丁 欽 ,解成蘭,岳蘇陽(yáng),潘寅兵

0 引言

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展,以及加速康復(fù)外科理念的不斷深入,鼻內(nèi)鏡手術(shù)因創(chuàng)傷較小、出血較少、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),逐漸成為治療慢性鼻竇炎、鼻息肉、鼻腫瘤等相關(guān)鼻部疾病的主要手段[1]。但由于解剖位置特殊,該類患者術(shù)后易出現(xiàn)呼吸受阻及鼻腔內(nèi)的持續(xù)性疼痛,極易產(chǎn)生焦慮和抑郁情緒,嚴(yán)重者甚至影響術(shù)后早期恢復(fù),降低遠(yuǎn)期療效。研究表明,靜脈輸注利多卡因可明顯改善上氣道手術(shù)患者術(shù)后早期恢復(fù)質(zhì)量、降低術(shù)后疼痛[2]。亦有研究表明,艾司氯胺酮可影響乳腺癌根治患者術(shù)后早期情緒并提高恢復(fù)質(zhì)量[3]。但目前關(guān)于艾司氯胺酮對(duì)鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者術(shù)后早期恢復(fù)的影響鮮有報(bào)道。本文旨在探討圍術(shù)期靜脈輸注艾司氯胺酮或利多卡因?qū)Ρ莾?nèi)鏡手術(shù)患者術(shù)后早期情緒和恢復(fù)質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究通過淮安市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào):HEYLL202112),患者均簽署知情同意書。采用前瞻性研究方法,選擇2021年3月至2022年6月于江蘇省淮安市第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科住院并擇期行鼻內(nèi)鏡手術(shù)的患者135例,按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為艾司氯胺酮組、利多卡因組及對(duì)照組,每組45例。納入標(biāo)準(zhǔn):①全身麻醉下接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)者;②年齡18～65歲;③BMI 18.5～27.9 kg/m2;④ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn):對(duì)艾司氯胺酮或利多卡因藥物過敏者;合并精神疾病或者術(shù)前即有理解能力下降的患者;合并重要臟器(心、肝、腎等)重大疾病者;臨床資料缺失者。

1.2 研究方法 患者入手術(shù)室后,常規(guī)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓(Mean artery pressure,MAP)、心率(Heart rate,HR)、心電圖(Electrocardiogram,ECG)、經(jīng)皮血氧飽和度(Percutaneous arterial oxygen saturation,SpO2)。艾司氯胺酮組患者麻醉誘導(dǎo)前10 min內(nèi)靜脈注射艾司氯胺酮0.25 mg/kg(1 mg/ml),隨后以0.25 mg/(kg·h)持續(xù)泵注至手術(shù)結(jié)束;利多卡因組患者麻醉誘導(dǎo)前10 min內(nèi)靜脈注射利多卡因1.5 mg/kg(6 mg/ml),隨后以1.5 mg/(kg·h)持續(xù)泵注至手術(shù)結(jié)束;對(duì)照組患者麻醉誘導(dǎo)前10 min內(nèi)靜脈注射0.9%氯化鈉溶液0.25 ml/kg,隨后以0.25 ml/(kg·h)持續(xù)泵注至手術(shù)結(jié)束。

麻醉誘導(dǎo):靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg。氣管插管后連接麻醉機(jī)控制呼吸,設(shè)定潮氣量6～8 ml/kg,呼吸頻率13次/min。麻醉維持:術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚5～10 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.05～0.2 μg/(kg·min),通過調(diào)整泵注速度,維持熵指數(shù)40～60。術(shù)畢前給于托烷司瓊5 mg。麻醉期間出現(xiàn)心率、血壓劇烈變化可使用血管活性藥物調(diào)節(jié)。術(shù)畢入麻醉后監(jiān)測(cè)治療室(Postanesthesia care unit,PACU)進(jìn)行復(fù)蘇。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄術(shù)前(Preoperation,Pre)、術(shù)后1 d(Postoperative day 1,POD1)、術(shù)后2 d(Postoperative day 2,POD2)的焦慮自評(píng)量表(Self-rating anxiety scale,SAS)評(píng)分、抑郁自評(píng)量表(Self-rating depression scale,SDS)評(píng)分、40項(xiàng)恢復(fù)質(zhì)量評(píng)分量表(Quality of recovery-40 scale,QoR-40)總分及各維度評(píng)分;②記錄術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼用量;③記錄患者蘇醒期躁動(dòng)、譫妄發(fā)生情況。采用Ricker 鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分對(duì)各組患者蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生情況進(jìn)行評(píng)判:> 4分為躁動(dòng),≤4分為鎮(zhèn)靜。采用譫妄量表評(píng)分對(duì)各組患者蘇醒期譫妄發(fā)生情況進(jìn)行評(píng)判:> 22分為譫妄,≤22分為無譫妄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,三組間比較采用單因素方差分析(One-way ANOVA),兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)法;符合非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)[M(Q1,Q3)]表示,組間比較采用Kruskcal-Wallis檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比(%)表示,組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法;等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般情況及手術(shù)資料比較 三組患者年齡、性別、身高、體重、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)類型等數(shù)據(jù)資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組患者一般資料和手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)比較(n=45)

2.2 三組患者手術(shù)前后情緒評(píng)分比較 在Pre時(shí)間點(diǎn),三組患者SAS評(píng)分、SDS評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在POD1、POD2時(shí)間點(diǎn),利多卡因組及艾司氯胺酮組患者的SAS評(píng)分、SDS評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);艾司氯胺酮組患者的SAS評(píng)分、SDS評(píng)分低于利多卡因組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 三組患者手術(shù)前后負(fù)面情緒/恢復(fù)質(zhì)量比較(分,n=45)

2.3 三組患者手術(shù)前后恢復(fù)質(zhì)量比較 在Pre時(shí)間點(diǎn),三組患者QoR-40量表總分及各維度評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在POD1、POD2時(shí)間點(diǎn),艾司氯胺酮組患者QoR-40量表總分、身體舒適度、情緒狀態(tài)、心理支持及疼痛維度評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);利多卡因組患者QoR-40量表總分、身體舒適度、情緒狀態(tài)、疼痛維度評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);艾司氯胺酮組患者情緒狀態(tài)、心理支持維度評(píng)分高于利多卡因組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)QoR-40量表評(píng)分比較(分,n=45)

2.4 三組患者術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼用量比較 利多卡因組、艾司氯胺酮組患者術(shù)中丙泊酚用量、瑞芬太尼用量低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);艾司氯胺酮組患者術(shù)中丙泊酚用量、瑞芬太尼用量低于利多卡因組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 三組患者術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼用量比較(n=45)

2.5 三組患者蘇醒期躁動(dòng)、譫妄發(fā)生情況 三組患者蘇醒期躁動(dòng)、譫妄發(fā)生率相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 三組患者蘇醒期躁動(dòng)、譫妄發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

內(nèi)窺鏡手術(shù)最開始用于垂體手術(shù),然后逐漸擴(kuò)展到其他區(qū)域,目前可以用于治療多種疾病。內(nèi)窺鏡鼻內(nèi)入路的主要優(yōu)點(diǎn)是提供了對(duì)大量鼻竇和顱內(nèi)病變的直接解剖通路,避免了皮膚切口、面部骨瓣或開顱手術(shù)以及腦牽拉的后遺癥,并間接減少住院時(shí)間和管理成本。功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)(Functional endoscopic sinus surgery,FESS)目前已被廣泛用于鼻竇炎和鼻息肉患者的治療,外科醫(yī)師必須依據(jù)最佳的手術(shù)視野來確認(rèn)解剖位置,但鼻腔空間窄小,即便是少量的出血也會(huì)造成手術(shù)視野難以辨別,導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng),手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率增加。目前,鼻內(nèi)鏡手術(shù)出血的主要原因包括以下3個(gè)方面:手術(shù)因素、患者自身因素和麻醉因素[4]。該類手術(shù)雖創(chuàng)傷較小,但手術(shù)本身的疼痛刺激、術(shù)后鼻腔填塞及黏膜水腫等導(dǎo)致的呼吸受阻及鼻腔內(nèi)的腫痛,極易造成患者術(shù)后發(fā)生持續(xù)性疼痛及舒適性下降,甚至出現(xiàn)焦慮或者抑郁情緒,影響患者術(shù)后早期恢復(fù)。目前,臨床上使用的焦慮抑郁調(diào)查量表多種多樣,其中包括Zung焦慮抑郁量表、漢密爾頓他評(píng)焦慮抑郁量表、90項(xiàng)癥狀清單(SymptomChecklist90,SCL-90)、貝克焦慮抑郁量表、醫(yī)院焦慮抑郁量表等自評(píng)量表[5]。有研究結(jié)果表明,QoR-40量表評(píng)分已在圍手術(shù)期環(huán)境中得到廣泛驗(yàn)證,并且也被用于許多手術(shù)和麻醉研究的結(jié)果測(cè)量?；謴?fù)量表評(píng)分對(duì)健康狀況的變化非常敏感,而且其與傳統(tǒng)的結(jié)果測(cè)量方法密切相關(guān),如鎮(zhèn)痛劑消耗量、疼痛評(píng)分、惡心嘔吐和住院時(shí)間等。QoR-40量表評(píng)分對(duì)患者手術(shù)和麻醉后的恢復(fù)提供了全面的評(píng)估[6]。根據(jù)加速康復(fù)外科(Enhanced recovery after surgery,ERAS)指南及舒適化醫(yī)療的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),麻醉管理貫穿于整個(gè)圍術(shù)期,是加快患者術(shù)后恢復(fù)的重要環(huán)節(jié),完善而精確的麻醉管理對(duì)加速該類患者術(shù)后恢復(fù)具有重要意義[7]。

利多卡因是一種酰胺類局麻藥,也是目前常用的全身麻醉輔助用藥,在促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)中有重要作用,其機(jī)制可能與抗炎、鎮(zhèn)痛、減少痛覺過敏、促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)等有關(guān)[8-10]。利多卡因可廣泛用于各種疼痛狀況,其吸收有限且全身不良事件較少,可用于優(yōu)化疼痛管理和多模式鎮(zhèn)痛,其在術(shù)后疼痛、糖尿病周圍神經(jīng)病變、腕管綜合征、慢性腰痛、骨關(guān)節(jié)炎方面的療效和安全性已經(jīng)得到證實(shí)[11]。此外,圍手術(shù)期連續(xù)輸注利多卡因具有鎮(zhèn)痛、抗痛覺過敏和抗炎作用,能夠減少阿片類藥物和吸入麻醉劑的使用,有利于腸功能的早期恢復(fù),減少患者住院時(shí)間。圍手術(shù)期利多卡因輸注可能是加速恢復(fù)方案中有用的鎮(zhèn)痛輔助手段,由于其對(duì)手術(shù)應(yīng)激的免疫調(diào)節(jié)特性,靜脈注射利多卡因還可用于多模式鎮(zhèn)痛[12]。Liu等[13]研究顯示,在帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(Postherpetic neuralgia,PNH)患者中,5 mg/kg利多卡因靜脈輸注的鎮(zhèn)痛效果與安慰劑相當(dāng),但靜脈注射利多卡因顯著減少了總的鎮(zhèn)痛藥物消耗,改善了患者整體情緒和健康狀況。本研究顯示,在POD1、POD2時(shí)間點(diǎn),利多卡因組患者SAS評(píng)分、SDS評(píng)分低于對(duì)照組,利多卡因組患者QoR-40量表總分、身體舒適度、情緒狀態(tài)、疼痛維度評(píng)分高于對(duì)照組,且利多卡因組患者術(shù)中丙泊酚用量、瑞芬太尼用量低于對(duì)照組,且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因可能是利多卡因具有麻醉藥物節(jié)儉作用,減少患者術(shù)中靜脈麻醉藥物及阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用,降低術(shù)后惡心嘔吐、急性疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率,改善患者術(shù)后身體舒適度、情緒狀態(tài)及疼痛程度,從而有利于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

艾司氯胺酮與氯胺酮具有相似的藥理特點(diǎn),其作用的受體主要包括:阿片受體、α-氨基-3-羥基-5-甲基-4-異惡唑丙酸受體(α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isox-azolepropionic acid receptor,AMPAR)、單胺受體、代謝型谷氨酸受體(Metabotropic glutamate receptors,mGluR)、腺苷受體等,其作用包括以下方面:麻醉或誘導(dǎo)麻醉、緩解焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠、改善呼吸抑制、預(yù)防慢性疼痛、抗抑郁、抗癲癇等[14]。艾司氯胺酮作為右旋氯胺酮,其不僅保留了氯胺酮的所有優(yōu)點(diǎn),還具有自身特色,包括鎮(zhèn)痛強(qiáng)度大,副作用少,效能更高等[15-16]。一項(xiàng)多中心研究表明,艾司氯胺酮對(duì)于難治性抑郁癥患者具有快速、強(qiáng)勁和持續(xù)的抗抑郁癥狀的作用,用藥后患者蒙哥馬利抑郁評(píng)分顯著改善,且不良反應(yīng)較少[13]。楊愛民等[17]研究表明,單次應(yīng)用亞麻醉劑量氯胺酮,可顯著改善乳腺癌根治術(shù)患者術(shù)后早期抑郁評(píng)分及焦慮評(píng)分,提高術(shù)后早期恢復(fù)質(zhì)量。本研究顯示,在POD1、POD2時(shí)間點(diǎn),艾司氯胺酮組患者SAS評(píng)分、SDS評(píng)分低于對(duì)照組以及利多卡因組,QoR-40量表總分、身體舒適度、情緒狀態(tài)、心理支持及疼痛維度評(píng)分高于對(duì)照組,情緒狀態(tài)、心理支持維度評(píng)分高于利多卡因組,術(shù)中丙泊酚用量、瑞芬太尼用量低于對(duì)照組以及利多卡因組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,本研究結(jié)果與Han等[18]及Wang等[19]的研究結(jié)果相一致。

此外,雖然已有研究證實(shí)利多卡因可通過多種途徑降低機(jī)體圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng),發(fā)揮鎮(zhèn)痛抗炎等作用,但大多為間接途徑,并不是直接作用于中樞,改善患者術(shù)后情緒恢復(fù)[20]。而艾司氯胺酮是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的N-甲基-D-天冬氨酸受體(N-methyl-D-aspartate receptor,NMDAR)拮抗劑,除鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用外,艾司氯胺酮可產(chǎn)生快速的抗抑郁作用,且持續(xù)時(shí)間遠(yuǎn)超半衰期[21]。本研究中,艾司氯胺酮組患者術(shù)后情緒狀態(tài)、心理支持維度高于利多卡因組。除此之外,艾司氯胺酮組患者術(shù)中丙泊酚及瑞芬太尼用量低于利多卡因組,且并未明顯增加蘇醒期躁動(dòng)及譫妄的發(fā)生率?？梢?艾司氯胺酮減少術(shù)中丙泊酚及瑞芬太尼用量的作用比利多卡因更好。

綜上所述,本研究中,圍術(shù)期靜脈輸注艾司氯胺酮或利多卡因均可減少鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼用量,改善術(shù)后SAS/SDS評(píng)分及QoR-40量表評(píng)分,有利于加快患者的術(shù)后康復(fù),且艾司氯胺酮在情緒狀態(tài)恢復(fù)方面效果比利為卡因更佳,值得臨床推廣使用。