張?zhí)硭?，?潔，劉雅瓊

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心婦產(chǎn)科，廣東 廣州 510623）

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（Cesarean scar pregnancy，CSP）是一種罕見的異位妊娠，指受精卵或胚胎著床于前次剖宮產(chǎn)切口所形成的瘢痕處[1]。CSP 是一個限時概念，特指孕早期（孕周≤12 周）的異位妊娠，發(fā)病率為1:1800 ～1:2216[2]。近年來，隨著國內(nèi)二孩和三孩政策的陸續(xù)施行，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠群體增多，CSP 的發(fā)生率亦隨之明顯增長[3]。CSP 患者若繼續(xù)妊娠，在妊娠中晚期發(fā)生胎盤植入及兇險性前置胎盤的概率較高，可導(dǎo)致難以控制的產(chǎn)前、產(chǎn)時及產(chǎn)后大出血，嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦的生命安全[4]。因此，一旦確診CSP，建議盡早終止妊娠。CSP 的治療以手術(shù)為主，常見的手術(shù)方式包括清宮術(shù)、宮腔鏡手術(shù)、經(jīng)陰道或腹腔鏡下子宮瘢痕切開修補(bǔ)術(shù)等。為CSP 患者選取適宜的治療方式，降低不良預(yù)后的發(fā)生率，保護(hù)女性的生殖健康及生命安全，是臨床重視及亟須解決的問題。針對Ⅰ、Ⅱ型CSP 患者，目前常采用創(chuàng)傷較小的手術(shù)方式治療，包括傳統(tǒng)清宮術(shù)以及宮腔鏡手術(shù)。但宮腔鏡電切術(shù)（Hysteroscopic transcervical resection，TCR）相較于傳統(tǒng)的超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)（Ultrasoundguided dilation & curettage，US-D&C）治療CSP 是否更具優(yōu)勢，目前尚存在爭議。為比較TCR 和USD&C 在治療CSP 方面的療效，本研究回顧分析2016年6 月至2022 年9 月期間廣州市婦女兒童醫(yī)療中心收治的127 例孕8 周內(nèi)的Ⅰ、Ⅱ型CSP 患者的臨床資料，詳細(xì)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2016 年6 月至2022 年9 月期間廣州市婦女兒童醫(yī)療中心收治的127 例孕8 周內(nèi)的Ⅰ、Ⅱ型CSP 患者作為研究對象，將其分為TCR 組（n=48）和US-D&C 組（n=79）。TCR 組48 例患者中，Ⅰ型CSP 患者16 例（33.3%），Ⅱ型CSP 患者32 例（66.7%）；平均年齡（34.78±4.61）歲，平均子宮瘢痕厚度（2.71±1.06）mm，平均孕囊最大徑線（26.40±10.21）mm，術(shù)前血清人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）平均水平〔 40 174.00（19 523.75，84 051.75） 〕 mIU/mL。US-D&C 組79 例患者中，Ⅰ型CSP 患者29 例（36.7%）， Ⅱ型CSP 患者50例（63.3%）；平均年齡（34.85±4.56）歲，平均子宮瘢痕厚度（2.87±1.32）mm，平均孕囊最大徑線（24.54±10.48）mm，術(shù)前β-HCG 平均水平〔51 072.32（17 098.70，81 013.00）〕mIU/mL。兩組一般資料相比無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有停經(jīng)史且血清β-HCG 升高；（2）經(jīng)陰道超聲檢查確診為Ⅰ型或Ⅱ型CSP[5]；（3）孕周＜8 周；（4）既往有剖宮產(chǎn)史。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在全身或局部感染；（2）合并血液系統(tǒng)疾病或存在凝血功能異常；（3）有手術(shù)禁忌證。

1.3 CSP 分型

根據(jù)《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識（2016）》中的超聲分型標(biāo)準(zhǔn)，將CSP 分為Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型[5]。

1.4 方法

1.4.1 TCR 組 給予本組患者TCR：取截石位，常規(guī)消毒鋪巾后行全身麻醉。常規(guī)探宮深、擴(kuò)宮，置入宮腔鏡電切鏡，觀察宮腔和宮頸管的情況，明確孕囊大小及著床位置后，使用環(huán)形電刀切除孕囊，止血后再次進(jìn)行宮腔鏡檢查，明確是否有殘留病灶，如有殘留，則再次切除。若手術(shù)過程中有活動性出血，需加強(qiáng)宮縮，同時向?qū)m腔下段置入Foley 尿管，并注入30 ～40 mL 生理鹽水壓迫止血，F(xiàn)oley 尿管保留12 ～24 h。

1.4.2 US-D&C 組 給予本組患者US-D&C：取截石位，常規(guī)消毒鋪巾后行全身麻醉。開展床邊經(jīng)腹部超聲檢查，明確孕囊大小及著床位置。常規(guī)探宮深，選擇6號或7 號負(fù)壓吸引管，超聲引導(dǎo)下將負(fù)壓吸引管置入宮腔內(nèi)吸刮宮腔數(shù)周，注意動作輕柔，避免導(dǎo)致子宮壁穿孔。吸刮完畢后觀察宮頸外口有無活動性出血，或超聲監(jiān)測宮腔下段積血有無增多，若宮頸口見活動性出血或超聲監(jiān)測下宮腔下段積血增多，則加強(qiáng)宮縮，同時向?qū)m腔下段置入Foley 尿管，并注入30 ～40 mL生理鹽水壓迫止血，F(xiàn)oley 尿管保留12 ～24 h。

1.5 觀察指標(biāo)

比較兩組的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、血清β-HCG轉(zhuǎn)陰時間、住院時間、手術(shù)成功率及并發(fā)癥發(fā)生率。手術(shù)成功判定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后患者血β-HCG 水平降至正常（＜5 mIU/mL），子宮瘢痕部位無妊娠組織殘留，術(shù)中或術(shù)后無需再次手術(shù)或藥物治療，并保留生育能力[6]。并發(fā)癥包括術(shù)中或術(shù)后大出血（出血量≥300 mL）、動靜脈瘺等。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究采用SPSS 20.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料使用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；偏峰分布的連續(xù)變量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)間距描述，組間差異比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料用百分比描述，組間差異比較采用χ2 檢驗。所有統(tǒng)計學(xué)檢驗均以α=0.05 作為檢驗標(biāo)準(zhǔn)，采用雙側(cè)檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的對比

TCR 組的術(shù)中出血量多于US-D&C 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.0001）。US-D&C 組的手術(shù)時間短于TCR 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.0001）。US-D&C 組的住院時間短于TCR 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.02）。兩組的血清β-HCG 轉(zhuǎn)陰時間相比無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.31）。詳見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的對比

2.2 兩組手術(shù)成功率及并發(fā)癥發(fā)生率的對比

US-D&C 組的手術(shù)成功率略高于TCR 組，但組間相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.72）。TCR 組的并發(fā)癥發(fā)生率高于US-D&C 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.007），主要以大出血居多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.02）。TCR 組中1 例患者發(fā)生動靜脈瘺，USD&C 組中無患者發(fā)生動靜脈瘺。詳見表2。

表2 兩組手術(shù)成功率及并發(fā)癥發(fā)生率的對比[例（%）]

3 討論

作為異位妊娠的一種特殊類型，CSP 發(fā)病率低，并發(fā)癥多，隨時可能引起大出血，危及患者的生命安全。近年來，隨著國內(nèi)二孩和三孩政策的陸續(xù)施行，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠人群增多。因此，探索CSP 科學(xué)合理的治療方案是當(dāng)前的重要任務(wù)。但CSP 的治療方案一直未得到統(tǒng)一，目前常采用創(chuàng)傷較小的術(shù)式治療，包括清宮術(shù)和宮腔鏡手術(shù)。Maymon 等[7]學(xué)者報道清宮術(shù)治療CSP 有較高的陰道出血率，且術(shù)后β-HCG下降緩慢，需較長的監(jiān)測時間。宮腔鏡手術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)方法，近年來在CSP 治療中的應(yīng)用越來越受到重視。宮腔鏡具有可直接觀察宮腔內(nèi)孕囊的位置、形態(tài)以及周圍環(huán)境等優(yōu)勢，能放大病灶并電切清除孕囊，同時可精準(zhǔn)電凝出血部位，達(dá)到有效止血，因此能更大程度地減少創(chuàng)傷及并發(fā)癥的發(fā)生[8]，在CSP治療中的應(yīng)用越來越廣。2022 年一項基于63 篇文獻(xiàn)的系統(tǒng)性分析[9]顯示，TCR 治療CSP 的總成功率為91%，陰道大出血率為1.66%，子宮切除率為0.28%。國內(nèi)呂凈上等[10]研究表明，TCR 治療CSP 成功率高，術(shù)中出血量、大出血發(fā)生率均低于傳統(tǒng)清宮術(shù)，且術(shù)后血β-HCG 下降速度較清宮術(shù)快。

為明確US-D&C 與TCR 在CSP 治療中孰優(yōu)孰劣的爭議，筆者特開展本次研究。研究結(jié)果顯示，USD&C 與TCR 治療CSP 的成功率基本一致，但USD&C 組的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間與并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于TCR 組。US-D&C 和TCR 在CSP 治療中的爭議之一在于并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。Liu 等[11]研究顯示，如果孕囊最大徑線＜30 mm，超聲提示孕囊瘢痕附著部位血流不豐富，則US-D&C 是Ⅰ型CSP患者的首選治療方式。Fang 等[12]研究發(fā)現(xiàn)，對于孕31 ～67 d 內(nèi)的Ⅰ、Ⅱ型CSP 患者，US-D&C 治療成功率達(dá)到95.1%（78/82），僅有4 位患者需要再處理，大出血風(fēng)險與孕周大、血供豐富相關(guān)。本研究顯示，對于孕8 周內(nèi)的CSP 患者，US-D&C 具有更低的出血發(fā)生率，與上述研究結(jié)論相一致。本研究中，相比清宮術(shù)，TCR 并未在手術(shù)成功率方面體現(xiàn)出優(yōu)勢，相反具有更高的手術(shù)出血風(fēng)險，更長的手術(shù)時間及住院時間，與既往的研究結(jié)論[7,10]不一致。我們認(rèn)為原因有二，其一，TCR 雖然可以直視下觀察孕囊及周圍環(huán)境，并行電凝止血，但也因此需要花費(fèi)更多的手術(shù)時間，且術(shù)中一旦出血，容易影響操作視野，導(dǎo)致不能快速、精準(zhǔn)、有效地止血，因此出血的風(fēng)險更高；其二，不同研究納入的患者類型不一致，本研究納入的病例均為孕8 周內(nèi)的患者，既往研究納入的病例則包含孕8周以上的患者[7,10]。超過孕8 周時胎盤開始形成，部分絨毛組織植入瘢痕處肌層，血供更加豐富，清宮術(shù)可能因缺乏宮腔鏡直視下操作的優(yōu)勢而導(dǎo)致手術(shù)大出血風(fēng)險增加，因此Maymon 等[7]研究者得出US-D&C具有更高的出血發(fā)生率這一結(jié)論。

綜上所述，US-D&C 與TCR 治療孕8 周內(nèi)的Ⅰ、Ⅱ型CSP 均具有較高的成功率，但US-D&C 引起并發(fā)癥的風(fēng)險更低，是更優(yōu)選的治療方式。CSP 治療方案的制定不僅要考慮孕周、孕囊徑線和子宮瘢痕厚度等因素，還要考量接診醫(yī)院的設(shè)備條件以及醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)水平，并結(jié)合患者的經(jīng)濟(jì)條件以及生育要求，選取合適的治療方案，從而達(dá)到最佳的個體化治療。