張錫瑋,侯德才

0 引言

股骨頭壞死(Osteonecrosis of femoral head,ONFH)是骨科的常見病,具有較高的發(fā)病率和致殘率[1-2]。通過合理的保髖治療,多數(shù)輕度股骨頭壞死患者可以獲得較好的中遠期療效,達到減輕臨床癥狀、延緩關(guān)節(jié)置換的目的。中藥以其獨特的辨證論治、個體化治療模式,在股骨頭壞死保髖治療中受到關(guān)注[3]。侯德才教授是全國第6批名老中醫(yī)學術(shù)經(jīng)驗繼承人指導老師。本研究回顧性觀察補腎活血中藥加減治療創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的臨床療效,總結(jié)侯德才教授中藥治療該病的臨床經(jīng)驗,以期為臨床辨證辨因論治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性研究方法,收集2018年1月至2022年12月在我院就診的早期(Ficat Ⅰ、Ⅱ期)股骨頭壞死患者60例,均符合《股骨頭壞死臨床診療技術(shù)專家共識》[4]股骨頭壞死診斷標準。依據(jù)不同治療方法分為治療1組(創(chuàng)傷性股骨頭壞死)、治療2組(非創(chuàng)傷性股骨頭壞死)和對照組(包括創(chuàng)傷和非創(chuàng)傷性股骨頭壞死),每組20例。治療1組:男12例,女8例;年齡32～68歲,平均年齡(45.28±2.36)歲;病程1～6年,平均病程(3.26±0.75)年。治療2組:男13例,女7例;年齡36～69歲,平均年齡(46.50±2.87)歲;病程1～7年,平均病程(3.58±0.85)年。對照組:男11例,女9例;年齡31～66歲,平均年齡(44.50±2.34)歲;病程1～8年,平均病程(3.45±0.67)年。三組患者性別、年齡及病程等比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 基礎治療:保護性負重,如使用雙拐輔助行走,不建議長時間使用輪椅,同時應注意避免進行對抗性及撞擊性運動[5]。治療1組:辨證以氣滯血瘀為主,采用基礎治療加中藥內(nèi)服:金鈴子15 g、延胡索15 g、血竭20 g (另包沖服)、當歸20 g、乳香15 g、沒藥15 g、雞血藤15 g、木香20 g、桑白皮20 g、川芎20 g、制大黃10 g、紅花15 g、枳殼15 g,水煎取100 ml,每日2次口服。治療2組:辨證以痰瘀阻絡為主,采用基礎治療加中藥內(nèi)服:金鈴子15 g、延胡索15 g、血竭20 g (另包沖服)、當歸20 g、杜仲20 g、山茱萸20 g、續(xù)斷20 g、牛膝15 g、巴戟天20 g、丹參15 g、枸杞子20 g、何首烏20 g、菟絲子20 g,水煎取100 ml,每日2次口服。對照組:基礎治療。觀察期為2個月。

1.3 觀察指標 ①髖關(guān)節(jié)疼痛強度[6]:采用視覺模擬評分法(Visual analogue scale,VAS)評價患者疼痛程度,兩端分別標注“無痛”和“極度疼痛”,患者根據(jù)自我感覺在線上標出疼痛強度對應的點,從無痛到標記點的距離(cm)即為其得分,最高分10分,最低分0分,分值越高提示疼痛越重。②Harris髖關(guān)節(jié)評分[7]:分值0～100分,得分越高代表髖關(guān)節(jié)功能越好。分值≥90為優(yōu),80～89為較好,70～79為良,<70為差。

1.4 統(tǒng)計分析 匯總?cè)M患者VAS、Harris等各項評分。正態(tài)分布的計量資料比較采用t檢驗,計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 髖關(guān)節(jié)疼痛強度 治療2個月后,治療1組和治療2組VAS評分低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 三組患者治療前后VAS評分比較

2.2 Harris髖關(guān)節(jié)評分 治療2個月后,治療1組和治療2組 Harris 評分高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 三組患者治療前后Harris髖關(guān)節(jié)評分比較

3 討論

西醫(yī)將ONFH病因分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性2類。周占國等[8]基于中國股骨頭壞死數(shù)據(jù)庫研究顯示,酒精已經(jīng)成為男性ONFH最重要的致病原因。因此,外傷、飲酒、激素類藥物大量應用為ONFH致病的三大危險因素。保髖治療的目的包括緩解疼痛、重建髖關(guān)節(jié)功能、避免或延遲行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[9]。目前,保髖治療方法包括生活方式的改變(戒酒、減少激素使用、控制脂代謝異常、控制體重、使用手杖或雙拐減少患髖負重等)、生物物理治療方式(沖擊波和高壓氧)、針刀治療、臭氧關(guān)節(jié)腔注射、髓芯減壓術(shù)、截骨術(shù)、游離骨移植術(shù)、帶或不帶血管蒂骨移植術(shù)、藥物治療等,但沒有一種治療方法可以取得滿意的療效。中醫(yī)ONFH屬“骨痹”“骨蝕”“骨痿”范疇,以跌打損傷、體虛感邪、勞倦和情志內(nèi)傷為主要病因[10]。中藥針對ONFH病因病機進行辨證論治,在ONFH的早期治療中發(fā)揮了重要作用[11]。

辨證論治是中醫(yī)治療的核心內(nèi)容。我國古代醫(yī)學典籍中對“骨痹”的描述與現(xiàn)代早期ONFH的臨床表現(xiàn)非常相似,而ONFH進一步發(fā)展的臨床表現(xiàn)又與“骨痿”、“骨蝕”的描述極為相似[12-13]。侯德才教授就此創(chuàng)新性提出了ONFH三期辨證的思路。早期,創(chuàng)傷性ONFH以氣滯血瘀為主,非創(chuàng)傷性ONFH則辨為痰瘀阻絡證,重在活血行氣、祛痰通絡,佐補肝腎。中期ONFH多為經(jīng)脈瘀阻兼氣血虧虛之證,治以通經(jīng)活絡,兼顧益肝健脾滋腎以調(diào)氣血。晚期ONFH辨證多為瘀久肝腎虧虛,治療重在滋養(yǎng)肝腎、健脾益氣、祛瘀通絡?？梢?三期各有側(cè)重,但均有瘀阻在其中,祛瘀而又兼顧腎肝脾三臟,標本兼治以生新。

本研究中,治療1組病因為創(chuàng)傷,辨證以氣滯血瘀為主,治以乳香、沒藥、雞血藤、木香、血竭、桑白皮、川芎、當歸、制大黃為基礎方,用于創(chuàng)傷性ONFH,偏“活”治以通經(jīng)活絡;治療2組病因為非創(chuàng)傷,辨證以痰瘀阻絡為主,治以杜仲、續(xù)斷、牛膝、巴戟天、丹參、當歸、枸杞子、菟絲子為基礎方,用于非創(chuàng)傷性ONFH,偏“補”治而又祛痰通絡。兩方均關(guān)注“氣血、筋骨”,重用補腎活血的中藥,又兼顧血瘀、痰瘀、肝腎虧虛在不同病因中的關(guān)鍵病機。綜上所述,中藥內(nèi)服治療股骨頭壞死,應注重整體觀念,無論何因何證,必重氣血、筋骨。補腎活血中藥因具有促進骨細胞生長、修復壞死組織、改善微循環(huán)的藥理作用,是組方的基礎,同時需辨因辨證施治,兼顧血瘀、痰瘀在不同病因證候的病機特點而有所側(cè)重。