年普外科Ⅱ類切口抗菌藥物預(yù)防使用時(shí)間為（3.47±2.264）d，略低于2021 年的（4.17±2.687）d，但無(wú)顯著差異（t=0.869，P=0.39）。

3 討論

3.1 預(yù)防性使用抗菌藥物的指征

Ⅰ類切口預(yù)防性使用抗菌藥物的比例是不超過(guò)30%。本次點(diǎn)評(píng)中，婦產(chǎn)科及骨科Ⅰ類切口抗菌藥物的預(yù)防性使用率為43.43%，其中婦產(chǎn)科為6.67%，骨科為50.00%。究其原因是，本院骨科涉及的Ⅰ類切口主要是骨折內(nèi)固定術(shù)切口。《原則》指出，手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、異物植入手術(shù)、有感染高危因素如高齡、糖尿病等可以考慮使用抗菌藥物。需要指出的是，做好術(shù)前準(zhǔn)備工作（如及時(shí)清創(chuàng)、糾正高血糖及營(yíng)養(yǎng)支持、備皮等）、術(shù)中保溫、減少術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時(shí)間、縮短術(shù)前住院時(shí)間也是降低切口感染發(fā)生率的重要環(huán)節(jié)[7]。人工流產(chǎn)術(shù)為0 類切口，但本質(zhì)上屬于Ⅱ類切口，Ⅱ類切口通常需要預(yù)防性使用抗菌藥物，有趣的是通過(guò)本次專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，發(fā)現(xiàn)婦產(chǎn)科人工流產(chǎn)術(shù)不常規(guī)使用抗菌藥物預(yù)防感染。人工流產(chǎn)術(shù)雖然具有終止妊娠率高、無(wú)痛、手術(shù)時(shí)間短等諸多優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后部分患者會(huì)因吸宮管、擴(kuò)陰器等器械的入侵、不嚴(yán)格的術(shù)前器械消毒或侵入性操作而導(dǎo)致局部黏膜、子宮內(nèi)膜損傷，造成細(xì)菌滋生，引發(fā)感染。此外，因手術(shù)出血導(dǎo)致的機(jī)體免疫力降低也是誘發(fā)細(xì)菌繁殖的重要原因[8]。術(shù)后感染引起的慢性盆腔痛、輸卵管梗阻、宮腔粘連等術(shù)后并發(fā)癥，會(huì)嚴(yán)重影響女性的生殖健康[9]。因此，《原則》建議在人工流產(chǎn)術(shù)中預(yù)防性使用抗菌藥物，針對(duì)可能的污染菌，如革蘭陰性菌、腸球菌、鏈球菌、厭氧菌等，推薦方案為：第一代、第二代頭孢± 甲硝唑，或多西環(huán)素。同時(shí)，《2020 年版婦科手術(shù)部位感染防控的專家共識(shí)》[10]也建議刮宮術(shù)應(yīng)預(yù)防性使用抗菌藥物，推薦方案為：多西環(huán)素。科室指標(biāo)應(yīng)為合理用藥讓步，在人工流產(chǎn)術(shù)中可合理使用抗菌藥物，以確?；颊叩陌踩?，預(yù)防子宮內(nèi)膜、盆腔、卵巢、輸卵管感染等上生殖道感染的發(fā)生。

3.2 預(yù)防性使用抗菌藥物時(shí)間

Ⅰ類切口手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24 h，心臟手術(shù)可視情況延長(zhǎng)至48 h。Ⅱ類切口手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間亦為24 h，Ⅲ類切口手術(shù)必要時(shí)可延長(zhǎng)至48 h。本研究中，普外科Ⅱ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用時(shí)間為（3.47±2.26）d，較前略有降低，但仍高于標(biāo)準(zhǔn)水平?！对瓌t》已明確對(duì)切口感染進(jìn)行了定義，如淺表組織感染、深部組織感染以及器官/ 腔隙感染。但實(shí)際情況是，患者術(shù)后通常會(huì)出現(xiàn)低熱和血象升高等“感染”現(xiàn)象，大多是由于術(shù)后造成的出血吸收以及人體的應(yīng)激反應(yīng)等所致，不能作為判斷感染的依據(jù)[11]。

3.3 圍手術(shù)期預(yù)防用藥的品種選擇

對(duì)于圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的品種選擇，應(yīng)根據(jù)手術(shù)部位可能出現(xiàn)的污染菌及其對(duì)抗菌藥物的敏感性、藥物在使用后能否在手術(shù)部位達(dá)到有效濃度、遵循充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等綜合考慮，同時(shí)應(yīng)兼顧藥物的安全性以及經(jīng)濟(jì)性，選擇針對(duì)性強(qiáng)的抗菌藥物，避免不必要的聯(lián)合用藥，在未對(duì)本病區(qū)致病菌組成及藥敏譜進(jìn)行監(jiān)測(cè)的情況下，不應(yīng)盲目升級(jí)抗菌藥物或擴(kuò)大抗菌譜進(jìn)行預(yù)防[12]。我院普外科Ⅱ類切口手術(shù)主要涉及腔鏡下闌尾/ 膽囊切除術(shù)、結(jié)腸癌根治術(shù)等，對(duì)于肝、膽系統(tǒng)和胰腺手術(shù)，以及涉及結(jié)腸、直腸、闌尾的手術(shù)，應(yīng)覆蓋革蘭陰性菌及厭氧菌，可使用第一代、第二代頭孢± 甲硝唑，或頭霉素類抗菌藥物，或頭孢曲松± 甲硝唑。這里的第一代、第二代頭孢，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明是頭孢唑林、頭孢呋辛。通過(guò)專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)，我院多采用頭孢他啶，而非推薦的頭孢曲松。從抗菌譜來(lái)說(shuō)，頭孢他啶的優(yōu)勢(shì)在于可抗銅綠假單胞菌，頭孢曲松無(wú)抗銅綠假單胞菌作用，但經(jīng)消化道分離得到的非發(fā)酵菌比例并不高。頭孢他啶的定位是三代B 類頭孢，與頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉相當(dāng)，主要用于院內(nèi)感染的預(yù)防，預(yù)防起點(diǎn)過(guò)高。從抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)- 藥效動(dòng)力學(xué)（PK/PD）特性來(lái)分析，頭孢他啶的蛋白結(jié)合率較低，半衰期短，大多經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)方式自尿液中排出，需多次給藥；而頭孢曲松的蛋白結(jié)合率高，具有在頭孢菌素中罕見(jiàn)的長(zhǎng)半衰期特性，33% ～37% 的藥物以原形形式隨尿液排出，其余的通過(guò)膽道自糞便排出，因此在消化道中有較高的藥物濃度，預(yù)防效果較為理想[13]。

我院婦產(chǎn)科Ⅱ類切口手術(shù)主要有子宮肌瘤切除術(shù)、子宮切除術(shù)、剖宮產(chǎn)手術(shù)、人工流產(chǎn)術(shù)等，以剖宮產(chǎn)手術(shù)為例，術(shù)后手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)高于經(jīng)陰道分娩，必須建立有效的干預(yù)措施來(lái)預(yù)防手術(shù)部位感染。2014 年一項(xiàng)納入95 項(xiàng)RCT 試驗(yàn)的Meta 分析闡釋了抗生素預(yù)防的益處，其在計(jì)劃剖宮產(chǎn)和急診剖宮產(chǎn)的女性中比較了預(yù)防性使用及不使用抗生素的感染結(jié)局，發(fā)現(xiàn)與不預(yù)防性使用抗生素的對(duì)照組相比，術(shù)前預(yù)防性使用抗生素組的術(shù)后發(fā)熱、切口感染、子宮內(nèi)膜炎、泌尿道感染等并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低。但幾乎所有納入的研究均未報(bào)道對(duì)子代的短期或長(zhǎng)期的不良反應(yīng)，如細(xì)菌耐藥性、鵝口瘡或?qū)γ庖呦到y(tǒng)發(fā)育的影響[14]。因此，剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期100% 使用抗菌藥物預(yù)防感染是合理也是必要的。如前所述，針對(duì)可能的污染菌，如革蘭陰性菌、腸球菌、鏈球菌、厭氧菌等，推薦方案為：第一代、第二代頭孢± 甲硝唑，或多西環(huán)素。我院多采用奧硝唑替代甲硝唑，奧硝唑有更好的臨床療效，能夠明顯降低感染的發(fā)生率，且不良反應(yīng)未有明顯增加。但目前國(guó)內(nèi)外指南均推薦甲硝唑，解決這一問(wèn)題需要進(jìn)一步的研究。

綜上所述，通過(guò)專項(xiàng)醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)，落實(shí)藥學(xué)干預(yù)措施，強(qiáng)化管理，提高了Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的合理性，但Ⅱ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的合理性仍較差，需要進(jìn)一步重視及改進(jìn)。