馮 瑤，燕美琴，蘇杉杉，范洪媛，趙希林

1.山西醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，山西030001；2.山西省婦幼保健院

剖宮產(chǎn)可解決難產(chǎn)問題，有效避免產(chǎn)道損傷及分娩疼痛，但術(shù)后疼痛是最常見的并發(fā)癥[1]。有研究表明，48%～88%的產(chǎn)婦在術(shù)后48 h 內(nèi)存在急性疼痛問題，其中30%經(jīng)歷嚴重疼痛[2]。術(shù)后疼痛不但影響產(chǎn)婦的睡眠及情緒，妨礙早期活動，不利于術(shù)后康復(fù)，而且抑制催乳素分泌，不利于母乳喂養(yǎng)，降低照護新生兒的能力[3-4]。臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦存在術(shù)后疼痛認知偏差、應(yīng)對不良等問題，而護士作為產(chǎn)婦最直接及最長時間接觸的專業(yè)群體，在術(shù)后鎮(zhèn)痛中擔(dān)任著評估、教育、指導(dǎo)等多重角色，其認知、態(tài)度和行為直接影響健康宣教的質(zhì)量和疼痛管理的水平[5]。探究剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛服務(wù)需求是提高護理服務(wù)質(zhì)量的重要內(nèi)容[6]，但目前國內(nèi)關(guān)于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后疼痛研究多為量性研究，缺乏體現(xiàn)內(nèi)心深層次想法的質(zhì)性研究[7]。視域融合由現(xiàn)代哲學(xué)開創(chuàng)者伽達默爾所提出，指某一視域與另一相關(guān)視域發(fā)生融合，從而不斷地深化認識[8]。本研究結(jié)合剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦及臨床護理人員的專業(yè)視角，采用質(zhì)性研究方法深入探索剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后疼痛管理困境的相關(guān)主題因素，旨在為制定有效的疼痛護理管理方案提供臨床依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

采用目的抽樣法，選取2021 年6 月—9 月山西省某三級甲等醫(yī)院的剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦及其護理人員作為研究對象。產(chǎn)婦納入標(biāo)準(zhǔn)：1）實施擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)的初產(chǎn)婦；2）采取硬膜外麻醉下經(jīng)腹子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)；3）術(shù)后采用自控鎮(zhèn)痛泵，疼痛視覺模擬評分（VAS）≥4 分。產(chǎn)婦排除標(biāo)準(zhǔn)：1）精神病家族史，既往存在抑郁、焦慮、恐懼等精神心理疾?。?）新生兒畸形或存在嚴重妊娠合并癥，如多胎妊娠、瘢痕妊娠等；3）腹部手術(shù)史、慢性疼痛史。護理人員納入標(biāo)準(zhǔn)：1）具有護士執(zhí)業(yè)資格證書；2）產(chǎn)科工作時間≥10 年，具有剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后護理經(jīng)驗；3）自愿參與本研究。護理人員排除標(biāo)準(zhǔn)：1）請假、外出進修等護士；2）非本院在職護士。樣本量的確定以資料飽和、不再出現(xiàn)新主題為準(zhǔn)[9]。本研究最終共訪談12 例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦及10 名護理人員，分別以P 和N 進行編號。一般資料見表1、表2。

表1 剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦一般資料（n=12）

表2 護理人員一般資料（n=10）

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集方法

以描述性現(xiàn)象學(xué)研究法為指導(dǎo)，采用半結(jié)構(gòu)化訪談法收集資料。通過文獻回顧初步擬定訪談提綱，結(jié)合預(yù)訪談情況和專家意見確定訪談提綱。產(chǎn)婦訪談提綱為：請您描述一下剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛情況，談?wù)勀?dāng)時的感受及看法？您認為緩解疼痛的方法有哪些？疼痛發(fā)作時，您自己是如何應(yīng)對的？對于術(shù)后疼痛護理，您還有哪些未滿足的需求？護理人員訪談提綱為：您可以談?wù)勀鷮ζ蕦m產(chǎn)術(shù)后疼痛護理的認識嗎？您認為剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛最大的挑戰(zhàn)是什么？您認為開展剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛管理還應(yīng)該做哪些？訪談前，由研究者向受訪者介紹本研究的目的、意義及方法，并在征得其同意后開始訪談和記錄。在進行正式訪談時，研究者需要根據(jù)實際情況對問題順序進行調(diào)整，以保證訪談的連貫性。同時注意記錄受訪者表情、語氣、動作等信息以期獲得訪談對象最真實的想法和感受。每次訪談時間為30～40 min。

1.2.2 資料分析方法

每次訪談結(jié)束后的24 h 內(nèi)將訪談內(nèi)容轉(zhuǎn)錄為文本，對有差異的部分返回至受訪者處求證。采用Colaizzi 7 步分析法[10]進行資料分析：仔細閱讀文本資料；識別有意義的有關(guān)剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛的陳述；對反復(fù)出現(xiàn)的觀點進行編碼；形成主題雛形；摘取典型原始陳述；將類似觀點凝練為主題；把所得結(jié)果返回至受訪者進行核查。由2 名研究者分別對同一份資料進行背對背分析，若有不同意見時，由課題組討論確定并返回受訪者進行求證，根據(jù)反饋作出修改以保證研究的準(zhǔn)確性和有效性。

1.2.3 質(zhì)量控制方法

在資料收集前，成立課題小組，由1 名圍產(chǎn)護理專家及4 名護理研究生組成，均接受過系統(tǒng)質(zhì)性研究學(xué)習(xí)培訓(xùn)。研究人員提前1 個月進入科室熟悉環(huán)境，并與剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦、護士等建立信任關(guān)系以獲得支持和配合。訪談前向研究對象介紹本研究可能帶來的風(fēng)險和獲益，并告知此次訪談與護士考核無關(guān)，不會影響剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦在院體驗。為保護個人隱私，均采用編號代替，深入了解訪談對象的真實想法。

2 結(jié)果

2.1 疼痛感受

2.1.1 剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后疼痛體驗深刻

在訪談中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦認為術(shù)后痛感強烈。P7：“我現(xiàn)在靜躺著也會覺得疼，太難熬了?！盤8：“做完手術(shù)不僅要忍受腹部切口的疼，還要忍受按壓宮底的痛?！盤10：“看到護士進來我都會不自覺發(fā)抖，因為一想到按壓肚子的這種疼我就害怕?！盤4：“主要是宮縮疼，隔一陣就疼一會，平時月經(jīng)期就很疼，這個感覺還要疼好幾倍?！?/p>

2.1.2 剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后疼痛感知差異化

在受訪護士的表述中發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后疼痛感個體差異較大，且護士評估的痛感程度普遍低于產(chǎn)婦自身的描述。N2：“每個人敏感度不一樣，有的產(chǎn)婦就特別疼，有的則一般。”N5：“按壓子宮是必不可少的，多為短暫性疼痛?！盢8：“靜滴縮宮素的時候會誘發(fā)宮縮，所以痛感會更明顯一些，但不至于產(chǎn)生強烈的痛感?！盢10：“產(chǎn)后心理比較脆弱，可能會放大這種疼痛?！?/p>

2.2 疼痛認知

2.2.1 缺乏剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛的相關(guān)知識

預(yù)期過高及認知不足均會造成產(chǎn)婦對疼痛的消極應(yīng)對，不利于剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛的管理和康復(fù)。訪談中大部分剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦表示剖宮產(chǎn)疼痛不可避免，甚至認為應(yīng)極力忍耐，僅1 名產(chǎn)婦主動報告了疼痛，最終給予口服鎮(zhèn)痛藥物。P5：“預(yù)期沒有這么疼，我一直以為剖宮產(chǎn)不疼，總比順產(chǎn)好吧，沒想到這也挺難熬的?！盤7：“生孩子哪有不疼的，就算是很疼忍幾天就過去了?！?/p>

2.2.2 對止痛藥物副作用的擔(dān)心

由于擔(dān)心藥物副作用造成不良后果，從而降低了產(chǎn)婦使用止痛藥物的主觀意愿。P6：“聽別人說這種藥會上癮，用多了不好，我也就不敢用了。”P1：“我不想用藥，因為還要喂奶，我害怕有副作用?！?/p>

護士則認為在當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)的進步下，應(yīng)遵循合理鎮(zhèn)痛原則，盡力降低產(chǎn)婦痛苦。N7：“術(shù)后若出現(xiàn)嚴重疼痛情況一定要及時說明?！盢5：“有的產(chǎn)婦對使用止痛藥物是有顧慮的，即使反復(fù)解釋還是很難轉(zhuǎn)變認知?！盢3：“必要時可以咨詢醫(yī)生，保證用藥安全的前提下合理鎮(zhèn)痛?！?/p>

2.3 疼痛應(yīng)對

2.3.1 剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛的應(yīng)對態(tài)度不佳

本研究中部分剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦采取消極應(yīng)對的態(tài)度。P4：“疼就疼唄，我也沒辦法?！盤3：“產(chǎn)前重點在關(guān)注胎兒狀況，護士和我講疼痛什么的都沒怎么注意聽?！盤10：“術(shù)后覺得很虛弱，加上疼痛就更焦躁了，哪里還想著怎么應(yīng)對?！盤3：“起床之后不想睡下，睡下之后不想起床。一想到讓人害怕的那種疼我就只想靜靜地躺著?！?/p>

2.3.2 剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛的應(yīng)對能力欠缺

部分剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦面對術(shù)后疼痛缺乏相應(yīng)的措施。P5：“這種疼人家也幫不到你啥，我也沒有什么好辦法！” P2：“我覺得除了止痛泵其他別的方法好像也沒什么用，讓我躺著就行?！?P7：“說實話，那些放音樂、呼吸放松這種辦法真的能有多大用？我沒用過這些。”P8：“術(shù)后能翻身就想開始第一次喂奶，不過側(cè)身的時候切口拉扯疼，我都不知道該怎么喂奶?！?/p>

護士認為產(chǎn)婦應(yīng)重視疼痛，積極提高自我管理能力應(yīng)對疼痛。N6：“我們是有疼痛健康宣教的相關(guān)內(nèi)容的，產(chǎn)前產(chǎn)后都會講，但有些產(chǎn)婦主動配合性較差。”N4：“我們會幫助產(chǎn)婦提前了解疼痛知識，如果她也能結(jié)合自身情況選擇一些非藥物方式，那效果是很好的?！盢9：“因為疼痛本身就是一種主觀的感受，是需要自己主動克服的?！?/p>

2.3.3 來自家屬的幫助及情感缺乏

本研究中大多數(shù)產(chǎn)婦表達了希望家屬積極參與的愿望。P2：“那肯定是希望能多關(guān)心一下我?！盤7：“跟我老公聊聊天轉(zhuǎn)移一下注意力，我覺得好多了?！?P1：“我去衛(wèi)生間從床上都起不來，需要找身邊的人幫我。”P8：“我真是不想走動，但我老公就一直督促我，幫我多活動?！盤3：“家屬如果在旁邊攬攬背安撫一下，我覺得也是一種安慰。”

本研究中護士同樣肯定了家屬參與的必要性。N6：“我們沒辦法時刻照顧到每個產(chǎn)婦，有家屬陪護產(chǎn)婦心理上會得到安慰。”N8：“有的產(chǎn)婦怕疼不愿意動，家屬可以協(xié)助產(chǎn)婦下床活動?！盢3：“產(chǎn)婦肯定是不舒服的，提供的主訴有限，家屬有時可以提供更多信息?！盢1：“家屬畢竟是親人，發(fā)揮的作用是不可替代的。”

2.3.4 渴望醫(yī)護人員更多的專業(yè)支持

本研究中大多數(shù)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦肯定了護士的作用，同時表示期望得到更多的專業(yè)指導(dǎo)。P4：“護士有時候會親切地問我狀態(tài)怎么樣，感覺很溫暖。”P6：“和護士見面多，有不懂的地方都想多問幾句?！?P2：“因為我是新手媽媽，有很多不懂的地方，太需要護士幫助了。” P1：“我想讓護士能多跟我講一些實質(zhì)性的信息，比如怎么保護傷口、盡量不拉扯傷口。”

同時，參與訪談的護士也表示要充分發(fā)揮自身作用，需提升專業(yè)素養(yǎng)，優(yōu)化疼痛相關(guān)指導(dǎo)。N9：“疼痛在產(chǎn)科確實很常見，我們也需要多學(xué)習(xí)一些疼痛護理知識?！盢4：“還應(yīng)豐富宣教形式，提高產(chǎn)婦的配合度?！盢6：“有時巡視病房會發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦一些行為是錯誤的，尤其是經(jīng)驗不足的初產(chǎn)婦應(yīng)給予更多關(guān)注。”N3：“工作太忙了，僅僅依靠護士難以為產(chǎn)婦提供個性化照護?！盢4：“有的嚴重疼痛就需要醫(yī)生來查看，評估用藥這些都需要醫(yī)護配合?！?/p>

3 討論

3.1 重視剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后疼痛體驗，彌合護患感知差異

本研究結(jié)果顯示，護士與剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦對術(shù)后疼痛認識不一致。剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦認為術(shù)后伴發(fā)多種疼痛，痛感強烈，原因可能為：下腹部切口對組織和神經(jīng)均造成損傷，前列腺素、緩激肽、P 物質(zhì)等炎性致痛介質(zhì)聚合，導(dǎo)致組織炎性反應(yīng)；子宮肌層強烈收縮導(dǎo)致的陣發(fā)性疼痛，子宮的擴張、牽拉、缺血加之炎性介質(zhì)的釋放，使痛覺感受器活化，傳導(dǎo)沖動增加[11]。由此可見，生理性疼痛真實存在，應(yīng)重視剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦疼痛感受。而護士則認為受心理因素影響，產(chǎn)婦疼痛感受可能被夸大。相關(guān)研究也證實，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后疼痛災(zāi)難化水平較高，即存在一種夸大的消極心理定勢和情感應(yīng)對方式，從而加劇疼痛感受[11]。其可能的原因是受負性情緒的干擾，對疼痛產(chǎn)生過度恐懼導(dǎo)致主觀痛感加重。提示護士應(yīng)該幫助剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦調(diào)節(jié)負性情緒，及時進行心理疏導(dǎo)及知識講解，降低疼痛災(zāi)難化水平。

3.2 加強疼痛知識健康宣教，轉(zhuǎn)變剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦疼痛認知

疼痛認知是疼痛護理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，疼痛健康教育則是提高疼痛認知水平的有效途徑，故應(yīng)優(yōu)化疼痛相關(guān)健康宣教內(nèi)容。本研究中有剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦認為“術(shù)后疼痛超出預(yù)期”“術(shù)后疼痛應(yīng)極力忍耐”等認知誤區(qū)，提示醫(yī)護人員應(yīng)加強健康宣教。1）采用術(shù)前自我評估教育。護士可在術(shù)前向產(chǎn)婦說明剖宮產(chǎn)術(shù)后可能出現(xiàn)疼痛的情況，同時根據(jù)既往疼痛史合理評估產(chǎn)婦情況，幫助其掌握相關(guān)知識。何建萍等[12]采用術(shù)前訪視自我評估教育的方式有效減輕剖宮產(chǎn)術(shù)后不適感。2）提供全面的用藥指導(dǎo)。本研究中剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦普遍對止痛藥存在誤解，認為“能忍就忍，盡量避免使用”，這與程瑤等[13]研究結(jié)果一致，大部分病人認為鎮(zhèn)痛藥物容易成癮，且有很多不良反應(yīng)。因此，應(yīng)向剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦說明充分鎮(zhèn)痛的必要性，科學(xué)指導(dǎo)產(chǎn)婦合理用藥，消除產(chǎn)婦對藥物副作用的擔(dān)憂。3）制定宣教問答手冊。本研究中護患對鎮(zhèn)痛的認知截然不同，形成鮮明對比。建議制定圖文并茂的護患問答手冊，針對常見認知誤區(qū)列出產(chǎn)婦的錯誤看法及護士的正確看法，方便病人明確誤區(qū)，快速獲取信息。護理人員應(yīng)通過加強術(shù)前評估教育、完善用藥指導(dǎo)、制定問答手冊等多種方式，充分滿足產(chǎn)婦的知識需求，從而轉(zhuǎn)變剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦疼痛認知。

3.3 完善疼痛需求應(yīng)對策略，提高剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦疼痛應(yīng)對能力

本研究結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦面對術(shù)后疼痛存在消極應(yīng)對的態(tài)度，且缺乏應(yīng)對能力，如逃避下床活動、母乳喂養(yǎng)困難等。初產(chǎn)婦由于經(jīng)驗不足、缺乏相關(guān)知識，故術(shù)后疼痛應(yīng)對不佳，存在多維度需求，提示醫(yī)護人員應(yīng)完善疼痛需求應(yīng)對策略。首先，幫助產(chǎn)婦樹立應(yīng)對疼痛的信念，可采用“恐懼-回避信念”干預(yù)方式，通過反復(fù)系統(tǒng)的行為脫敏可有效增強應(yīng)對疼痛的感知，從而緩解疼痛[14]。其次，根據(jù)產(chǎn)婦術(shù)后疼痛的情況提供多種疼痛應(yīng)對策略，如音樂、按摩、芳香療法等非藥物鎮(zhèn)痛措施[15]。最后，協(xié)助產(chǎn)婦降低疼痛影響。產(chǎn)婦因懼怕疼痛不愿下床活動，從而增加靜脈血栓、尿潴留等并發(fā)癥，不利于術(shù)后恢復(fù)[16]。同時，產(chǎn)后疼痛還會影響母乳喂養(yǎng)自我效能，不利于母嬰關(guān)系的建立[17]。提示護理人員要更多關(guān)注疼痛帶來的術(shù)后康復(fù)問題，可采用同伴激勵的方式鼓勵產(chǎn)婦早期下床活動，還可借鑒王義會等[18]采用的剖宮產(chǎn)術(shù)后“十二點式”喂養(yǎng)姿勢協(xié)助產(chǎn)婦在保護傷口、減輕疼痛的情況下完成盡早哺乳。通過以上措施可讓產(chǎn)婦意識到自我信念的重要性，提高其應(yīng)對疼痛的能力，進而協(xié)助產(chǎn)婦解決疼痛相關(guān)問題，可將疼痛影響降至最低。

3.4 發(fā)揮家屬及護士作用，完善疼痛服務(wù)體系

本研究結(jié)果顯示，護患雙方均認為需要家屬參與術(shù)后疼痛管理。家屬的參與不僅能增強產(chǎn)婦應(yīng)對疼痛的信心、有效協(xié)助開展早期康復(fù)，同時也能夠及時向醫(yī)護人員反饋產(chǎn)婦的情況，落實健康教育的內(nèi)容。有研究表明，家屬授權(quán)式健康教育在剖宮產(chǎn)術(shù)后起到積極正向的作用[19]。因此，建議在產(chǎn)科宣教對象中納入陪侍家屬，并且通過圖文、視頻等方式幫助產(chǎn)婦及家屬更好地掌握相關(guān)知識，從而提高家屬陪護能力以幫助產(chǎn)婦緩解疼痛。

同時，本研究中剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦肯定了護士在術(shù)后疼痛管理中的重要作用。有研究表明，為剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛產(chǎn)婦提供以護士為主導(dǎo)的支持性疼痛管理護理，可有效改善術(shù)后疼痛[20-21]。由此可見，護士在疼痛護理中確實發(fā)揮著不可或缺的作用，應(yīng)為產(chǎn)婦提供更為專業(yè)的指導(dǎo)?？山梃b賀育華等[5]采用的計劃行為理論培訓(xùn)方案，幫助護士掌握疼痛知識，改進疼痛護理行為。此外，本研究中護士也提出了組建多學(xué)科團隊的需求，可借鑒張淼等[22]建立的多學(xué)科合作疼痛管理模式，以產(chǎn)科護士和麻醉科護士為基礎(chǔ)、麻醉醫(yī)生為督導(dǎo)、產(chǎn)科醫(yī)生共同參與的多學(xué)科合作疼痛管理模式，不僅可有效降低剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛，提高產(chǎn)婦對術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意度，還有利于產(chǎn)婦生理功能的恢復(fù)。因此，醫(yī)院應(yīng)結(jié)合實際情況充分發(fā)揮護士作用，提高疼痛服務(wù)能力，完善疼痛服務(wù)體系。

4 小結(jié)

本研究從護患雙視角出發(fā)，探討剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后疼痛管理困境的相關(guān)因素，充分考慮到護患雙方的觀點，提煉出3 個核心主題及8 個亞主題，可為干預(yù)的重點實施內(nèi)容提供參考。提示應(yīng)加強疼痛健康宣教并及時幫助產(chǎn)婦調(diào)節(jié)負性情緒，提高護士共情能力以彌合護患痛感認知差異；鼓勵家屬積極參與，并給予專業(yè)指導(dǎo)以提升產(chǎn)婦應(yīng)對能力。此外，應(yīng)加強護士培訓(xùn)，組建多學(xué)科團隊以滿足完善疼痛服務(wù)體系的需求。本研究為剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛護理管理的優(yōu)化提供參考，有利于緩解產(chǎn)婦術(shù)后疼痛，提升護理滿意度。但僅局限于剖宮產(chǎn)術(shù)后初產(chǎn)婦的訪談，后續(xù)可繼續(xù)開展經(jīng)產(chǎn)婦的相關(guān)研究并制定干預(yù)措施。