劉 寰，康 莉，姚 媛，郭 敏，韓玲玉，和美清

太原市精神病醫(yī)院，山西 030045

抑郁癥是每個國家傷殘調(diào)整生命年十大病因中最主要的病因[1-2]，其臨床表現(xiàn)多樣，復(fù)發(fā)風(fēng)險較高，疾病發(fā)作期存在顯著的情感、認(rèn)知和軀體癥狀[3]。抑郁癥是全球范圍內(nèi)的一種常見病，世界衛(wèi)生組織（WHO）估計(jì)全球大約有2.8 億人患有抑郁癥，其中包括2 300萬名兒童和青少年[4]。Huang 等[5]研究結(jié)果顯示，我國抑郁癥的患病率為3.59%。盡早對抑郁癥病人的抑郁情緒、社會缺陷等進(jìn)行綜合干預(yù)治療尤為重要。多學(xué)科協(xié)作模式（multidisciplinary team，MDT）的最終目的是整合、協(xié)調(diào)各項(xiàng)醫(yī)療資源，為病人提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，在國內(nèi)已成功應(yīng)用于外科手術(shù)[6]、安寧療護(hù)[7]、糖尿病[8]等病人中。我院于2021 年1 月組建了以護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作抑郁癥管理團(tuán)隊(duì)，制定了抑郁癥病人多學(xué)科協(xié)作管理方案，旨在改善病人的抑郁、焦慮情緒，促進(jìn)社會功能的恢復(fù)，為抑郁癥病人的綜合護(hù)理模式提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021 年9 月—2022 年8 月在太原市某精神?？漆t(yī)院住院的抑郁癥病人作為研究對象。將2021 年9月—2022 年2 月收治的70 例抑郁癥病人納入對照組，2022 年3 月—8 月收治的71 例抑郁癥病人納入試驗(yàn)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合國際疾病分類第10 版（ICD-10）的中重度抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18 歲；病人和/(或)其法定監(jiān)護(hù)人同意參加本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有明確診斷的嚴(yán)重軀體疾病；有物質(zhì)濫用史。剔除標(biāo)準(zhǔn)：病人和/(或)其法定監(jiān)護(hù)人要求退出研究。本研究經(jīng)我院倫理委員會審查批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法

對照組采用精神科常規(guī)護(hù)理及個體化藥物治療，精神科常規(guī)護(hù)理包括軀體癥狀護(hù)理、安全護(hù)理、心理癥狀護(hù)理、用藥護(hù)理及健康宣教工作等。試驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上進(jìn)行為期6 周的抑郁癥多學(xué)科協(xié)作護(hù)理管理模式干預(yù)。

1.2.1 組建抑郁癥多學(xué)科協(xié)作護(hù)理管理團(tuán)隊(duì)

由護(hù)理部牽頭，團(tuán)隊(duì)共12 人，包括護(hù)理部主任1人、精神衛(wèi)生科醫(yī)生1 人、精神衛(wèi)生?？谱o(hù)士4 人、心理治療師1 人、營養(yǎng)師1 人、藥劑師1 人、精神康復(fù)治療師1 人 及 研 究 生2 人。

1.2.2 明確團(tuán)隊(duì)成員職責(zé)

護(hù)理部主任為組長，統(tǒng)籌干預(yù)進(jìn)程與協(xié)調(diào)工作；抑制癥病人的選擇由經(jīng)驗(yàn)豐富的精神科醫(yī)生負(fù)責(zé)和把關(guān)；精神衛(wèi)生?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)綜合評估、專業(yè)護(hù)理和資料收集；心理治療師根據(jù)病人病情和需求，與精神科醫(yī)生共同評估后進(jìn)行團(tuán)體心理治療；營養(yǎng)師在病人入院時進(jìn)行營養(yǎng)評估，給予飲食指導(dǎo)，并制定相應(yīng)的飲食計(jì)劃；藥劑師根據(jù)病人的用藥情況對病人和?？谱o(hù)士進(jìn)行個性化用藥指導(dǎo)；精神康復(fù)治療師在病人疾病恢復(fù)期指導(dǎo)其進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，為病人出院后融入社會提供指導(dǎo)和幫助；研究生負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集與統(tǒng)計(jì)。定期舉辦專題培訓(xùn)班，由精神科、心理領(lǐng)域?qū)＜疫M(jìn)行相關(guān)理論授課，心理治療師定期對?？谱o(hù)士進(jìn)行實(shí)踐授課，開展冥想、放松、正念、曼陀羅等精神科專科護(hù)理的活動培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后對?？谱o(hù)士進(jìn)行考核，合格后上崗 。

1.2.3 實(shí)施干預(yù)

1.2.3.1 安全風(fēng)險管理

抑郁癥是導(dǎo)致自殺最常見的精神疾病[9]，自殺不僅威脅到病人的自身安全，還會給家庭帶來沉重的傷害。由精神科?？谱o(hù)士運(yùn)用自殺風(fēng)險評估量表（The Nurses' Global Assessment of Suicide Risk，NGASR）進(jìn)行自殺風(fēng)險評估，入院4 h 內(nèi)進(jìn)行1 次自殺風(fēng)險評估，1 周內(nèi)每日進(jìn)行風(fēng)險評估，1 周后中風(fēng)險以上的病人仍需每日評估，低風(fēng)險病人每周評估1 次，無風(fēng)險病人每個月評估1 次，病情有變化時隨時評估。對于中風(fēng)險以上的病人將病人安置在24 h 監(jiān)護(hù)的病室內(nèi)，確保病室內(nèi)無危險物品，加強(qiáng)巡視，對于有自殺行為的病人，必要時采取保護(hù)性約束，以防意外的發(fā)生。做好床頭交接班，重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)時間段加強(qiáng)巡視。對病人進(jìn)行個性化心理護(hù)理，鼓勵病人表達(dá)，耐心傾聽，保持同理心。告知病人如果有自殺的想法，不要馬上采取行動，可以告訴?？谱o(hù)士、主管醫(yī)生或者是信任的人尋求幫助。遵醫(yī)囑采用藥物治療、物理治療。

1.2.3.2 支持性心理治療

心理治療采用團(tuán)體心理治療的方式，將病人分為若干小組，10 例或11 例病人為1 個小組，心理治療每次90 min，每周2 次，共治療6 周，由心理治療師帶領(lǐng)。1）第1 階段（第1 次～第3 次干預(yù)）：治療師需掌握每例病人的臨床癥狀，病情嚴(yán)重程度，首先幫助團(tuán)體成員互認(rèn)識，向病人闡述團(tuán)體心理治療的方法及意義，使病人了解團(tuán)體心理治療。然后與病人共同制定團(tuán)體心理治療的目標(biāo)、規(guī)范以及簽訂保密協(xié)議，減少病人的顧慮，增加參與度和凝聚力，建立一個安全與信任的團(tuán)體。2）第2 階段（第4 次～第6 次干預(yù)）：引導(dǎo)和鼓勵病人彼此傾訴，吐露自己心聲，加深相互之間的了解，暴露自己的問題，對成員提出的問題大家共同提供解決方案，讓病人在相互關(guān)心的氛圍中加強(qiáng)彼此信任，降低孤獨(dú)感，減輕住院治療帶來的焦慮情緒，為下一步更好地接納彼此打下基礎(chǔ)。引導(dǎo)病人對自己抑郁引起的主要問題進(jìn)行交流，使參加者以他人為鏡子，更好地理解自己的問題。3）第3 階段（第7 次～第9 次干預(yù)）：通過心理講座、自由討論、寫日記、角色訓(xùn)練等團(tuán)體活動，協(xié)助團(tuán)體成員檢視自己的問題，學(xué)習(xí)解決問題的能力，激發(fā)自我改變與成長，將領(lǐng)悟力轉(zhuǎn)化為行動。4）第4 階段（第10 次～第12 次干預(yù)）：為干預(yù)終止階段，協(xié)助成員總結(jié)治療的積極變化，鞏固新的適應(yīng)行為，針對不同年齡、文化程度、病情嚴(yán)重程度的病人，積極采取應(yīng)對抑郁的有效方法，并指導(dǎo)其熟練掌握，找到配合常規(guī)治療和保持良好社會功能之間的平衡點(diǎn)，制定適合未來的成長計(jì)劃，告別負(fù)性情緒。在治療結(jié)束后，鼓勵大家在彼此的生活中互相聯(lián)系，互相支持。

1.2.3.3 精神科特色?？谱o(hù)理

精神科病房屬于全封閉無陪護(hù)病房，新入院病人入院后進(jìn)入到一個完全陌生的環(huán)境，難免產(chǎn)生不適和恐慌，精神科?？谱o(hù)士在精神科常規(guī)護(hù)理中加入放松訓(xùn)練、曼陀羅繪畫療法、正念療法等。1）放松訓(xùn)練：?？谱o(hù)士每日晨帶領(lǐng)病人進(jìn)行放松訓(xùn)練，每日07:40 開始，每次20 min，通過呼吸訓(xùn)練、冥想訓(xùn)練、肌肉漸進(jìn)式放松訓(xùn)練等方法，可以讓病人一整天都感到愉悅和放松。2）曼陀羅繪畫療法：?？谱o(hù)士每周帶領(lǐng)病人進(jìn)行2 次曼陀羅繪畫治療，每次30～40 min，可以幫助病人表達(dá)自我、認(rèn)識自我，使自我的心靈得到轉(zhuǎn)化和提升，改善病人的抑郁、焦慮的負(fù)性情緒，培養(yǎng)興趣愛好。3）正念療法：?？谱o(hù)士每周帶領(lǐng)病人做2 次正念練習(xí)，每次30～40 min，如身體掃描、正念呼吸、正念行走，并逐漸帶領(lǐng)病人把正念帶到日常生活中，正念療法可以幫助病人減輕抑郁程度，提高應(yīng)對突發(fā)事件以及日常生活中壓力的能力。

1.2.3.4 服藥依從性管理

服用抗抑郁藥物是當(dāng)前治療抑郁癥的最有效治療手段，但由于缺乏監(jiān)督、藥物不良反應(yīng)多、病情緩解或經(jīng)濟(jì)困難等原因，抑郁癥病人服藥依從性不高[10]。由藥劑科醫(yī)生向病人講解藥物的療效、作用及正確服藥的方法，長期堅(jiān)持服藥的好處，自行減藥、停藥引起的不良后果，抑郁癥復(fù)發(fā)預(yù)防的相關(guān)知識等。由?？谱o(hù)士執(zhí)行并監(jiān)督病人服藥，觀察病人服藥后的反應(yīng)，保證病人服藥的準(zhǔn)確性，有不適主訴，及時報(bào)告給主治醫(yī)生。

1.2.3.5 生活方式管理

受疾病影響，病人情緒低落，多獨(dú)處，不愿意與人交往，甚至有的病人整日臥床，無力料理日常生活，需要和學(xué)科護(hù)理小組共同協(xié)作配合治療。1）護(hù)理方面：?？谱o(hù)士應(yīng)多鼓勵督促病人，設(shè)法改善病人的消極狀態(tài)，根據(jù)病情與病人共同制定作息時間表，包括起床、梳洗、進(jìn)食、運(yùn)動鍛煉、讀書、娛樂、睡眠等一般健康行為的促進(jìn)，并督促病人按照作息時間表執(zhí)行。積極與心理治療師溝通，及時了解病人的心理活動，掌握病人心理治療進(jìn)程，給病人提供針對性、個體化的心理支持，指導(dǎo)病人逐步改善自己的生活行為，積極參與日?？祻?fù)活動。2）營養(yǎng)方面：根據(jù)病人住院時的精神及進(jìn)食情況、體重、血生化檢查結(jié)果，每周對病人進(jìn)行全程營養(yǎng)跟蹤評價，對于藥物的各種副反應(yīng)如便秘，要預(yù)先針對性地配置對胃腸道無刺激、能控制體重又能增加纖維素?cái)z入的營養(yǎng)餐。3）康復(fù)治療：康復(fù)治療師根據(jù)病人的治療進(jìn)展，每周進(jìn)行1 次或2 次的室外工娛治療或者音樂治療，改善病人的消極情緒，促進(jìn)病人社會功能的恢復(fù)。

1.2.3.6 家屬健康教育

雖然入組病人均為封閉式管理的無陪護(hù)病人，但病人家屬在病人住院前、住院中、出院后的康復(fù)中起著舉足輕重的作用，精神科專科護(hù)士應(yīng)該在病人治療的整個過程中積極與病人家屬溝通，使家屬及時了解病人住院后的表現(xiàn)和改變，同時將病人家屬的支持傳達(dá)給病人，建立起對抗疾病的自信心，同時穿插對病人家屬的一系列健康宣教，更能有利于家屬參與感的培養(yǎng)，取得家屬的配合，最大限度調(diào)動病人的支持系統(tǒng)。

1.3 評價工具

精神科醫(yī)生和?？谱o(hù)士經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)后，在病人入院第1 天和干預(yù)6 周后對其抑郁程度、焦慮程度及社會功能進(jìn)行評定。

1.3.1 漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)

HAMD 主要用于對兩組病人抑郁嚴(yán)重程度及癥狀改善情況的評估。本研究采用24 項(xiàng)版本，包含焦慮/軀體化、認(rèn)知障礙、體重、日夜變化、遲緩、睡眠障礙、絕望感7 個因子，總分為76 分，8～20 分為輕度抑郁，21～35 分為中度抑郁，＞35 分為重度抑郁，該量表的信度為0.99，效度為0.84[11]。

1.3.2 漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)

HAMA 主要用于對兩組病人焦慮程度進(jìn)行評估。該量表共14 個條目，分為軀體性焦慮與精神性焦慮兩個因子，總分56 分，14～20 分為肯定有焦慮，21～28 分為明顯焦慮，≥29 分為顯著焦慮[11]。

1.3.3 社會功能缺陷篩查量表 (Social Disability Screening Schedule，SDSS）

SDSS 用于評估精神疾病病人的社會功能，該量表共10 個條目，采用3 級評分，總分≥2 分說明被試者存在社會功能缺陷[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，干預(yù)前后比較采用配對t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M(P25,P75)]表示，采用秩和檢驗(yàn)。定性資料用例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

本研究共納入141 例病人，研究期間無脫落。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 干預(yù)前后兩組病人抑郁評分比較（見表2）

表2 干預(yù)前后兩組病人HAMD 評分比較[M(P25,P75)] 單位：分

2.3 干預(yù)前后兩組病人焦慮、社會功能評分比較（見表3）

表3 干預(yù)前后兩組病人HAMA 及SDSS 評分比較[M(P25,P75)] 單位：分

3 討論

3.1 多學(xué)科協(xié)作護(hù)理管理模式可以改善抑郁癥病人的抑郁癥狀

抑郁癥的臨床表現(xiàn)包括核心癥狀和其他相關(guān)癥狀，情緒癥狀是抑郁癥的核心癥狀，在核心癥狀的基礎(chǔ)上常常還伴隨其他心理癥狀和軀體癥狀，包括焦慮、認(rèn)知功能減退、睡眠障礙及各種自主神經(jīng)功能紊亂等[12]。目前倡導(dǎo)綜合治療，即需要聯(lián)合藥物治療和心理治療、生物物理治療、其他輔助治療方法等非藥物治療[13]。多學(xué)科協(xié)作模式是由不同專業(yè)人員組建的以病人為中心的照護(hù)團(tuán)隊(duì)，根據(jù)病人個體情況和臨床因素的差異，定期以小組討論交流的形式制定規(guī)范系統(tǒng)的治療護(hù)理措施，為病人提供綜合性、一體化的照護(hù)[14]。Wagner[15]提出，多學(xué)科協(xié)作模式是慢性病管理最有效的干預(yù)模式。因此，建立科學(xué)、有效的多學(xué)科協(xié)作抑郁癥管理團(tuán)隊(duì)有很大的發(fā)展?jié)撃堋?/p>

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后試驗(yàn)組病人HAMD 中焦慮/軀體化、認(rèn)知障礙、遲緩、睡眠障礙4 個因子得分較對照組明顯改善（P＜0.05），與相關(guān)研究結(jié)果[16-17]一致。說明對抑郁癥病人實(shí)施多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式，在抑郁癥狀改善和疾病結(jié)局方面比常規(guī)護(hù)理服務(wù)更有效。抑郁癥的康復(fù)進(jìn)程受多方面因素影響，如疾病因素、社會心理因素、認(rèn)知功能因素、治療依從性因素等，而多學(xué)科協(xié)作模式一方面通過?？谱o(hù)士連續(xù)、準(zhǔn)確地評估病人癥狀，為病人提供直接的心理護(hù)理與照護(hù)，同時緊密聯(lián)絡(luò)精神專科醫(yī)師、心理治療師、營養(yǎng)師、康復(fù)師等對病人的同類問題進(jìn)行相互溝通討論，提高了工作效率，也可保證病人治療方案的精準(zhǔn)化實(shí)施；另一方面，?？谱o(hù)士總結(jié)病人同一問題的治療方案，將其納入對病人的教育和護(hù)理中，針對病人的特點(diǎn)和偏好給予心理護(hù)理和服藥、飲食、生活方式等健康教育，提高了病人的治療依從性，有利于病人抑郁癥狀的改善。

3.2 多學(xué)科協(xié)作護(hù)理管理模式可以改善抑郁癥病人的焦慮情緒和社會功能

抑郁癥共病焦慮障礙在臨床中很常見，約37%的抑郁癥病人共病某種類型的焦慮障礙[18]，這類病人抑郁癥狀與焦慮癥狀均較嚴(yán)重，認(rèn)知損害明顯，自殺風(fēng)險更高[19]。國內(nèi)專家共識指出，這類疾病的治療與管理也應(yīng)遵循國內(nèi)外學(xué)術(shù)組織所發(fā)布指南中關(guān)于抑郁癥的通用原則[19]。目前普遍認(rèn)可認(rèn)知行為治療、人際心理治療是抑郁癥的一線治療手段，可以作為抗抑郁藥物治療的替代或補(bǔ)充[20-22]。我院精神衛(wèi)生?？谱o(hù)士評估后針對有需求的病人可以通過團(tuán)隊(duì)溝通協(xié)調(diào)的方式為病人提供專業(yè)的支持，心理治療由心理治療師和精神衛(wèi)生專科護(hù)士提供心理咨詢和輔導(dǎo)，在一定程度上緩解了病人的負(fù)性情緒，如抑郁、焦慮等；在藥物管理方面因多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中藥劑師、醫(yī)師和?？谱o(hù)士共同參與，可以為病人提供更加個體化的藥物治療方案，有利于病人較早達(dá)到療效。

4 小結(jié)

我院抑郁癥病人多學(xué)科協(xié)作護(hù)理管理模式的應(yīng)用效果表明，多學(xué)科護(hù)理管理模式能夠整合護(hù)理、醫(yī)療、營養(yǎng)、康復(fù)、心理等各學(xué)科，充分發(fā)揮各個學(xué)科的專業(yè)優(yōu)勢，改善病人的抑郁情緒和焦慮情緒，幫助病人保持良好社會功能，盡快回歸社會，具有一定的臨床價值。我院精神衛(wèi)生?？谱o(hù)士隊(duì)伍的發(fā)展壯大和協(xié)調(diào)的多學(xué)科協(xié)作模式為方案的開展提供了保障，但是本研究也存在一定的局限性，研究周期短，評價指標(biāo)較少，且僅為單中心研究。后續(xù)研究應(yīng)整合更有效的循證證據(jù)，考慮利益相關(guān)者的意見，合理擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步修正優(yōu)化方案以論證方案有效性。